Un momento critico: dall'ambulanza alla barella di P.S.
Sovraffollamento dei P.S.
Francesco Sabetta
Pronto Soccorso: emergenza nel sistema di emergenza
Dichiarazione del Segretario Nazionale Anaao Assomed, Costantino Troise
Ancora una volta la cronaca registra i gravi problemi del Pronto Soccorso, in
particolare le lunghissime attese cui sono sottoposti i pazienti per avere la disponibilità di
un posto letto.
Il Pronto Soccorso si è ormai trasformato da luogo per la gestione delle emergenze, la
stabilizzazione ed il ricovero, in luogo di degenza, in condizioni per lo più precarie.
Ogni giorno a Roma circa 500 pazienti rimangono 24 o più ore sulle lettighe.
Il Pronto Soccorso è diventato il servizio sanitario dove si litiga di più, dove fioccano le
denunce e più lunghe sono le attese, ad alimentare una rabbia che dilaga.
….. non sono solo i malati a dover pazientare. A rimanere 'bloccati' in
pronto soccorso spesso sono anche i mezzi del 118. Soprattutto nei
giorni di massimo afflusso, come in questo periodo, con molti cittadini
colpiti dall'influenza. "Nei giorni passati - sottolinea Bressan - il sistema
dell'emergenza-urgenza ospedaliera è stato messo a dura prova. In
diversi ospedali non erano più disponibili lettini per 'sbarellare' i pazienti.
Questi, e quindi le ambulanze, dovevano stare in coda, soprattutto
presso i grandi ospedali di Milano, ferme anche per tre ore consecutive".
Per il campano De Feo. “I pazienti in attesa di ricovero sostano sui
lettini di pronto soccorso che, non possono essere disponibili per
accettare nuovi pazienti che arrivano con le ambulanze del 118".
Ambulanze, ferma una su quattro:
si bloccano nei pronto soccorso ingolfati
ha spiegato lo stesso direttore generale dell’Ares, Antonio De Santis: «Le ambulanze non restano
bloccate perché dopo avere lasciato il paziente il pronto soccorso non restituisce le barelle. Non è così
semplice. Bisogna capire che il nostro personale non consegna un pacco, ma una vita umana. E la
legge stabilisce in questi casi il principio dell’onere di garanzia: ovvero, possiamo andare via solo nel
momento in cui il paziente da noi trasportato viene preso in carico dal pronto soccorso. Se non
c’è un medico che si prende cura del paziente arrivato in ospedale, l’ambulanza non può muoversi
Venerdì 25 Marzo 2011
… il problema del sovraffollamento dei pronto soccorso non è il pronto soccorso
soltanto ma tutto l’ospedale, ed il problema dell’ospedale non è solo l’ospedale
ma anche e soprattutto il territorio: riallineare il sistema è una sfida cui non
possiamo sottrarci……….
AdnKronos salute…e sovraffollamento dei Pronto Soccorso
27 gennaio 2011
Identificazione del problema
LE CAUSE
•la popolazione invecchia e aumenta il numero dei soggetti bisognosi di interventi
sanitari ripetuti, così come aumenta la cronicità
•l'aspettativa di salute e di prestazioni sanitarie della popolazione aumenta
•l'aspettativa è di una risposta rapida ad ogni problema sanitario
•nel confronto ospedale/territorio l'ospedale offre tecnologie e competenze
immediatamente accessibili
•i tempi ed orari di risposta devono essere compatibili con orari e ritmi di vita e
lavoro
LE CAUSE
•cure sempre più complesse
•crisi del sistema delle cure primarie
•fasce di popolazione vulnerabili
•l’incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio Sanitario
Nazionale.
•i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche
ambulatoriali ed esami diagnostici
LE CAUSE
•l’evoluzione organizzativa del P.S. come vera e propria
Unità di Diagnosi e Cura
•indisponibilità dei posti letto con “blocco dell’accesso” in ospedale
•risorse umane e materiali scarse
MISSION DEL PRONTO SOCCORSO
“...garantire risposte e interventi tempestivi,
adeguati e ottimali ai pazienti giunti in ospedale
in modo non programmato per problematiche di
urgenza e di emergenza” (Società Scientifica
SIMEU).
L’INTERPRETAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO
Il cittadino interpreta il Pronto Soccorso come un servizio:
•gratuito
•con accesso immediato
•che fornisce rapida e completa risposta ai propri bisogni di salute
(percepiti come urgenti)
Quale conseguenza?
CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO
• Aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita
• Difficile selezione dei pz. urgenti
• Rischio di ritardato intervento sui casi urgenti
I costi aumentano
CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO
Dai dati in letteratura anglosassone
•Aumento degli eventi avversi
•Allungamento dei tempi, con possibile minore beneficio dai trattamenti
tempo dipendenti
•Perdita di privacy e autonomia (tempo e luogo ristretti influenzano la comunicazione
pz-medico)
•Iniqua distribuzione delle risorse tra pz. In P.S. e pz. in attesa di dimissione
•Burn-out degli operatori di P.S. per dover affrontare con ritmi, orari e tempi
da urgenza i casi non urgenti.
Accessi di P.S. nel Lazio
ACCESSI P.S.
2007
2008
2009
2.090.878
2.125.823
2.134.953
Accessi per modalità di arrivo
2007
2008
2009
DECISIONE AUTONOMA
73,08
73,25
73,75
TRASPORTO URGENTE
11,41
11,66
11,48
ALTRO
11,26
11,12
10,78
SPECIALISTA
1,91
1,81
1,77
MEDICO MEDICINA GENERALE
1,24
1,14
1,02
TRASFERITO
0,78
0,78
0,95
GUARDIA MEDICA
0,27
0,23
0,23
ERRATO O NON INDICATO
0,04
0,01
0,01
2.090.878
2.125.823
2.134.953
DISTRIBUZIONE ACCESSI PER MESE
MESE
ACCESSI IN
EMERGENZA
Ricoveri programmati
Record Totali
GENNAIO 2009
172.564
6434
178998
FEBBRAIO 2009
154.782
5630
160412
MARZO 2009
183.656
5873
189529
APRILE 2009
181.207
5122
186329
MAGGIO 2009
200.682
5383
206065
GIUGNO 2009
184.322
5135
189457
LUGLIO 2009
189.341
4967
194308
AGOSTO 2009
189.187
3569
192756
SETTEMBRE 2009
171.725
5248
176973
OTTOBRE 2009
180.725
5489
186214
NOVEMBRE 2009
165.003
4913
169916
DICEMBRE 2009
161.759
4098
165857
2.134.953
61861
2196814
Totale
DISTRIBUZIONE ACCESSI IN EMERGENZA PER MESE E MODALITA’ DI ARRIVO
MESE
AMB. 118
%
AMB.
PUBBL.
%
AMB.
PRIV.
