Malattie dell’apparato
cardiovascolare
Dr. Giuseppe Biondi Zoccai
Dipartimento di Scienze e Tecnologie MedicoChirurgiche, Sapienza Università di Roma
[email protected]
Programma del corso
• Secondo incontro
– La cardiopatia ischemica
– L’embolia polmonare
– L’ipertensione polmonare
Circolo coronarico :
Ischemia miocardica :
Fisiopatologia
In condizioni normali :
Fabbisogno di O2
Apporto di O2
I fattori che regolano il fabbisogno di O2 sono
bilanciati dai fattori che regolano l’apporto di O2
Ischemia miocardica :
Fisiopatologia
RAPPORTO FABBISOGNO O2 E APPORTO O2
Frequenza
cardiaca
Contrattilità
Differenza
A-V di O2
Fabbisogno di O2
Apporto di O2
Tensione
parietale
Pressione
intraventricolare
Distribuzione
epi/endo del flusso
Flusso
Coronarico
Volume
ventricolare
Resistenze
coronariche
Pressione
aortica
Fabbisogno O2
Apporto O2
Discrepanza
Ischemia
Angina
Ischemia miocardica : Fisiopatologia
Fabbisogno di O2
Apporto di O2
ISCHEMIA
Cascata ischemica
Alterazioni
metaboliche
Alterazioni
contrattilità
Alterazioni
ECG
Dolore
In condizioni basali
l’estrazione di O2 dal sangue
arterioso da parte del
miocardio è quasi massimale
L’aumento di richiesta di O2 ( i.e. durante
uno sforzo fisico) non può essere soddisfatta
solo con l’asumento dell’estrazione di O2 dal
sangue arterioso (max 85%) ma anche con
l’aumento del flusso coronarico
Condizioni
Fisiologiche
Concumo di O2
Estrazione di O2
Risposo
8-10 vol/min/100gr
70%
Attività Fisica
40-60 vol/min/gr
80%
Patologia Coronarica
Malattia aterosclerotica coronarica
Alterazioni coronariche non aterosclerotiche
Cause di ridotto
apporto di O2
• Spasmo coronarico
• Anomalie coronariche congenite
• Trombo-embolie coronariche
• Arterite coronarica
• Sindrome “X”
Patologia Valvolare
• Stenosi e/o insufficienza aortica
• Stenosi polmonare
• Prolasso mitralico
Cause di aumentato
fabbisogno di O2
Patologia Miocardica
• Cardiomiopatia ipertrofica ( con o senza ostruzione)
Altre patologie
• Ipertensione arteriosa
La causa principale della riduzione
dell’apporto di O2 al miocardio è la
malattia coronarica ateroslerotica
Formazione della Placca Aterosclerotica
Formazione della
Placca
Aterosclerotica
Aventizia
Tunica Media
Intima
Endotelio
Vaso normale
Vaso con placca ateromasica
Cardiopatia Ischemia : dalla placca alle manifestazioni
cliniche :
Plaque Formation
Clinical manifestations
Slow
Risk factors
progression
Atherosclerosis
Stable
No symptoms
Silent ischemia
Stable angina
Cardiopatia Ischemia : dalla placca alle manifestazioni
cliniche :
Plaque Formation
Clinical manifestations
Slow
Risk factors
progression
Atherosclerosis
Vulnerable
Plaque
ACS
Unstable angina
NSTEMI
Accelerated
progression
MI with ST elevation
Sudden death
Acute Coronary Syndromes (ACS)
Sindromi coronariche acute (SCA)
Stimulus : Disruption
Substrate : Lipid-Rich Plaque
Response : Thrombosis
Lo spettro delle sindromi coronariche acute
Angina
instabile
NSTEMI
STEMI
gravità
NSTEMI=Non-ST-elevation myocardial infarction
STEMI=ST-elevation myocardial infarction
Morte
improvvisa
I principali fattori di rischio cardiovascolari:
•Età
•Sesso
•fFamiliarità
•Fumo
•Ipertensione
•Diabete
•Dislipidemia : Ipercoleterolemia (tot , HDL, LDL ), Ipertrigliceridemia
•Stress
•Dieta ricca di grassi
•Inattività fisica
Associazione tra i fattori di
rischio : fumo ed ipertensione
FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO
PARZIALMENTE
MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO
NON MODIFICABILI
Fumo di sigarette
Ipertensione arteriosa
Età
Abuso di alcool
Diabete Mellito
Sesso
Dieta ricca di grassi
saturi, ipercalorica
Ipercolesterolemia
Basso colesterolo HDL
Fattori genetici e
predisposizione familiare
Inattività Fisica
Obesità
Storia personale di
