Il tempo - χρóνος - della aspettativa di vita si è allungato, ma
il tempo può accompagnare per sempre molte malattie:
malattie o condizioni morbose a lento decorso e quindi con
scarsa tendenza a raggiungere l’esito, cioè la guarigione, la
morte, o l’adattamento a nuove condizioni di vita, attraverso
l’instaurarsi di un nuovo equilibrio.
L’insufficienza venosa cronica (IVC), sin dalla sua
definizione moderna, indica la problematicità del gestire
una condizione spesso non correttamente inquadrata per
importanza medica, sociale ed economica.
dr. Oreste Urbano - Messina
Pittura murale
in grotte del Tassili,
Sahara
Papiro di Ebers
(1500 a.c.)
Bassorilievo votivo
(IV a.c.)
Medaglione di una kylix
(c. 500 a.C.)
dr. Oreste Urbano - Messina
LE “ANTICHE” VENE
Nell’ Antico Egitto le varici venivano curate con la
cauterizzazione
Nell’antica Grecia Esculapio le trattava con una medicina
empirica
Ippocrate nel “Corpus Ippocraticum” dedicava una intera
sezione alla malattia varicosa
I° secolo d.C. a Roma Aulo Cornelio Celso descrisse per
primo l’intervento sulle varici “incisione della pelle,
isolamento della vena,sollevamento con uncino, legatura e
distruzione con cauterio”
Cicerone , portatore di enormi varici, preferiva indossare
una lunga toga, piuttosto che sottoporsi all’intervento
chirurgico
dr. Oreste Urbano - Messina
Pitecanthropus Erectus
Homo Phlebopaticus
dr. Oreste Urbano - Messina
L’ Insufficienza Venosa Cronica (IVC) è
conseguente
ad
uno
scompenso
del
funzionamento delle vene periferiche. Il
ritorno del sangue verso il cuore, in equilibrio
con le necessità tissutali, non è piu’ garantito
specie in posizione ortostatica.
L’IVC tuttavia non riguarda unicamente le vene – pervietà e
caratteristiche parietali e valvolari (fattori vascolari) -, ma
anche ogni causa che alteri il ritorno venoso – pompa
muscolare del piede, polpaccio e coscia, alterazioni della
motilità articolare e del tessuto connettivo (fattori
extravascolari) -.
dr. Oreste Urbano - Messina
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Quando la deambulazione è alterata si ha sempre
ipertensione venosa deambulatoria per disfunzione della
pompa valvulo-muscolare.
dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
Malattia Venosa Cronica
Secondo le cause:
La MVC ORGANICA è causata da vere e proprie
alterazioni
anatomico strutturali delle vene
(varici, esiti di trombosi venosa, ecc.)
La MVC FUNZIONALE è l’espressione di un iper-lavoro
delle vene che, seppure normali, sono chiamate ad
un’attività eccessiva (insufficienza delle pompe
muscolari da alterazioni della postura, anchilosi,
artrosi, ecc.).
dr. Oreste Urbano - Messina
Le cause più frequenti
sono un’alterazione
primitiva della parete e
delle valvole delle vene
soprafasciali degli arti
inferiori, con dilatazione
e reflusso. (Varici)
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Alterazioni secondarie dovute
a precedenti trombosi venose
profonde (TVP). Una pregressa
trombosi venosa delle vene
profonde favorisce la comparsa
di varici per un meccanismo di
compenso emodinamico.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Angiodisplasie complesse
possono essere responsabili
della comparsa di varici ed
insufficienza venosa
cronica
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Insufficienza Venosa Cronica
Solo un terzo delle IVC è dovuto a
Sindrome post-trombotica (SPT) ,
mentre i due terzi sono legati ad
una Malattia Varicosa non trattata.
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• Prevalenza nella popolazione adulta:
10% - 33% delle donne, 10% - 20% degli
uomini ed aumenta con l’età
• Alto impatto sociale
• Studio RELIEF: 78% dei pazienti
sintomatici non sono trattati
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• 39% dei pazienti del MMG è flebopatico
Pratica clinica quotidiana del MMG
39%
pazienti
flebopatici
 6 pazienti flebopatici/die entrano in
ambulatorio
• 60%  4 pazienti mai trattati per IVC
• 40%  2 pazienti trattati per IVC
Antignani P.L. et al. Acta Phlebologica 2007
Allegra C. Curr. Med. Res. Opin. 2003; 19 (8): 761-769
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pazienti flebopatici/MMG
23%
pazienti
asintomatici
50%
77%
pazienti sintomatici
pazienti con
edema
50%
pazienti senza
edema
dolore, senso di peso, crampi,
gonfiore, prurito
Antignani P.L. et al. Acta Phlebologica 2007
dr. Oreste Urbano - Messina
Eccesso/insufficienza informazioni
Malattia sottodiagnosticata
Poca attenzione al problema da parte del MG
Malattia con costi a carico del paziente
Conflitto e sovrapposizione di competenze
Pochi interventi preventivi
…
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18
Minimizza il problema
Più attento al problema estetico
Scarsa attenzione alle sane abitudini di vita
Ha poche informazioni di educazione sanitaria
Si affida a pareri e consigli occasionali (amici,
farmacista etc.)
dr. Oreste Urbano - Messina
19
“ Non si direbbe che le vene abbiano
il potere di abbattere una persona e
farle veramente perdere la gioia di
vivere.
Io tremo ogni volta che vedo gambe
antiestetiche per la strada pensando
che forse anch’io fra poco sarò in
queste condizioni e non riesco a
pensare ad altro che alle mie vene e
passo il tempo a guardarmele con la
paura di vederle peggiorare.
