dr. Oreste Urbano - Messina
Workshop
Evidence-based Medicine
Le opportunità di un linguaggio comune
Como, 9-11 Maggio 2003
Sezione
Workshop Clinici Interattivi (2)
“ Dottore mi prescriva il doppler ”
Potenzialità e limiti di un’indagine che
non si nega a nessuno
Discussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro
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di Como
“……vengono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal Servizio
Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le
prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficacia
e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in
base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per
soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni
raccomandate. ”
art. 1, comma 7/b D. L. n. 229/99
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Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti
complessivamente a ben oltre 1 miliardo 300 mila
prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite.
L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno
emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori
determinano questa enormità di prestazioni: la medicina
difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50%
dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni
(FederAnziani).
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La sanità è la terza
industria italiana.
Diagnostica inutile: 4-10
miliardi di euro/anno.
Recuperando il 50% di
quello
speso
possiamo
finanziare la sanità di due
anni dell’Umbria o di un
anno Umbria-Marche.
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Confrontata con le nitide immagini apportate dagli
ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla
tomografia computerizzata, dalla endoscopia e
dall’angiografia, l’anamnesi del paziente diventa
vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente
irrilevante.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996
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I medici sono il prodotto di una cultura
che consuma tecnologie e la loro tendenza
ad affidarsi a esse è accresciuta dall’assurda
caccia a ogni possibile anomalia o stranezza
diagnostica.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996
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I pazienti sono spesso complici consenzienti
dell’ingranaggio che vede il medico irretito nell’immenso
complesso medico industriale.
Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano
senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche
senza fine…
Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996
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STRUMENTI
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami strumentali
Percorso diagnostico guidato dal sospetto clinico e
supportato dalla semeiotica e dagli esami di
laboratorio/strumentali/istopatologici
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Potenziali problemi nel utilizzo del SUPPORTO degli ESAMI STRUMENTALI
PERCORSO CLINICO INAPPROPRIATO
Es: strumento diagnostico
non accurato in quella malattia
Es: strumento diagnostico non
sufficientemente sensibile
Es: utilizzo di molteplici
strumenti diagnotici
DIAGNOSI SBAGLIATA
DIAGNOSI RITARDATA
SPESA SANITARIA ECCESSIVA
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Tendenza attuale, solo in parte giustificata, a ridurre il ruolo della
semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale.
Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica
strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico.
Utilizzo spesso improprio e ingiustificato delle tecnologie
diagnostiche sempre più “appealing” .
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DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA
“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili
sono usate bene o male nel trattamento delle
malattie e nel raggiungimento della salute ”
Donabedian (1973)
“By appropriate care I mean that for which the
benefits exceed the risks by a wide enough margin
to make it worth providing”
Brook (1994)
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Enhancing patient’s role in treatment
decisions:
The “Florence Charter”
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EFFICACIA : giudizio, che dipende da fasi
sperimentali, circa la validità di una procedura o di
una prestazione in termini di esiti di salute
(outcome).
EFFICIENZA : modalità per produrre ed erogare
materialmente quella prestazione ai costi più bassi
APPROPRIATEZZA : uso di quella prestazione
inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di
uno specifico bisogno/domanda
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Quando l’impegno delle risorse
risulta eccessivo rispetto ai
bisogni di salute da assolvere
Quando l’impegno delle risorse
risulta insufficiente rispetto ai
bisogni di salute da assolvere
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Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto
spesso diagnostico
Esame molto pubblicizzato dai media
Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa
competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento
dell’offerta
Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle
venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica
Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti
disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta
Neurosi ipocondriaca (media)
Medicina difensiva
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Benefici
Effetti avversi
Risorse (n. di pazienti trattati)
The law of diminisching return - Donabedian 1980
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Beneficio - Rischio
L’aumento delle prestazioni inappropriate può
determinare :
aumento degli errori medici
aumento dei falsi positivi
aumento side effects
qualità
danno
spreco
Utilizzazione delle risorse sanitarie
The law of diminisching return - Donabedian 1980
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editoriale
Overdiagnosis : la faccia oscura del progresso
tecnologico ?
Antonino Cartabellotta
Driver dell’overdiagnosis
Evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare “anomalie” anche
minime
Interessi commerciali e professionali
Gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le definizioni di
malattia e definiscono nuove entità patologiche
Orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’undergiagnosis non l’overdiagnosis
Sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione
Percezione socio-culturale che “more is better” e che la diagnosi precoce non comporta
alcun rischio
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•
Probabilità di trovare “qualcosa” >70% in
casistica selezionata
•
Probabilità di prevenire ictus non dimostrata
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From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive
Services Task Force Recommendation Statement
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From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive
Services Task Force Recommendation Statement
Circulation. 2012;126:00-00.)