malattie cardiovascolari
Tabella del rischio cardiovascolare in soggetti non diabetici
Tabella del rischio cardiovascolare in soggetti diabetici
Angina Pectoris
Caratteristiche e irradiazione
del dolore anginoso
MALATTIE CARDIACHE
Le malattie cardiache che possono causare
dolore toracico vanno distinte in:
• Patologie cardiache di origine ischemica
(angina pectoris, infarto del miocardio)
• Patologie cardiache di origine non
ischemica (ipertensione polmonare,
pericardite, prolasso della valvola mitrale)
Caratterizzazione del dolore toracico:
• Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
• Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la
posizione, la relazione con gli atti del respiro, la
distanza dai pasti)
• Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua
irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.:
dispnea, nausea)
• Durata
Le caratteristiche dell’angina
Caratteristiche del dolore toracico:
 Senso di oppressione localizzato prevalentemente alla zona
mediana del petto
 Bruciore precordiale
 Senso di strangolamento
 Dolore profondo, gravoso, attanagliante
 Aumento graduale dell’intensità seguito da una risoluzione
altrettanto graduale spesso agevolata dal riposo o dalla
assunzione di farmaci (nitroglicerina).
Le caratteristiche dell’angina
Localizzazione:
 Regione retrosternale
 In qualsiasi punto fra epigastrio e faringe
 Occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro
 Raramente limitato al braccio destro
 Localizzato alla mandibola
 Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico
 Regione interscapolare
Irradiazione:
 Spalla sinistra, mandibola, occasionalmente all’arto destro
 Area mediale dell’arto superiore di sinistra
Durata:
 Da 30 secondi a 30 minuti
Le caratteristiche dell’angina
Fattori precipitanti:
 Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta
l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.
 Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo
un pasto abbondante
 Crisi ipertensiva
 Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva
 Rapporti sessuali
Sintomi associati:
 Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza
Sedi del dolore anginoso :
CARATTERISTICHE ANAMNESTICHE
DEL DOLORE ANGINOSO
Di fronte ad un paziente con “dolore toracico”
quali elementi bisogna ricercare per capire se
si tratta di “angina”?
CARATTERISTICHE ANAMNESTICHE
DEL DOLORE ANGINOSO
Che cosa provoca il dolore?
• Sforzo (frequenza, pressione, contrattilità )
• Stress emotivo (frequenza, pressione, contrattilità )
• Freddo (pressione)
• Pasti (frequenza, pressione, contrattilità )
• Combinazione dei precedenti
CARATTERISTICHE ANAMNESTICHE
DEL DOLORE ANGINOSO
Cosa fa passare il dolore?
• Cessazione dello sforzo
• Cessazione dello stress
• Somministrazione di nitrati (Nitroglicerina)
Il dolore toracico può avere altre cause?
CAUSE DI DOLORE TORACICO:
 MALATTIE CARDIACHE
 PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)
 MALATTIE POLMONARI
 MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
 MALATTIE NEUROLOGICHE
 MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
 ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE
Musculoskeletal Pain
IVDA Pulm Infarction
Breast Abscess
Blunt Chest Trauma
Anxiety
Pneumothorax
Mediastinitis
Pulmonary Embolus
Emphyema
Panic Attack
Pneumonia
Breast Implant
Aortic Dissection
Mondor’s
Syndrome
Tietze’s
disease
GERD
Thoracic
Spine Dz
Asthma
Herpes
Zoster
Contact
Dermatitis
Breast
Cancer
MalloryWeiss
Subdiaphragm
Abscess
Lung
Cancer
Amniotic Fluid
Embolus
Sickle cell
Anemia
Myocardial Pain
Boerhave’s
ESAME OBIETTIVO
Spesso normale in pazienti con angina
Può essere un utile presidio diagnostico se eseguito durante un episodio di dolore.
