Le linee guida dell’OMS
e del Ministero della Salute
Carlo Valduga
U.O. Chirurgia Ospedale Valli del Noce – Cles
Direttore: Dott. Marco Rigamonti
La sicurezza in chirurgia: bastano i protocolli per ridurre i rischi?
Cles, 19 febbraio 2011
Maggio 2002: risoluzione 55.18 della W.H.A.
“Porre la massima attenzione al problema della
sicurezza del paziente e stabilire consolidati sistemi
scientifici per aumentare la sicurezza del paziente e
la qualità delle cure sanitarie,,
Ottobre 2004: World Alliance for Patient Safety
“L’alleanza implementa la consapevolezza e l’impegno
politico per aumentare la sicurezza delle cure e
supportare i paesi membri nello sviluppo delle
politiche e delle procedure di sicurezza,,
World Alliance for Patient Safety
2005-2006: First Global Patient Safety Challenge
“Clean Care is Safer Care,,
World Alliance for Patient Safety
2008: Second Global Patient Safety Challenge
“Safe Surgery Saves Lives,,
Considerazioni preliminari
• 234 milioni di interventi chirurgici ogni anno nel mondo (1/25
abitanti)
• Il 30% della popolazione mondiale riceve il 75% degli
interventi
• Nei paesi industrializzati le complicanze maggiori interessano
il 3-16% delle procedure in pazienti ricoverati, mentre la
disabilità permanenti o la morte avvengono nel 0.4-0.8%
• Nei paesi in via di sviluppo la mortalità durante intervento è
del 5-10%
Considerazioni preliminari
Almeno sette milioni di pazienti subiscono un
danno da complicanze chirurgiche ogni anno nel
mondo, incluso un milione di pazienti che muore
durante o subito dopo la procedura
Considerazioni preliminari
• Nei paesi industrializzati circa metà degli eventi avversi è
relativa alle cure chirurgiche
• In almeno metà dei casi in cui la chirurgia ha arrecato un
danno questo è considerato prevenibile
• Principi noti di sicurezza in chirurgia sono incoerentemente
applicati anche negli ambienti più sofisticati
Considerazioni preliminari
“While surgical procedures are intended to save lives,
unsafe surgical care can cause substantial harm,,
Obiettivo
Incrementare la sicurezza delle cure chirurgiche in
tutto il mondo mettendo a punto un nucleo di
standard di sicurezza applicabili da tutti gli Stati
Membri dell’OMS
Metodologia
Creazione di gruppi di lavoro atti a raggiungere un
consenso riguardo a quattro aree di grande impatto
per la sicurezza in chirurgia:
- Prevenzione dell’infezione del sito chirurgico
- Sicurezza dell’anestesia
- Sicurezza del team chirurgico
- Misurazione dei servizi chirurgici
Prevenzione dell’infezione del sito chirurgico
“Le evidenze mostrano che misure di provata efficacia
come la profilassi antibiotica e la sterilizzazione degli
strumenti sono seguite incoerentemente. Questo
avviene spesso non a causa dei costi o di scarsità di
risorse, ma a causa di una povera sistematizzazione,,
Sicurezza dell’anestesia
“Nel mondo sviluppato il tasso di mortalità per
anestesia è di 1/200.000, 40 volte inferiore rispetto a
30 anni fa. Nei paesi in via di sviluppo la mortalità per
anestesia è di 100-1000 volte superiore,,
Sicurezza del team chirurgico
“La qualità della squadra chirurgica dipende dalla
cultura del team e dai suoi modelli di comunicazione,
così come dalle abilità chirurgiche e dalla
consapevolezza della situazione dei suoi membri,,
Misurazione dei servizi chirurgici
“Dati sul volume dell’attività chirurgica sono disponibili
solo per una minoranza di paesi e non sono
standardizzati. Un monitoraggio routinario per
valutare e misurare i servizi chirurgici deve essere
istituito dai sistemi di salute pubblica per garantire il
progredire del miglioramento delle cure chirurgiche,,
“The four working groups defined ten essential
objectives that should be met by every surgical team
during surgical care,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
I dieci obiettivi essenziali
1.
2.
3.
4.
5.
