Quando inviare il bambino al Neuropsichiatra
Capri Pediatria
Ospedale – Territorio :
obiettivo comune
Giuseppe Coppola
Disordini dello sviluppo neurologico: evidenze e segni di allarme
- Feto e neonato sano
• Valutazione dei movimenti fetali attraverso un’accurata anamnesi
gestazionale
• Il modo in cui il feto (e successivamente il bambino) si muove è il
segno più importante di buona salute ed integrità del S.N.
Più che la quantità è importante la qualità del movimento
feto che si muove poco e con movimenti di
scarsa ampiezza e poco evidenti
Giuseppe Coppola
Disordini dello sviluppo neurologico: evidenze e segni di allarme
- Neonato e lattante
• Bambino sano alla nascita, in perfetto stato di salute fisico e
neurologico che, improvvisamente arresta il suo sviluppo
fisico e neurologico, non acquisendo le regolari tappe o
addirittura regredendo
Giuseppe Coppola
L’esame neuroevolutivo valuta 3 assi di
sviluppo del bambino:
• 1. Sistema neurovegetativo
• 2. Motricità
• 3. Comportamento e relazione
Giuseppe Coppola
1) Sistema neurovegetativo: valutare i segni di stabilità ed instabilità
STABILITA’
•
stabile
•
roseo
INSTABILITA’
Colorito
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
assenza di segni di stress
•
ruttino ‘tranquillo’
Segni Viscerali
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
pochi tremori, startle o cloni
Giuseppe Coppola
Segni Motori
molti tremori, startle o cloni
La valutazione del SNV indica la soglia di eccitabilità del sistema nervoso periferico e
permette di determinare la maggiore o minore eccitabilità del bambino,nonché la sua
capacità di autoregolazione.
Nel primo trimestre di vita una modesta instabilità è del tutto fisiologica. E’ presente in
particolare:
•
•
•
•
Nei bambini molto pretermine o piccoli per l’età gestazionale
Nei bambini con lieve sofferenza neurologica pre-perinatale
Nei figli di madri tossicodipendenti
Nei figli di madri con stress cronico in gravidanza.
La instabilità del SNV va sempre valutata all'interno dell'esame neuroevolutivo completo
e se si associa a normalità del repertorio di motricità e delle competenze relazionali, non
ha mai un significato patologico e tenderà a ridursi nel tempo.
Se invece è presente una patologia motoria, sensoriale e/o relazionale, questa patologia
può essere aggravata da tale instabilità.
La conoscenza dei segni clinici di stabilità/instabilità del SNV è molto utile per
comprendere il comportamento del bambino.
Giuseppe Coppola
2) Motricità
• E’ la funzione prioritaria del SNC, specie ad età precoci
dello sviluppo. La sua osservazione costituisce l’esame
motoscopico.
Giuseppe Coppola
Valutare :
1) i movimenti prodotti spontaneamente senza una
apparente finalità, o repertorio di motricità non funzionale.
I movimenti più complessi e che pertanto forniscono più
informazioni, sono i movimenti generalizzati
('general movements' o GMs), che interessano in sequenza gli arti,
il tronco ed il capo; sono globali, spontanei e coinvolgono tutto il
corpo, della durata variabile da pochi secondi a diversi minuti
Valutazione della disponibilità dei singoli moduli di movimento.
I moduli più significativi sono i movimenti segmentali distali
(polso/mano e caviglia/piede) e le rotazioni longitudinali degli arti.
Giuseppe Coppola
Valutare :
2) L’uso funzionale della motricità, la cui valutazione
privilegia le funzioni con significato neuroevolutivo. Nel primo
trimestre di vita sono di scarso interesse le funzioni più
propriamente fetali e neonatali, quali ad esempio la marcia
automatica, il grasp ed il Moro (impropriamente denominati
“riflessi arcaici neonatali”), che sono destinate a recedere nel
primo trimestre ed assumono significato negativo solo se
permangono più a lungo.
Maggiore significato per le funzioni neuroevolutive che andranno
perfezionandosi nel tempo, come il controllo assiale antigravitario
(capo e tronco in asse), la capacità di portare gli arti sulla linea
mediana e le mani alla bocca, quella di fermarsi per prestare
attenzione e quella di alimentarsi.
Giuseppe Coppola
Riflesso tonico asimmetrico del collo
Riflesso di Moro
Grasp palmare
Riflesso di Landau
Riflesso di ricerca
Giuseppe Coppola
Riflesso della marcia automatica
- LA POSTURA
•
•
•
•
•
Controllo del capo (3 mesi)
Controllo postura seduta (6-7 mesi)
Cammino carponi (8-9 mesi)
Controllo postura eretta (>9 mesi)
Passaggi posturali, rotolamento, pivoting
Giuseppe Coppola
Reazione di Landau positiva
Reazione di caduta in avanti
Giuseppe Coppola
Reazione di caduta laterale
Posizione eretta
- IL CONTROLLO DELLA MANO
Il controllo della mano rappresenta per il lattante la prima
affermazione utile per l’esplorazione dell’ambiente ed il
completamento e la convalida della funzione visiva.
