TERAPIA TERMALE E FIBROMIALGIA:
ISTRUZIONI PER L’USO
Dott.ssa Arianna Consensi
Le cure termali
I trattamenti termali sfruttano le proprietà terapeutiche e
riabilitative di mezzi naturali come le acque minerali e fanghi
Acque minerali
Fanghi
• Sgorgano dal sottosuolo a
temperatura
elevata
e
ricche di Sali minerali
• Vengono utilizzate sotto
forma di bagni in vasca o
piscina, di inalazioni, di
irrigazioni e nelle grotte
sudarie
• Sono
melme
naturali
derivanti dalla mescolanza
tra un’acqua termale e
materiale solido sia organico
che inorganico
• Vengono applicate sulla
superficie corporea sotto
forma di impacco caldo
Storia delle cure termali
•
Ippocrate, in quello che può essere considerato il primo trattato di medicina della storia, il Corpus
Hippocraticum, dedica ampie parti allo studio delle acque in senso decisamente scientifico ed attuale:
caratteri chimici, organolettici, problemi igienici, uso dei bagni in varie malattie, effetti del bagno caldo e
freddo sull'organismo umano.
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Le terme romane rappresentavano, in conclusione, quanto di più vicino possibile si può immaginare ad un
"luogo di benessere" in senso moderno.
Nel Medio Evo, mentre l'uso del bagno come pratica igienica va scomparendo ed il suo antico valore
sociale ed edonistico viene messo al bando, si assiste alla nascita dell'idrologia con fisionomia di pratica
terapeutica.
Nei secoli XIV e XV molti Autori si dedicarono a studi idrologici. Tra le opere più importanti ricordiamo il
"De Balneis " di Ugolino da Montecatini, che espone in modo dettagliato caratteristiche ed indicazioni
terapeutiche delle acque della stazione termale toscana, ed il "De Balneis et thermis - naturalibus omnibus Italiae sique totius orbis proprietatibusque eorum" del 1440 di Michele Savonarola.
Assistiamo, tra l'800 ed il '900, al fenomeno del termalismo d'élite. L'élite economica e culturale va a
"passare le acque" ed a ritemprarsi alle terme, ma progressivamente il fenomeno si estenderà alle classi
medie.
Ai nostri giorni la medicina termale è una scienza che utilizza, al pari di ogni altra disciplina medica, presidi
diagnostici e terapeutici resi disponibili dal progresso tecnologico e delle conoscenze e che promuove e
sviluppa la ricerca scientifica.
Acque Termali
“AD OGNUNO LA SUA ACQUA”
T tra 30 e 40°C
Acidule
Alcaline
Bicarbonate
Calciche
Carboniche
Clorurate
Ferruginose
Magnesiache
Radioattive
Solfate
Sulfuree
Acque Termali: Toscana
Cure termali e Reumatologia
Le patologie osteo-artro-muscolari che trovano
indicazione alle terapie termali:
Osteoartrosi primitiva e secondaria
Reumatismi infiammatori cronici: artrite reumatoide,
artropatia psoriasica, spondilite anchilosante
Osteoporosi post-menopausale e senile
Gotta
Esiti di traumi e di interventi chirurgici: algodistrofie,
rigidità articolari, dolore post-traumatico cronico,
sinoviti e borsiti croniche, lesioni della cartilagine
articolare, meniscopatie, lesioni dei legamenti, etc
Reumatismi extra articolari
Sindromi canalicolari (soprattutto s.me del tunnel
carpale)
Tendinopatie croniche
"Periartriti" croniche
Alcune forme di neuropatie croniche: sciatalgie,
cruralgie, brachialgie, etc.
Effetti terapeutici:
• analgesico
• decontratturante
• antiinfiammatorio su flogosi
croniche
• trofico su strutture articolari, para
e periarticolari
• prevenzione delle riacutizzazioni
• aumento dell'escursione
articolare.