Sarei felice se potessi togliermi
tutti questi problemi angosciosi.”
(Una paziente…)
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MVC: Qualità della Vita ridotta già in C0s
1. Dimensione fisica
2. Dimensione psicologica
3. Dimensione sociale
4. Dimensione dolorifica
“non mi sento di salire le scale”
“non mi sento di uscire di casa”
“non posso fare sport o altro”
“non posso stare in piedi a lungo”
(“non posso stare tranquilla la notte per l’irrequietezza delle
gambe”)
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Poco attento al problema
Insufficienti conoscenze
Dedica poco tempo agli aspetti
educazionali
Delega diagnosi e terapia allo specialista
…
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22
MMG: tenere presenti tutti i fattori dell’IVC
Fattori predisponenti:
- predisposizione familiare
-
Fattori favorenti:
ortostatismo professionale e sedentarietà
calore
traumi
appiattimento volta plantare
ostacoli al ritorno venoso
disturbi ormonali
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Il rapporto MG e specialista
Specialista
ieri
oggi
Diagnosi
1 livello
MMG
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24
Patologia seguita da vari specialisti (angiologi,
flebologi, chirurghi, etc.)
Concorrenza tra specialisti
Sovrapposizione di competenze
Scarsa collaborazione con il MMG
……
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25
300 mln di sterline in UK
1 bilione di $ in USA
1.237.326.000 € in Germania
2.241.000.000 € in Francia
845.956.400 € in Italia
103.614.400 € in Spagna
Costi diretti
 Sostenuti dal Sistema Sanitario, dalla comunità
e dalla famiglia per curare la malattia
Costi indiretti
 Perdite produttive causate dalla malattia che
ricadono sugli individui, sulla famiglia, sulla
società, sui datori di lavoro
Costi intangibili
 Costo del dolore, della sofferenza, della perdita
di tempo libero (Qualità della Vita)
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S.C. Angiologia Medica - Messina
CLINOSTATISMO
dr. Oreste Urbano - Messina
ORTOSTATISMO
dr. Oreste Urbano - Messina
clinostatismo
gravità
V
ortostatismo
deambulazione
A
flusso
dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
Pompa muscolare del polpaccio
Numerose vene nel
polpaccio
Numerosi muscoli
scheletrici
Numerose valvole
semilunari
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Pompa muscolare del polpaccio
Facilita il ritorno venoso
Riduce gli effetti della pressione idrostatica
Riduce il pooling venoso
Dipende dalla competenza delle valvole e
dalla efficienza muscolare
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POMPA
GRAVITA’
INSUFFICIENZA
VALVOLE
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dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
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P. venosa
P. tissutale
IPERTENSIONE
DEAMBULATORIA
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Malattia Venosa Cronica
C0
C1
C2
C3
C3
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C4
C4
C5
C5
C6
C6
C1
TELEANGIECTASIE e VENE
RETICOLARI
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C2
VENE VARICOSE
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dr. Oreste Urbano - Messina
ULCERE
VENOSE
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11/08/2009
dr. Oreste Urbano - Messina
12/02/2010
dr. Oreste Urbano - Messina
dr. Oreste Urbano - Messina
IPERTENSIONE VENOSA
IPERTENSIONE VENULARE
MACROCIRCOLO
MICROCIRCOLO
Flogosi perivenosa e
paravalvolare
Adesione e migrazione
leucocitaria
Insufficienza
valvolare
Microangiopatia
Ipertensiva Venosa
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Pressione Venosa Normale
fisiologico
Antitrombotico
Antimigrazione
leucocitaria
Antiapoptotico
Trab O et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 677-685.
dr. Oreste Urbano - Messina
Pressione Venosa Elevata
Trab O et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 677-685.
dr. Oreste Urbano - Messina
Malattia
Venosa
Cronica
Bergan JJ. N Engl J Med 2006;355:488-98.
dr. Oreste Urbano - Messina
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Adesione Leucociti e migrazione
Infiammazione
Fibrosi
Stravaso
Globuli Rossi
Leakage
capillare
(proteine, ioni,
H2O)
Lipodermatosclerosi
Deposito
di
Emosiderina
Dermatite ocra
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Edema
Necrosi tissutale
Ulcera Venosa
Ulcere Venose Croniche
(Interruzione del Processo di Guarigione)
La cronicizzazione della infiammazione è collegata ad alterazioni della pelle.
Un’aumentata attivazione delle Metalloproteinasi (soprattutto la MMP-2) è stata
riportata nelle ulcere venose,
Un’attività fuori controllo delle MMP può contribuire al breakdown della matrice
extracellulare, che promuove la formazione di ulcere e ne pregiudica la guarigione
(Bergan et al. NEJM 2006)
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Lunga permanenza
in posizione eretta
Calore
Deficit della pompa
muscolare
Macrocircolazione
Deficit ormonale o
genetico
Perdita di
elasticità venosa
DANNO VALVOLARE
Pressione venosa in stazione eretta
(>90 mm Hg)
Ipossia e cambiamenti
nello shear stress
Attivazione cellule endoteliali
Microcircolazione
Permeabilità
capillare
Adesione e migrazione dei leucociti
nella parete venosa/capillari
Edema
Infiammazione e rimodellamento
Dolore
REFLUSSO
VENE VARICOSE
ULCERE VENOSE
Adattamento da A.N. Nicolaides. Angiology. 2003;54(Suppl 1):33-44.
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