CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI
CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER
DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV)
SICILIA-CALABRIA
S.C. Angiologia Medica - Messina
SAR e
IA
Stenosi Arteria
Renale
(SAR)
SAR e
IRC
SAR IA
e IRC
Ipertensione
(IA)
IA e
IRC
Insufficienza
Renale Cronica
(IRC)
Safian and Textor, NEJM 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
MALATTIA
RENOVASCOLARE
CRONICA
La Malattia Renovascolare Cronica
dal punto di vista nosologico
dovrebbe comprendere e definire
non solo la malattia ischemica da
stenosi dell’arteria renale ma anche
l’ischemia parenchimale
cronica
conseguente a rimaneggiamento del
microcircolo
(nefroangioslerosi e
ateroembolia) in assenza di una
stenosi dell’arteria renale.
Nefroangiosclerosi ipertensiva
45%
Scompenso cardiaco cronico
15%
Ateroembolia colesterinica
10%
Ipertensione reno-vascolare
20%
S.C. Angiologia Medica - Messina
PREVALENZA DELLA STENOSI
DELL’ARTERIA RENALE
nella popolazione anziana 6.8%
nei pazienti sottoposti a coronarografia 12-24%
nei pazienti con ictus 11%
nei pazienti malattia vascolare periferica 40%
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ipertensione arteriosa
Stenosi
arteria
renale
Nefropatia ischemica
Mortalità
cardiovascolare
S.C. Angiologia Medica - Messina
Presentazioni
Ipertensione
Edema polmonare acuto
IRA durante terapia antipertensiva
Insufficienza renale cronica
Malattia ateromasica
Malattia ateroembolica
Associazione con vasculopatia periferica/coronarica
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ipertensione Reno-Vascolare
Epidemiologia da causa ateromasica
5 % di una popolazione non selezionata
Dal 15 al 40%
in una popolazione
selezionata di ipertesi
Prevalenza in aumento in relazione alla
variazione delle caratteristiche generali
della popolazione nei paesi industrializzati
(obesità, eccessivo apporto calorico,
longevità, malattie metaboliche, …)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ipertensione Reno-Vascolare
Epidemiologia della displasia fibromuscolare
Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di
tutte le forme di ipertensione
Nelle donne sotto i 30 anni è frequente
(40-50%)
Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi
delle arterie renali
S.C. Angiologia Medica - Messina
Caratteristiche
Fibrodisplasia
muscolare
Aterosclerosi
Età di insorgenza
< 40 anni
> 45 anni
Sesso
80% femmine
> 90% maschi
Distribuzione lesioni
Distali
Ostiali o prossimali
Progressione lesioni
Non frequente
Frequente
S.C. Angiologia Medica - Messina
Effetto della IRV sulla emodinamica
intrarenale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Effetto della IRV sulla emodinamica
intrarenale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Elementi di sospetto clinico
Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca,
anamnesi positiva per forte consumo di sigarette
Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di
grado 3-4
Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.
Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione
Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con
ACE o con ARBs
Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici
Ipokaliemia
Edema polmonare ricorrente
Vasculopatia polidistrettuale
Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale
Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm
S.C. Angiologia Medica - Messina
Che tipo di diagnosi voglio fare?