Come regola generale non si deve sottoporre a terapia
termale una malattia in fase acuta
Cure termali e Reumatologia
Raccomandazioni EULAR sul trattamento delle più frequenti malattie reumatiche
Punzi L et al. Consensus italiana sulle raccomandazioni dell’EULAR 2003 per il
trattamento dell’artrosi del ginocchio. Reumatismo 2004; 56:190-201
Punzi et al. Consensus italiana sulle raccomandazioni dell’EULAR 2005 per il
trattamento dell’artrosi dell’anca. Reumatismo 2006; 58:301-9
Zhang W et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of
hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-88
Carville SF et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of
FM syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67:536-41
Zochling J et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52
La Fibromialgia: cos’è?
È una malattia reumatica classificata come
sindrome dolorosa cronica ad eziologia sconosciuta,
caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso,
dalla presenza di precisi punti algogeni, detti Tender
Points (TPs), e da una varietà di sintomi di
accompagnamento.
Sindrome Fibromialgica
Centrali
 Cefalea cronica
 Fatica
 Disturbi del sonno
 Vertigini
 Impegno cognitivo
 Disturbi affettivi
Muscolari
 Dolore miofasciale
 Fatica
 Spasmofilia
 Crampi
Intestinali
 Nausea
Apparato riproduttivo
 Dismenorrea
Occhio
 Problemi di vista
 Xeroftalmia
Sistemici
 Dolore
 Freddo
 Sensibilità chimica multipla
Articolari
 Disturbi
temporomandibolari
 Rigidità mattutina
Pelle
 Allodinia
 Aumentata sensibilità al
caldo ed al freddo
Urinari
 Disturbi urinari
 Cistiti frequenti
Epidemiologia:
• Prevalenza nella popolazione generale:
• Prevalenza tra i pz reumatici:
• Picco di incidenza:
2-3%
12-20%
20-50 aa
• Sesso maggiormente colpito: femminile (F:M=8/9:1)
Fattori che influenzano la FM
Fattori negativi
Fattori positivi
Umidità e freddo
Caldo, tempo secco
Sonno non ristoratore
Sonno ristoratore
Eccessivo lavoro
Attività fisica
Inattività fisica
Bagni caldi
Stress
Ansia
Eziopatogenesi
Predisposizione genetica + Fattori di rischio
SNC
Riduzione della
soglia del dolore
&
SNA
Alterazione della processazione
e percezione del dolore
FIBROMIALGIA
Attivazione dello
Stress System
Diagnosi
Diagnosi
Criteri dell’American College of Rheumatology (1990)
Criteri ACR 2010 e modificati nel 2011
La diagnosi di Fibromialgia è
esclusivamente clinica e si basa
sull’esclusione di altre patologie
reumatiche.
I classici parametri bioumorali
risultano NON alterati nei pazienti
affetti da fibromialgia.
Terapia
NESSUN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO È UNIFORMEMENTE
EFFICACE IN TUTTI I PAZIENTI.
SCARSA TOLLERANZA FARMACOLOGICA
Valutazione per singolo paziente; il clinico può avere la necessità
di provare differenti modalità terapeutiche, prima di ottenere un
miglioramento ottimale dei sintomi del paziente.
Strategia vincente  approccio multimodale:
farmacologico
riabilitativo
psicoterapeutico
Termoterapia
Principali effetti fisiologici:
Controindicazioni:
- Vasodilatazione
- Aumento del flusso sanguigno:
↑
disponibilità
sostanze
nutritive, leucociti, anticorpi ↓
cataboliti
- Sudorazione
- Azione miorilassante ed
algosedativa
-↓ rigidità articolare
-↑ estensibilità del tessuto
collageno
- Infiammazione acuta
- Compromissione
cardio-circolatoria
- Disturbi cognitivi, della
comunicazione e della
sensibilità
- Neoplasia
La termoterapia nella FM
• Ridurre il dolore
• Ridurre la contrattura muscolare
TECNICHE DI CALORE
SUPERFICIALE
- Impacchi caldi
- Cuscini riscaldanti
- Bagni di paraffina
- Infrarossoterapia*
- Fangobalneoterapia*
TECNICHE DI CALORE
PROFONDO
- Ultrasuonoterapia*
- Onde corte
- Microonde
*RCT: SOLO PER LE TECNICHE CON PROVE DI EVIDENZA SCIENTIFICA
PER IL TRATTAMENTO DELLA FM
FANGOBALNEOTERAPIA Fango + Bagno
Caratteristiche del FANGO:
- elevata capacità termica
- elevata capacità di ritenzione del calore
- bassa conducibilità → accettabile anche
ad elevate temperature (47-49°C)
LA SEDUTA DI FBT:
Si applica uno spessore di 10-12 cm di fango a una T 48-49°C. Il pz viene
avvolto in un lenzuolo e in una coperta di lana in cui rimarrà per almeno 15
minuti.