%
AUTONOMO
%
GENNAIO 2009
19.416
11,25
2.998
1,74
1.583
0,92
142.934
82,83
FEBBRAIO 2009
17.584
11,36
2.473
1,6
1.427
0,92
127.822
82,58
MARZO 2009
20.019
10,9
2.831
1,54
1.658
0,9
152.851
83,23
APRILE 2009
19.187
10,59
2.793
1,54
1.664
0,92
151.844
83,8
MAGGIO 2009
21.061
10,49
2.958
1,47
1.758
0,88
168.119
83,77
GIUGNO 2009
19.220
10,43
2.630
1,43
1.600
0,87
155.056
84,12
LUGLIO 2009
20.041
10,58
2.575
1,36
1.707
0,90
159.087
84,02
AGOSTO 2009
18.698
9,88
2.378
1,26
1.645
0,87
160.738
84,96
SETTEMBRE 2009
18.394
10,71
2.570
1,50
1.640
0,96
143.472
83,55
OTTOBRE 2009
20.345
11,26
3.023
1,67
1.745
0,97
149.110
82,51
NOVEMBRE 2009
19.636
11,90
2.639
1,60
1.647
1,00
134.703
81,64
DICEMBRE 2009
19.782
12,23
2.676
1,65
1.656
1,02
131.774
81,46
233.383
10,93
32.544
1,52
19.730
0,92
1.777.510
83,26
Totale
DISTRIBUZIONE ACCESSI IN EMERGENZA PER MESE E TRIAGE
MESE
ROSSO
%
GIALLO
%
VERDE
%
BIANCO
%
GENNAIO 2009
2.432
1,41
31.564
18,29
122868
71,2
14830
8,59
FEBBRAIO 2009
2.241
1,45
28.152
18,19
111588
72,09
11971
7,73
MARZO 2009
2.545
1,39
33.083
18,01
132441
72,11
14656
7,98
APRILE 2009
2.375
1,31
32.139
17,74
130837
72,2
14942
8,25
MAGGIO 2009
2.561
1,28
33.999
16,94
145815
72,66
17267
8,6
GIUGNO 2009
2.252
1,22
30.471
16,53
133873
72,63
16720
9,07
LUGLIO 2009
2.305
1,22
31.488
16,63
136604
72,15
17945
9,48
AGOSTO 2009
2.119
1,12
30.417
16,08
134255
70,96
21488
11,36
SETTEMBRE 2009
2.138
1,25
30.481
17,75
123938
72,17
14307
8,33
OTTOBRE 2009
2.423
1,34
33.474
18,52
130428
72,17
13510
7,48
NOVEMBRE 2009
2.430
1,47
31.726
19,23
118310
71,70
11448
6,94
DICEMBRE 2009
2.567
1,59
31.168
19,27
114878
71,02
11758
7,27
Totale
28388
1,33
378.162
17,71
1535835
71,94
180842
8,47
difficili interventi
Proposte di possibili
1. Il percorso in P. S.
2. La disponibilità posti letto
3. Il governo della domanda
4. Il territorio
5. Gli operatori di P.S.
attraversamento
uscita
ingresso
La principale causa di sovraffollamento in USA è stata individuata nella difficoltà di
ricoverare i pazienti per i quali è deciso il ricovero e che stazionano a lungo in
attesa del posto letto
Il sovraffollamento rappresenterebbe la conseguenza di un ospedale non recettivo
più che il risultato di un non appropriato utilizzo del P.S.
1. Il percorso in P. S.
Triage: ormai ben consolidato in quasi tutti gli ospedali. Consente di dare priorità ai
malati più urgenti.
Fast track (percorso veloce): accesso facilitato verso altre aree dell'ospedale (di solito
ambulatori specialistici) per alcune tipologie di malati non critici.
Ambulatorio codici bianchi: i malati riconosciuti come non urgenti vengono avviati ad un
ambulatorio, in sede separata, che funziona con ritmi, orari e tempi da attività semi-programmata.
I medici impiegati sono ospedalieri di PS, in altri medici dei reparti di degenza, medici a contratto
appositamente assunti, medici di medicina generale (MMG), di guardia medica/continuità assistenziale.
Strategie see and treat:
i malati a bassa complessità seguono un percorso
ben collaudato e più breve, smaltendo più in fretta le code.
Questi ultimi tre rimedi hanno una loro efficacia, ma hanno un effetto collaterale
negativo:
incoraggiano ulteriormente l'afflusso di malati non gravi e non urgenti ai PS.
2. La disponibilità posti letto
MESE
ACCESSI IN
EMERGENZA
Ricoveri programmati
Record Totali
GENNAIO 2009
172.564
6434
178998
FEBBRAIO 2009
154.782
5630
160412
MARZO 2009
183.656
5873
189529
APRILE 2009
181.207
5122
186329
MAGGIO 2009
200.682
5383
206065
GIUGNO 2009
184.322
5135
189457
LUGLIO 2009
189.341
4967
194308
AGOSTO 2009
189.187
3569
192756
SETTEMBRE 2009
171.725
5248
176973
OTTOBRE 2009
180.725
5489
186214
NOVEMBRE 2009
165.003
4913
169916
DICEMBRE 2009
161.759
4098
165857
2.134.953
61861
2196814
Totale
3. GOVERNO DELLA DOMANDA
La crescita esponenziale della domanda verso le strutture di Pronto Soccorso
è stata affrontata in questi anni in termini di dissuasione
3. GOVERNO DELLA DOMANDA
L’Azienda Sanitaria Locale sostiene, sul piano finanziario, le conseguenze delle
libere scelte dei pazienti e dei medici e ha il compito di trovare un giusto
equilibrio tra bisogni, domanda di cure e spesa sanitaria.
Ha il compito di “governare la domanda", come il medico di
cure primarie ha quello di soddisfare i bisogni di salute.
Governare la domanda non significa razionare le prestazioni o
contenere la spesa, ma
conoscere i bisogni di salute della popolazione, anche quelli
non espressi,
valutare la migliore risposta clinico-terapeutica, in termini di efficacia e
di appropriatezza,
scegliere il percorso assistenziale più conveniente in rapporto ai
costi e ai risultati.
Governare “gli atteggiamenti e i comportamenti dell’utenza”
Un momento rilevante è quello del governo della cultura della salute e
quindi degli atteggiamenti e dei comportamenti degli utenti .
E’ necessario diffondere la cultura dell’efficacia “limitata” elle cure ed
aumentare la capacità delle persone a gestire con maggiore
competenza e correttezza la propria salute
Domanda e Offerta nel Sistema Sanitario
Indicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria
Cesare Cislaghi
"Campagna informativa sul corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza“
indetto concorso di idee
Il Ministero della Salute, in collaborazione con l’Agenzia Nazionale per i Servizi
Sanitari Regionali (Agenas),
ha dato avvio alla realizzazione di una Campagna informativa nazionale sul
corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza.
La Campagna è volta a sensibilizzare tutta la popolazione, con particolare
attenzione ai giovani e agli stranieri, sull’appropriato utilizzo dei predetti servizi.
Al fine di stimolare la riflessione e la partecipazione attiva del mondo dei giovani, è stato
indetto un concorso di idee, a loro riservato, per la realizzazione di un logo, uno slogan,
un video/spot ed un poster, che costituiscano un veloce e diretto messaggio educativo
sull’utilizzo appropriato dei servizi di emergenza-urgenza.