Prensione cubito-palmare
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Prensione radio-palmare
Prensione digito-digitale
- Il CAMMINO
• Cammino con sostegno (7-9 mesi): sostiene il peso, no
equilibrio
• Cammino autonomo (9-18 mesi):
• Fase iniziale con larga base, braccia alzate e prive di
movimenti alterni, appoggio di pianta (cammino
digitigrado)
Giuseppe Coppola
Successivamente nel corso dei primi 12-18 mesi di
vita, le funzioni motorie più significative saranno quelle per il
controllo antigravitario e gli spostamenti nello spazio
(orizzontali e verticali, fino alla deambulazione autonoma), e
quelle per lo sviluppo dell’attività manuale (coordinazione
occhio-mano e manipolazione fine).
Giuseppe Coppola
3) Comportamento e relazione.
La qualità del comportamento e della relazione
(modulazione comportamentale) è valutabile verso oggetti,
ambienti o persone e ci dà informazioni sulle competenze
psicoaffettive, cognitive e della comunicazione verbale.
Giuseppe Coppola
Sviluppo del linguaggio.
• Nel primo anno di vita sono fondamentali la valutazione
dell’udito, della mimica dell’attenzione (indice delle
capacità di comprensione) e delle competenze
comunicative globali, sia gestuali che verbali
(vocalizzazioni, suoni gutturali e gorgheggi, lallazione,
prime parole).
• E’ molto importante riuscire a diagnosticare le sordità
profonde entro i 6 mesi di vita, per poter instaurare un
trattamento tempestivo capace di migliorare la prognosi a
distanza.
Giuseppe Coppola
Nel 1° anno di vita valutare:
•
•
•
•
•
•
i riflessi profondi
il tono muscolare
il trofismo muscolare
la comparsa di riflessi patologici
l’atteggiamento posturale
la deambulazione
… e soprattutto
•
•
•
•
•
•
•
•
la capacità di attenzione
la capacità di guardare
la capacità di ascoltare
la qualità della mimica generale di tutto il corpo
la ricerca del coccolamento
la qualità degli stati comportamentali (stato di sonno e veglia)
la consolabilità al pianto
le competenze visive ed uditive
Giuseppe Coppola
Nelle età successive:
•
•
•
•
•
•
il linguaggio
le funzioni nervose superiori
i processi di riconoscimento (Gnosie)
le azioni con programmazione motoria complessa (Prassie)
il comportamento
la memoria
… e soprattutto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
- mancanza di sorriso
- assenza di aggancio visivo
- assenza di risposta alla sollecitazione vocale
- gioco stereotipato
- comportamenti ripetitivi
- dondolio continuo
- saltelli
- difficoltà di adattamento scolastico
- difficoltà di socializzazione
- difficoltà di linguaggio
- scarsa tolleranza alle frustrazioni
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Segni clinici precoci di sviluppo psicopatologico
COMPORTAMENTI
1° SEMESTRE
2° SEMESTRE
Azioni e reazioni verso gli altri assenti o
diminuite
Focalizza l’attenzione sugli oggetti più
che sulle persone, con uso di recettori
di vicinanza (tatto, gusto, olfatto) più
che di lontananza (udito e vista)
INTERAZIONE SOCIALE
INSUFFICIENTE
Non risponde al sorriso -Non vocalizza
in risposta all’adulto - I primi suoni
articolati sono duri, gutturali, senza
vocali - Non adatta la propria postura a
quella dell’adulto che lo tiene in braccio
(ridotta coccolabilità)
Non si avvicina spontaneamente Non scambi emozionali - Non offerta
di attenzione condivisa - Usa l’adulto
come oggetto - Non anticipa le
intenzioni dell’adulto (come
protendere le braccia per essere preso,
aprire la bocca al cucchiaino offerto)
ALTERAZIONE DEL MODO DI
GUARDARE
Non guarda l’adulto o lo guarda con
espressione vuota o fissando solo alcuni
particolari
Sfugge lo sguardo, lo distoglie
Guarda all’esterno o in modo
intermittente
MANCANZA DI INIZIATIVA,
ATTIVITÀ SPONTANEA RIDOTTA
Mancanza di proposte tattili verso il
corpo altrui (non tocca il seno durante la
poppata, non tocca il volto)
Non gioca se non sollecitato
Appare passivo e rallentato
DISTURBI DELL’UMORE
Mimica ridotta
Manifestazioni emotive sottotono
Scoppi di collera o riso senza
apparente motivo Manifestazioni
emotive non coerenti al contesto
IGNORA GLI ALTRI
Interazione con lo specialista
Dubbio
Attesa e ulteriore
valutazione ?
Certezza
NPI
Maggiore attenzione ?