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Controllo delle liste di attesa
Aumento dell’offerta
Gestione della domanda
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«A fronte di un problema complesso come quello delle liste di attesa che trova la sua
spiegazione in un insieme di concause dall'inchiesta del quotidiano emerge una struttura
ospedaliera competente e ben organizzata, oberata da esami richiesti da ipocondriaci
pazienti "esperti" in internet e medici di famiglia disattenti, superficiali, incompetenti
o preoccupati delle conseguenze medico-legali delle loro azioni. Così non è.»
Fimmg – Snami Vale d’Aosta 2012
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mon sa /
a sorte
2,3 %
non risponde
altro
7,2 %
0,5 %
gravità delle
richieste
30 %
raccomandazione
13,2 %
conoscenze interne
14,7 %
disponibilità di
strutture e medici
32 %
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COSTI OSPEDALIERI
COSTI EXTRA-OSPEDALIERI
COSTI SANITARI INDIRETTI
OUT OF POCKET
S.C. Angiologia Medica - Messina
CODICE
RICHIESTA
CODICE COLORE
DESCRIZIONE
CODICE ROSSO
Quadro clinico che richiede intervento 118
CODICE GIALLO
Quadro clinico che prevede l’avvio del
paziente al PSG. Lo Specialista Ospedaliero
eseguirà la prestazione su richiesta del
Medico del PSG (triage).
In alternativa il MMG può attivare un
contatto diretto con il proprio Specialista di
riferimento.
U (URGENTE)
CODICE VERDE
Quadro clinico che prevede prestazioni da
eseguire entro 10 giorni dalla richiesta.
B
(BREVE)
CODICE AZZURRO
Quadro clinico che prevede prestazioni da
eseguire entro 11-30 giorni dalla richiesta.
D
(DIFFERIBILE)
CODICE BIANCO
Quadro clinico che prevede prestazioni da
eseguire entro 180 giorni dalla richiesta.
P (PRGRAMMABILE)
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QUALITA’ DELLE RICHIESTE
Il quesito clinico-diagnostico :
è espresso nel 32.72%
è espresso correttamente nel 6.4%
è espresso sufficientemente nel 12.32%
}
18.72%
è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28%
Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e
indicazioni - GIUV Dicembre 2004
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CODICE ROSSO
Chiamata 118 – Diagnosi al PSG
CODICE GIALLO
Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso
diretto previa telefonata presso ambulatori
ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG
CODICE VERDE
Prestazione prescrivibile con urgenza differibile
(max 7 gg.) – Lista CUP dedicata
CODICE BIANCO
Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)
CODICE AZZURRO
Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti
programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)
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Ispessimento intimale
biennale
Stenosi fino al < 50% asint.
annuale
Stenosi fino al < 50% sint.
semestrale
Stenosi 40-60%
semestrale
Stenosi 60–70%
semestrale
Stenosi >70%
trattamento
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Placca a rischio
semestrale
3 – 9 -12 mesi
TEA o STENTING
annuale o
biennale
Occlusione con carotide
controlaterale normale
Occlusione con carotide
controlaterale con stenosi
secondo
stenosi
Asint.con ffr >65 anni
annuale
Asint.> 65 anni no ffr eco
negativo
triennale
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Comment: The perceived effectiveness and cost-effectiveness of carotid
duplex ultrasound surveillance programs should be questioned. The
study raises a significant question: Do carotid duplex surveillance
programs primarily benefit physicians, vascular laboratories, or patients?
The fact that 40% of the patients had only two duplex ultrasound scans
performed during the surveillance period is a serious study limitation.
Follow-up was, however, comparable to other studies in the literature and
therefore the results likely can be generally applied to other practices. The
personal and economic impact of stroke is huge, but this report still calls
into serious question the use of limited health care resources to fund
carotid duplex surveillance programs.
Conclusion: Carotid duplex ultrasound surveillance programs are costly
and inefficient.
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CODICE ROSSO
Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP
CODICE GIALLO
Sospetta TVP - TVS
CODICE VERDE
Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia
CODICE BIANCO
Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori
CODICE AZZURRO
Sindrome post-trombotica
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CODICE ROSSO
Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori
CODICE GIALLO
Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt
CODICE VERDE
CODICE BIANCO
CODICE AZZURRO
PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI)
Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B
(claudicatio lieve e moderata)
PAD II B (controlli) - rivascolarizzati
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SUD
CENTRO - NORD
93 %
48 %
52 %
7%
……………è lecito interferire con il medico di base nella
richiesta di altri esami o indicare una terapia, quando
viene richiesto soltanto un esame strumentale?
La risposta risiede, a nostro avviso, nella necessità di
rivalutare il ruolo e la figura dello specialista in
quanto clinico e non semplice erogatore di prestazioni
diagnostiche.
dr. Oreste Urbano - Messina
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