Il paradosso della sanità
L’offerta
per soddisfare la domanda
genera
domanda
IL GOVERNO DELL'OFFERTA
secondo regole di appropriatezza delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie rese
dagli erogatori, riconosciuti in base agli standard di accreditamento istituzionale;
Non è possibile pensare di poter governare con successo la
domanda senza governare contemporaneamente l’offerta di servizi
sanitari;
la domanda infatti viene condizionata notevolmente dalla
disponibilità e dalla quantità dei potenziali erogatori.
Domanda e Offerta nel Sistema Sanitario
Indicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria
Cesare Cislaghi
Governare “l’appropriatezza ed i comportamenti degli operatori”
Il governo clinico ed il controllo dei comportamenti degli operatori
sono due strumenti essenziali del Governo della Domanda.
Governo clinico deve prevedere norme deontologiche od organizzative
per le procedure clinico assistenziali
Domanda e Offerta nel Sistema Sanitario
Indicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria
Cesare Cislaghi
IL P.S. È CAMBIATO
salvador d’alì- metamorfosi di narciso
IL P.S. È CAMBIATO
risorse tecnologiche
formazione degli operatori
personale dedicato
IL PAZIENTE È CAMBIATO
Maggiore conoscenza delle proprie necessità diagnostico terapeutiche (presunte)
Maggiore tutela dei propri diritti
IL P.S. È CAMBIATO
da luogo di trattamento per la stabilizzazione e il ricovero con diagnosi
presuntiva a
luogo di diagnosi certa e terapia
ONERE MEDICO LEGALE
La difesa!!!
IL GOVERNO DELL'OFFERTA
% Intenzione di ricovero
struttura
2007
2008
2009
1
22,41
22,11
19,05
2
29,57
28,37
27,88
3
18,99
19,27
19,52
% codici R + G
struttura
2007
2008
2009
1
16,65
14,35
12,43
2
10,71
13,09
16,28
3
17,63
21,67
28,05
"sistema di emergenza”
........i diversi elementi coinvolti (Pronto Soccorso, D.E.A., Centrali Operative
“118”, forze del volontariato) tra loro integrati e cooperanti nel raggiungimento
di un obiettivo comune.
Tale obiettivo si identifica con l’offerta di prestazioni sanitarie in grado di
garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali prestati in
situazioni di emergenza/urgenza.
Il Progetto Mattoni
Mattone 11
Ricognizione nazionale e internazionale
•Pronto Soccorso
•Prestazioni, attività e strumenti dell'emergenza ( Pronto Soccorso)
•Analisi dell'attività, descrizione dell'offerta, valutazioni di esito e di appropriatezza
•Tracciato Record (Pronto Soccorso)
•Predisposizione di modelli formativi (Pronto soccorso)
Il Progetto Mattoni
Mattone 11
Le principali caratteristiche che il sistema di classificazione delle prestazioni di pronto soccorso deve possedere sono:
-Completezza – il sistema deve essere in grado di descrivere tutti i pazienti trattati,
indipendentemente dalle prestazioni elementari erogate.
-Facilità di gestione – deve essere semplice da implementare,……….
-Omogeneità nell’assorbimento di risorse – la quantità e la tipologia di risorse utilizzate nell’ambito di ciascun gruppo
(es. tempo medico, strumenti utilizzati, ecc.) dovrebbero essere omogenea.
-Significatività clinica – la definizione di ciascuna classe dovrebbe essere clinicamente significativa,
per esempio una classe relativa all’esecuzione di una procedura dovrebbe riferirsi ad uno specifico sistema corporeo e
prevedere lo stesso approccio di intervento
- Minimizzare le possibilità di sovracodifica e di frammentazione – deve essere minima la
possibilità che gli erogatori possano assegnare un paziente ad un classe di maggiore complessità
attraverso la sovracodifica. ……….
- Flessibilità – il sistema deve essere strutturato in modo da costituire un cornice in grado di
adattarsi a eventuali nuove tecnologie o pratiche cliniche, senza dovere essere completamente
modificato
Il Progetto Mattoni
Mattone 11
Indicatore: Quota di accessi a rischio di inappropriatezza
4. Il territorio
Il ruolo dei medici di base.
Il singolo MMG non è possibile che sia in grado di provvedere.
Devono essere realizzate associazioni di MMG convinti/incentivati/costretti a
collaborare e dare risposte organizzate.
I MMG devono disporre di canali definiti di accesso tempestivo agli
accertamenti e consulenze specialistiche dentro o fuori dall'ospedale, senza
utilizzare la rete del PS.