Sensazione di spiacevole bruciore  modesto senso di calore  stato di
benessere
Fra i 15-20 min. l’operatore toglie le coperte, aiuta il paziente a liberarsi della
maggior quantità di fango, per poter poi entrare per altri 10 min. nella vasca
da bagno con acqua minerale a una T di 37-39°C.
La terapia termale nella FM
Effetto positivo sul dolore e
qualità della vita
Ben tollerata
Non studi in doppio cieco
LA NOSTRA ESPERIENZA
SCOPO DEL PROGETTO
Valutare gli effetti dei trattamenti termali balneoterapia e
baleneofangoterapia su 40 pazienti affetti da fibromialgia mediante:
• valutazioni cliniche: visita reumatologica
• analisi biochimiche
-20 pz balneoterapia per 20 min
-20 pz balneofango terapia (10 min fangoterapia e 10 min
balneoterapia)
Trattamento giornaliero per 12 gg consecutivi
Metodi
Questionari
FIQ, HAQ, FACIT, SF-36, questionari sulla presenza di sintomi specifici
della malattia
Analisi biochimiche effettuate
• livelli di ossitocina
• Analisi proteomica (saliva)
• Livelli sierici del fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (BDNF)
•Densità del sito di trasporto piastrinico della serotonina (SERT)
TEMPI
Le visite, la raccolta ed i dosaggi sui campioni biologici dei
pazienti e sono stati effettuati a tre tempi:
 prima dell’inizio delle terme (T0),
 subito dopo la fine del trattamento (T1)
 A distanza di 3 mesi dalla fine del trattamento termale (T2).
Risultati
9
8
Miglioramento della FIQ e VAS
dolore dopo le due settimane di
trattamento (per poi tornare a valori
vicini al valore iniziale al T2)
7
6
5
4
T0
SF-36: miglioramento da T0 a T1
del parametro:
“limitazioni
dovute allo stato fisico” e
“limitazioni dovute allo stato
emotivo “
T1
VAS dolore
VAS stanchezza
VAS ansia
T3
Valutazioni cliniche
Per i pazienti trattati con fango+balneo terapia maggior efficacia
sul dolore, FIQ, VAS stanchezza
I pazienti in particolare hanno riferito miglioramento di:
 dolore
 astenia
 rigidità muscolare
 sonno
 sensazione di maggior scioltezza anche se presenti i dolori
 formicolii
Sembra che il trattamento balneofangoterapia dia dei risultati che
durano di più nel tempo, mentre la balneoterapia dia dei risultati
che nella maggior parte dei pazienti si verificano dopo la fine delle
terme ma a distanza di 3 mesi non sono più apprezzabili.
Analisi biochimiche
OSSITOCINA:effetti
analgesici,
ansiolitici e
sedativi
•Incremento dei livelli di ossitocina
BDNF:
•Riduzione dei livelli di BDNF
modulatore di
impulsi nocicettivi.
•Non alterazioni significative del SERT
SERT:
trasportatore della
serotonina
•Modificazioni a livello di proteine salivari in risposta al trattamento
CONCLUSIONI
• Meccanismo di funzionamento della
terapia termale nella FM non ben
conosciuto:
meccanismi
specifici
(proprietà chimiche dell’acqua) e non
(ambiente, rilassamento fisico e
mentale)
• Pochi trial clinici (RCT) in letteratura ma
evidenza “accettabile” di efficacia
• Forse più utile la fango-balneo terapia
con risultati che durano più nel tempo
• Sembrerebbe importante ripetere il
trattamento prima dei 3 mesi
• Modifica di alcuni ormoni importanti
nella modulazione del dolore
CONCLUSIONI
Terapia termale utile nella FM
come complementare da associare
ad altri trattamenti
o
valida alternativa per i pazienti che
non tollerano la terapia
farmacologica
GRAZIE