Riabilitazione
Giuseppe Coppola
Cosa è importante fare
Anamnesi
gestazionale e
neonatale molto
accurata
Massima
attenzione al
racconto dei
genitori
Esame
neuroevolutivo
nell’ambito della
visita pediatrica
Giuseppe Coppola
Osservazione
attenta del
bambino durante
l’intero arco della
visita
Valutazione
personale per
manualità di azione
ed esperienza
Il Danno da Vaccini
Evidenze
Certezze
Rischi
Sorveglianza
Controversie
Giuseppe Coppola
- Evidenze
• Lo studio di Wakefield pubblicato su Lancet nel 1998 che ipotizzava
una possibile causalità tra vaccinazione MRP e Autismo fu scoperto
essere una frode !
• Molti studi hanno verificato la completa assenza di una qualsiasi
correlazione tra MRP e autismo.
(America Medical Association 2000; Chen 1998; Chen 1991; Farrington 1995;
Farrington 2001; Feeney M 1997; Patriarca 1995; Halsey 2001; Kaye 2001;
Medical Reasearch Council 2001; Stratton 2001; Taylor 2002; World Hearth
Organization 2000; Hviid 2003; Heron 2004; Andrews 2004; Fombonne 2006 et al.)
• Una ricerca dei CDC di Atlanta che ha messo a confronto soggetti
autistici con soggetti non autistici, non ha evidenziato nessuna
differenza nella esposizione totale ad antigeni e nel numero di dosi di
vaccino ricevuti dai 2 gruppi.
Giuseppe Coppola
- Certezze
• Diversi studi hanno dimostrato che il Sistema immunitario si rafforza
dopo la vaccinazione.
• Il neonato ha sviluppato la capacità di rispondere ad antigeni esterni
prima ancora della nascita
• Le cellule B e T, fondamentali per la risposta immunitaria, sono presenti
già alla 14^ settimana di gestazione e sono in grado di rispondere ad una
grande varietà di stimoli antigenici.
• Il «carico» antigenico contenuto nei vaccini è minimo rispetto alla enorme
quantità di virus, batteri e funghi con cui il neonato alla nascita viene a
contatto.
• Negli Stati Uniti è stato evidenziato che gli 11 vaccini che ogni lattante
riceve contemporaneamente, impegnano solo lo 0,1 % del suo sistema
immunitario.
• Gli antigeni iniettati con i nuovi vaccini sono in numero minore rispetto a
qualche tempo fa, quando i vaccini erano meno puri.
Giuseppe Coppola
- Rischi
• Additivi, adiuvanti e conservanti ?
• Thiomersal : non è più presente nei vaccini
vari studi epidemiologici non hanno dimostrato conseguenze per la
salute dei bambini a suo tempo vaccinati con prodotti contenenti tale
conservante
( Offit PA, Kew RK,2003; Heron J, Golding J.Pediatrics 2004; Parker SK,
2004; Thompson 2007)
• L’Alluminio è presente in alcuni vaccini ( tutti meno l’antipolio, l’antiemofilo e l’anti
MRP) in piccolissime quantità da 0,25 a 2,5 mg a seconda del vaccino.
L’alluminio potenzia la risposta immunitaria.
• La Formaldeide inattiva il potere patogeno di batteri e virus ed è presente in alcuni
vaccini inattivati ed in minime quantità ( 0,1-0,2 mg ).
La formaldeide è una sostanza tossica e può danneggiare il DNA e
determinare mutazioni genetiche, però essa è necessaria per il nostro metabolismo,
per produrre DNA ed alcuni aminoacidi.(Offit , Kew 2003 ) ed è presente nel
nostro organismo ad una concentrazione di 2,5 mcg/ml di sangue.
Giuseppe Coppola
- Sorveglianza
- Anamnesi approfondita per l’identificazione di situazioni che
controindicano la vaccinazione temporaneamente o per sempre
- Identificare con accuratezza le situazioni che richiedono prudenza
nell’iniziare o continuare una vaccinazione
- Nessun esame attualmente stabilisce se vi è un rischio aumentato di
reazioni ad una vaccinazione (OMS)
- L’efficacia e la sicurezza dei vaccini sono testate in differenti fasi,
alcune prima della commercializzazione (fasi I, II e III), altre (fase IV)
dopo.
- Sorveglianza delle reazioni avverse alla vaccinazione (fase IV postmarketing) con studi caso-controllo
- Sorveglianza passiva (sistema più diffuso nei Paesi occidentali; negli
Stati Uniti il VAERS – Vaccine Adverse Event Reporting System
- Sorveglianza attiva (possibile correlazione tra una vaccinazione ed una
reazione grave)
- Sorveglianza attraverso LLDB – Large Linked DataBases; negli USA
progetto VSD – Vaccine Safety Datalink
Giuseppe Coppola
• Controversie
-
Pregiudizi ideologici
Argomentazioni emotivamente forti
Falso scientifico
Mezze verità
Interessi di parte
Falsa comunicazione
Giurisprudenza negativa
Giuseppe Coppola
Grazie .
Giuseppe Coppola