Operare il paziente corretto e il sito corretto
Prevenire i danni da anestesia
Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
Controllare e gestire il rischio emorragico
Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi
della terapia farmacologica
WHO Guidelines for Safe Surgery
I dieci obiettivi essenziali
6. Prevenire le infezioni del sito chirurgico
7. Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel
sito chirurgico
8. Identificare in modo corretto i campioni chirurgici
9. Promuovere un’efficace comunicazione in sala
operatoria
10. Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala
operatoria
WHO Guidelines for Safe Surgery
Principi fondamentali
1. Semplicità
2. Ampia applicabilità
3. Misurabilità
WHO Guidelines for Safe Surgery
Contenuti
•
•
•
Analisi approfondita delle evidenze per ciascuno dei
10 obiettivi
Individuazione di pratiche potenzialmente
vantaggiose per il raggiungimento degli obiettivi
(best practices)
Raccomandazioni
WHO Guidelines for Safe Surgery
Livelli di raccomandazione
•
•
•
ALTAMENTE RACCOMANDATA – una pratica che
dovrebbe essere adottata per ogni intervento
RACCOMANDATA – una pratica che è incoraggiata
per ogni intervento
SUGGERITA – una pratica che dovrebbe essere
presa in considerazione per ogni intervento
WHO Guidelines for Safe Surgery
Pratiche altamente raccomandate
WHO Surgical Safety Checklist
WHO Guidelines for Safe Surgery
WHO Guidelines for Safe Surgery
“Le più gravi minacce a un sistema complesso
sono il risultato di fallimenti umani piuttosto
che tecnici,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
“Così come in altri sistemi complessi, la
comunicazione tra i membri del team è
essenziale per la sicurezza e l’efficace
funzionamento del team chirurgico,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
“A causa dell’urgenza delle condizioni dei
pazienti, il volume delle informazioni richieste
e l’urgenza con la quale deve essere elaborato,
e le esigenze tecniche delle professionalità
sanitarie, la chirurgia spesso supera in
complessità le altre industrie,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
“Negli Stati Uniti la comunicazione è stata la
causa radice di circa il 70% delle migliaia di
eventi avversi riportati dalla Joint Commission
tra il 1995 e il 2005,,
Joint Commission. Sentinel Event Statistics. 2006
WHO Guidelines for Safe Surgery
Predispongono all’errore in chirurgia
•
•
•
•
Numero delle persone coinvolte
Carico di lavoro
Stress, affaticamento
Organizzazione inadeguata
WHO Guidelines for Safe Surgery
Predispongono all’errore in chirurgia
• Struttura fortemente gerarchica
• Compartimentazione delle diverse discipline
• Scarsa formalizzazione e standardizzazione
WHO Guidelines for Safe Surgery
Predispongono all’errore in chirurgia
• Attitudini discrepanti dei membri del team al
lavoro di gruppo
• Forte valorizzazione dell’autonomia
professionale
• Omissioni, interpretazioni errate, e conflitti
dovuti alla scarsa comunicazione
WHO Guidelines for Safe Surgery
“Le attitudini dei membri del team spesso
riflettono e riproducono la cultura
organizzativa in cui essi lavorano,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
Riducono la possibilità di errore in chirurgia
• Formalizzazione e standardizzazione delle procedure
(protocolli operativi standard)
• Uso delle checklist
• I briefing e i debriefing
• Condivisione dei processi decisionali
• Cultura della comunicazione tra i membri del team
WHO Guidelines for Safe Surgery
“Diversamente dalle personalità, le
attitudini sono passibili di cambiamento,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
“The aime of the WHO Surgical Checklist is not
to prescribe a single approach, but to ensure
that the key safety elements are incorporated
into the operating room routine,,
WHO Guidelines for Safe Surgery
• 19 items
• 3 fasi:
- SIGN IN
- TIME OUT
- SIGN OUT
WHO Surgical Safety Checklist
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population
Haines AB, Weiser TG, Gawande AA et al.
New England Journal of Medicine. 2009:360(5):491-9
WHO Surgical Safety Checklist
WHO Surgical Safety Checklist
Risultati studio pilota applicazione WHO SSC
•
•
•
•
Complicanze maggiori
Mortalità durante ricovero
Infezione sito chirurgico
Reintervento
11%
1.5%
6.2%
2.4%
7%
0.8%
3.4%
1.8%
•
•
•
•
Recepimento WHO Guidelines
Adeguamento realtà nazionale
16 obiettivi
Checklist: 3 fasi, 20 items
16 obiettivi
Aggiunti rispetto a obiettivi OMS:
• Preparare e posizionare in modo corretto il
paziente (obiettivo 5)
• Gestire in modo corretto il risveglio e il postoperatorio (obiettivo 9)
• Prevenire il tromboembolismo postoperatorio (obiettivo 10)
16 obiettivi
Aggiunti rispetto a obiettivi OMS:
• Gestire in modo corretto il programma
operatorio (obiettivo 13)
• Garantire la corretta redazione del registro
operatorio (obiettivo 14)
• Garantire una corretta documentazione
anestesiologica (obiettivo 15)
CONCLUSIONI
L’errore in chirurgia è ineliminabile, anche nei sistemi
sanitari di elevata qualità. Il fattore umano è il
principale responsabile dell’errore nei sistemi
complessi. L’adozione di strumenti come i protocolli,
le procedure e le checklist riduce l’impatto
dell’errore, ma non può prescindere dalla diffusione
di una cultura della sicurezza nel team chirurgico e
dallo
stabilire
rapporti
interpersonali
e
interdisciplinari che perseguano modelli comunicativi
virtuosi.