Diagnosi anatomica
–
–
–
–
TC spirale
Angiografia
Angio RM
Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici
Diagnosi funzionale
– Scintigrafia con Ace-I
– Eco-color-doppler
S.C. Angiologia Medica - Messina
Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV
Studiare l’attivazione del SRA :
Profilo reninico (+ test al captopril)
Studiare la funzione renale :
Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine
Studiare la perfusione renale :
Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)
Studiare l’albero vascolare renale :
Eco-color-doppler arterie renali
TC spirale
Angiografia RMN
Arteriografia a sottrazione digitale
Studiare la struttura renale:
Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi)
S.C. Angiologia Medica - Messina
L’ esame eco-color-doppler è il
test di screening della malattia
reno-vascolare cronica o malattia
vascolare cronica del rene (MRV)
Nella popolazione a rischio l’esame eco-color-doppler si deve porre
diversi obiettivi :
•
•
•
•
•
Valutare la morfologia del rene
Individuare i pazienti con stenosi dell’arteria renale
Selezionare i casi da sottoporre a stenting o a terapia conservatiava
Valutare il danno aterosclerotico di altri distretti vascolari
Caratterizzare i casi di MRC da nefroangiosclerosi o ateroembolia
S.C. Angiologia Medica - Messina
La maggioranza o comunque una quota
importante delle diagnosi di stenosi
della/e arteria/e renale/i è secondaria
a reperti casuali in corso di
angiografia
per
altre
patologie
vascolari.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Arterie renali normali
VRdx
VRdx
ARdx
VRsn
Ao
VRsn
ARsn
ARdx
ARsn
Ao
Colonna
Colonna
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
IR : ≤ 0.75
IR 0.78
S.C. Angiologia Medica - Messina
IR : ≤ 0.75
IR 0.78
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Indici di resistenza
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE
PARVUS TARDUS PATTERN
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
L’indice di resistenza intrarenale costituisce uno
strumento sensibile per fornire informazioni in chiave
fisiopatologica nelle nefropatie mediche
nefroangiosclerosi
S.C. Angiologia Medica - Messina
LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE :
CRITERI DIAGNOSTICI
VELOCITA’ DI PICCO SISTOLICO ( PSV )
Stenosi > 50%
Limiti :
> 120-150 cm/sec
• Angolo di incidenza
> 70% > 180-200 cm/sec
• Variabilità soggettiva
RAPPORTO AORTO/RENALE
Stenosi > 70 %
> 3.5
( Stenosi 50-70%
> 2.5 - 3.5 )
TURBOLENZE
ALIASING AL CFM
TARDUS PARVUS PATTERN
• Acceleration Index
• Acceleration Time ( > 0.07 sec. )
S.C. Angiologia Medica - Messina
Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis
True-Positive Rate (Sensitivity), %
100
80
60
CTA, Gadolinium-enhanced MRA
Non Gadolinium-enhanced MRA
Ultrasonography
40
Captopril renal scintigraphy
Captopril test
20
0
0
20
40
60
80
100
False-Positive Rate (1 – Specificity), %
55 articles, 4317 patients
G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
Diagnosis
Diagnostic Study
Sens.
Spec.
PPV
NPV
62%
70-88%
Doppler Ultrasonography
80-98%
98%
99%
88-97%
Conventional Renography
75%
85%
33%
75 -90%
94%
92%
88%
CT angiography
92%
98%
87%
99%
MRA
100%
93%
90%
100%
Renal Vein Renins
ACEI Renography
S.C. Angiologia Medica - Messina
AR SX
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Pulsus parvus et tardus
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….
S.C. Angiologia Medica - Messina
Malattia ischemica da stenosi
arteria renale
Malattia ateromasica aortorenale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Da trattare
Da non trattare
Relativamente giovani
Insufficienza renale
non particolarmente
grave
Arteria renale
(molto) stenotica/in
aorta addominale non
compromessa
S.C. Angiologia Medica - Messina
Molto anziani
Insufficienza renale
molto severa
Arteria renale (poco)
stenotica/in aorta
addominale molto
compromessa
Find and fix it
Open renal arteries are better than
closed arteries
White CJ - Cather Cardiovasc Diagn 1998; 45:9-10
S.C. Angiologia Medica - Messina
Think before acting
Atherosclerotic renal artery stenosis
When is intervention by PTRA or
surgey justified ?
Zuccalà and Zucchelli - Nephrol Dial Transplant 1995;
10:585-8
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Patients showing an improvement of GFR
after revascularization
%
80
70
76.9
60
50
40
53
44.5
30
20
20
10
0
FMD
Tru-RAS
PTRAS
S.C. Angiologia Medica - Messina
ARAD
Patients showing a worsening of GFR
after revascularization
%
25
20
15
22.4
10
5
8.7
4
8
0
FMD
TruRAS
PTRAS
S.C. Angiologia Medica - Messina
ARAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina