WALTER
MARROCCO
RESP.LE SCIENTIFICO F.I.M.M.G.
Monitoraggio degli esiti e dei costi:
il caso della BPCO
Un tassello per il Piano nazionale
delle cronicità
Arezzo, 26 novembre 2014
Presa in carico e dati del paziente
BPCO E CRONICITÀ

Malattia cronica

Alta prevalenza


Andamento ed insorgenza influenzati
fortemente dallo stile di vita
Altamente invalidante nelle fasi avanzate
MODELLI GESTIONALI
ORGANIZZATIVI DELLA MG





Chronic Care Model
Modello dei Creg
(Chronic Related Groups)
Case della Salute - modello dei percorsi
assistenziali o presa in carico dei pazienti
Medicine di gruppo integrate
(Regione Veneto)
…….
AL DI LÀ DEI DIFFERENTI
MODELLI
Valutazione di un percorso dei servizi territoriali
mirato a garantire la presa in carico complessiva
del paziente, con una serie di approcci:

la prossimità delle cure,

la continuità assistenziale,

la facilitazione dell’accesso ai servizi sanitari e
socio-sanitari,

il coinvolgimento delle comunità nei processi di
programmazione, monitoraggio e valutazione
dei risultati.
PRESA IN CARICO
PDTA nella BPCO
La BPCO risponde ai criteri di eleggibilità previsti per la scelta
del problema di salute:

Impatto sulla salute dei cittadini

Impatto sulla comunità

Presenza di linee guida specifiche

Variabilità e disomogeneità delle prestazioni

Precisa definizione della patologia in esame

Impatto economico
MODELLO INTEGRATO ED OPERATIVO
DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE
Intercettazione:


delle persone a rischio di BPCO al fine di evitare la
comparsa di malattia.
delle persone affette da BPCO con diagnosi, stadiazione
e trattamento della BPCO al fine di evitare o ritardare la
progressione della malattia in forma conclamata e
complicata verso la IR
Formulazione, promozione,
educazione terapeutica
attuazione
6
programmi
di
PRESA IN CARICO
Gestione paziente con BPCO

Assicurare diagnosi, stadiazione e terapia in base alle LG

Assicurare un follow-up in linea con le LG più aggiornate




Accompagnare le cure con un adeguato sistema di
counseling sugli stili di vita
Ridurre al minimo la dispersione degli interventi
Consentire una equità di accesso alle cure da parte dei
cittadini
Perseguire la qualità delle cure nell’ambito
dell’Appropriatezza e dell’Aderenza
PDTA NELLA BPCO
Il PDTA della BPCO – MMG

Responsabile clinico e organizzativo del percorso

Fa diagnosi di BPCO



Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e la terapia nei
tempi fissati dal follow-up e nei casi di instabilità
Nei casi di rivalutazione fissa i tempi per il nuovo follow-up in
base allo stadio GOLD
Attiva la consulenza pneumologica di II° livello, quando
necessario, concordando gli aggiustamenti terapeutici e
l’eventuale passaggio in cura

Counseling

Vaccinazioni
AUTO-CURA DEL PAZIENTE
RISULTATI SIGNIFICATIVI
i pazienti con patologie croniche devono condividere
con il medico le proprie condizioni; ma la durata delle
terapie
(lunga
o
permanente)
richiede
l'implementazione del sistema intero con:

le reti di sostegno sanitario e sociale

le reti dei pazienti affetti dalla medesima patologia

i professionisti clinici


QUALI DATI
PER QUALI INDICATORI
? ? ?
Dati da raccogliere
per calcolare gli indicatori elencati
Dati necessari
Dati da flussi amministrativi correnti

SDO

Farmaceutica

Specialistica
Protesica



(Esenzioni)
Dati eventualmente disponibili da altre fonti (es. Pronto
soccorso, Cartella Specialistica, ADI, ecc. ) in cui sia indicata
la diagnosi di BPCO.
Dati da raccogliere
per calcolare gli indicatori elencati
Dati necessari
Dati rilevabili dalle cartelle MMG








Richiesta di spirometria
Fumo registrato (anni 2011, 2012, 2013)
Registrazione BMI
Registrazione vaccinazione
Diagnosi registrata
FEV1 registrato
Integrazione con lo specialista
Si aggiunge che anche l’informazione "riacutizzazione", se presente
nella cartella del Medico di Medicina Generale, vada raccolta.
1
3

Indicatori
1.
I°
Totale della popolazione assistita nel territorio di competenza
(distretto/ ASL/ sovraziendale)
2.
Numero di persone di età ≥ 40 anni con richiesta di spirometria
3.
Totale delle persone di età ≥ 40 anni che fuma e se si quante sigarette
(anni 2011, 2012, 2013)
4.
Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO
5.
Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con registrazione
in scheda sanitaria individuale del valore del FEV1 % del teorico
Indicatori
II°
6. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una
registrazione, in scheda sanitaria individuale, di abitudine al fumo negli anni
2011, 2012, 2013
7. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una
registrazione, in scheda sanitaria individuale, di BMI negli anni 2011, 2012,
2013
8. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una
registrazione, in scheda sanitaria individuale, di vaccinazione antinfluenzale
nel 2013
Indicatori
III°
9. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con la prescrizione di
almeno 8 confezioni di farmaci LABA o LAMA o ICS/LABA nell’anno 2013
10. Numero di ricoveri per BPCO in età compresa tra i 50 e i 74 anni relativi ai
residenti nella varie Aziende Sanitarie fino alla terza diagnosi (SDO)
11. Proporzione di persone con ri-ospedalizzazione ordinaria per acuti entro
30 gg. dal ricovero indice per BPCO (SDO)
Indicatori
IV°
12. Numero di visite specialistiche prescritte nell’anno 2013
- Pneumologiche
- Cardiovascolari
- Diabetiche
- Oncologiche
- Altro
13. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO in gestione integrata
con specialistica Ospedaliera
14. Numero di persone che sono in ossigeno-terapia nei cinque anni
precedenti
GESTIONE DATI
Utilità dei DATI per il MMG nel:




condividere i dati assistenziali tra medici
delle stesse unità aggregative/ territoriali,
condividere comunque informazioni tra Medici di
Assistenza Primaria e Continuità Assistenziale,
attivare le modalità di self-audit professionale,
supporto nelle attività di rendicontazione
relative ad accordi tra le rappresentanze della
MG e le locali Istituzioni sanitarie
GESTIONE DATI
Utilità dei DATI:

per il PAZIENTE

per il SSR/SSN
DATABASE AMBULATORIALI
DEI MMG


Storia pluriennale
Probabilmente la fonte informativa più ricca di
dati clinici
(vs DB amministrativi, SDO, DB clinici specialistici …)
DUE POTENTI STRUMENTI PER LA
«VALIDAZIONE INTERNA»

AUDIT

BENCHMARKING
Per la gestione del rischio di


Incompletezza dei dati
Inappropriatezza clinico-assistenziale
L’AUTOREFERENZIALITÀ ….
EVOLUZIONE DELL’INFORMATICA
Quali nuovi aspetti …?


I processi di condivisione dei dati
L’incrocio dei dati tra diverse fonti informative
UTILITÀ E FRUIBILITÀ
«INTERNA»
SHARING DATA

Forme associative della MG

La Continuità Assistenziale

Le consulenze specialistiche

Il Patient Summary
INCROCIO DEI DATI
TRA DIVERSE FONTI

Le anagrafiche e gli altri DB amministrativi

Certificati INPS

Ricetta elettronica / dematerializzata
CONGRUITÀ DEL DATO