•
toni T4 o T3 o ritmo di galoppo
•
soffio da rigurgito mitralico
•
sdoppiamento paradosso di T2
•
rantoli bibasali
•
impulso precordiale
(che scompaiono quando il dolore cessa) sono tutti predittivi di malattia coronarica.
Un accurato esame cardiovascolare è in grado di rivelare altre condizioni associate
con I’angina, come malattie valvolari cardiache o una cardiomiopatia ipertrofica.
I segni di malattie aterosclerotiche non coronariche – un soffio carotideo, una riduzione
dei polsi del piede – aumentano la probabilità della malattia coronarica.
Una pressione arteriosa elevata, la presenza di xantomi o di essudati retinici sottolineano la presenza di fattori di rischio coronarico.
La palpazione della parete toracica spesso mette in evidenza aree sensibili in pazienti il
cui dolore e causato da sindromi muscolo-scheletriche.
La presenza di rumori di sfregamento depone per una malattia del pericardio o della
pleura.
Accertamenti diagnostici :
ECG
Ecocardiogramma
Test da Sforzo
Scintigrafia miocardica da sforzo
Eco-stress
Coronarografia
DOMANDE?
INFARTO MIOCARDICO
ACUTO
La diagnosi clinica e di laboratorio
Fisiopatolotgia
ACS with persistent
ST-segment elevation
ACS without persistent
ST-segment elevation
ACS=acute coronary syndrome
Infarto Acuto
del Miocardio
 Tra i 40–70 anni l’infarto miocardico colpisce in misura
maggiore il sesso maschile, mentre oltre i 70 anni non vi
sono più differenze di sesso.
 La malattia compare più frequentemente sopra i 45 anni,
tuttavia alcuni gruppi particolari di popolazione
(consumatori di cocaina, pazienti con diabete mellito o
ipercolesterolemici, pazienti con predisposizione genetica)
possono esserne colpiti anche in età giovanile.
Infarto Acuto
del Miocardio
 L'infarto miocardico si verifica per lo più in condizioni di
riposo o durante il sonno e solo in un piccolo numero di
casi durante sforzi pesanti e si manifesta più
frequentemente nelle ore mattutine.
 Può essere presente storia di angina pectoris, ma l’infarto è
spesso la prima manifestazione della cardiopatia ischemica.
Infarto Acuto
del Miocardio
Il dolore toracico dell’infarto acuto del
miocardio è un dolore molto forte e
prolungato nel tempo (> 30 min) e non
è attenuato dalla somministrazione di
nitroglicerina sublinguale.
Infarto Acuto
del Miocardio
I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente
scatenati da un considerevole esercizio fisico
o da uno stress che aumenta bruscamente la
necessità di ossigeno del miocardio.
Comunque, l’infarto può iniziare a riposo o
durante la normale attività. È solitamente
accompagnato da nausea e sudorazione
profusa.
Infarto Acuto
del Miocardio
Alcuni pazienti hanno una pregressa storia di angina
pectoris che si è evoluta fino all’IMA; altri riferiscono
l’infarto come prima manifestazione di una malattia
coronarica.
Infarto Acuto
del Miocardio
Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente
e di notevole intensità, a volte può non essere presente
in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità.
Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai
sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo.
Ciò viene chiamato “infarto silente”.
Infarto Acuto
del Miocardio
L’infarto silente risulta più
frequente nell’anziano e nel
diabetico.
Infarto Acuto
del Miocardio
DIAGNOSI:
• Dolore toracico
• ECG
• Marker di necrosi miocardica
Infarto Acuto
del Miocardio
DOLORE (1)
• Sede: retrosternale, irradiato alla regione
anteriore del torace, lato ulnare del braccio,
polso, mano e dita, spalla , collo, mascella,
regione interscapolare, epigastrio
• Caratteristiche: costrittivo, schiacciante,
oppressivo, compressivo, tipo morsa o peso; a
pugnalata/coltellata, urente, perforante
Infarto Acuto
del Miocardio
DOLORE (2)
• Presentazione: improvviso,
crescendo/decrescendo
• Durata: prolungato (da 30 minuti a ore)
• Intensità: variabile, in genere molto
intenso, a volte intollerabile
Infarto Acuto
del Miocardio
DOLORE (3)
• Sintomi associati: nausea e vomito, astenia,
vertigini, palpitazioni, sudorazione algida,
senso di fine imminente
• Assenza di sintomi: infarto silente nel 5-30%
dei casi (diabetici od ipertesi)
• Sintomi con le stesse caratteristiche, ma di
maggiore intensità e durata, nei pazienti con
già nota coronaropatia
Infarto Acuto
del Miocardio
DOLORE (4)
Presentazione atipica:
1. Insufficienza cardiaca congestizia di nuova
insorgenza o peggiorata, in assenza di dolore
2. Localizzazione atipica del dolore
3. Manifestazioni a carico del SNC (per riduzione
della gittata in soggetti con aterosclerosi
cerebrale già presente)
4. Apprensione e nervosismo
5. Sindrome maniacale improvvisa e psicosi
6. Sincope
7. Indigestione acuta/embolia periferica.
Infarto Acuto
del Miocardio
DOLORE (5)
Il valore diagnostico del dolore tipico/atipico è
accresciuto da:
• FdR coronarici (famigliarità, fumo,
dislipidemia, diabete, ipertensione arteriosa)
• età
• sesso
• cardiopatia ischemica nota
Infarto Acuto
del Miocardio
ECG (1)
Sopraslivellamento del tratto ST al punto J con un
valore soglia di:
–
–
 0.2 mV in V1-V2-V3
 0.1 mV nelle altre derivazioni
IMA Q
IMA non-Q
Sottoslivellamento del tratto ST di 1 mm
IMA non-Q
IMA Q
Infarto Acuto
del Miocardio
ECG (2)
 Tutte le alterazioni descritte devono essere
presenti in almeno due derivazioni
contigue. La contiguità sul piano frontale è
definita dalla sequenza: aVL, DI, aVR
invertita, DII, aVF, DIII.
 Onde T negative simmetriche ( 0.1 mV) in
derivazioni con predominante onda R
Infarto Acuto
del Miocardio
ECG (6)
Sede dell’infarto
Derivazioni con alterazioni primarie
Antero-settale
V1, V2
Anteriore
V2-V6
Antero-laterale
V4-V6, DI, aVL ed eventualmente DIII
Anteriore esteso
V1-V6, DI, aVL
Laterale alto
aVL (oltre alle precordiali alte)
Inferiore
DII, DIII, aVF
Infero-laterale
DII, DIII, aVF, V5, V6 e a volte anche DI e aVL
Destro
V1, V3R-V4R
Posteriore
V1: onda R isodifasica, ST sottoslivellato, onda T
appuntita e positiva
Non-Q
Qualsiasi derivazione
ECG all’inizio
Infarto Miocardico Inferiore
Infarto Acuto
del Miocardio
ECG (4)
Necrosi miocardica
In assenza di fattori confondenti (BBS, IVS,
sindrome di WPW), si definisce Q patologica:
 Q con profondità  0.1 mV, presente in almeno due
derivazioni contigue
 qualsiasi onda Q in V1-V2-V3
 onda Q  30 msec. In DI, aVL, DII, aVF, V4-V5-V6
ECG in IMA recente stabilizzato
IMA anteriore
Infarto Acuto
del Miocardio
BIOMARCATORI (1)
MARCATORE IDEALE DI NECROSI MIOCARDICA:
1. Alta specificità: alta concentrazione nel miocardio e
assente in tessuti non miocardici od in circolo
2. Alta sensibilità: rapidamente rilasciato, con relazione
tra concentrazione plasmatica ed estensione del danno
3. Buona finestra temporale
Infarto Acuto
del Miocardio
BIOMARCATORI (2)
•
•
•
•
•
Mioglobina
Creatinfosfo-chinasi (CPK)
CPK-MB
Troponina cardiaca I
Troponina cardiaca T
Infarto Acuto
del Miocardio
BIOMARCATORI (11)
A: mioglobina
B: cTNI/T dopo IMA
C: CK-MB
D: cTNI/T dopo AI
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DISTURBI DEL RITMO
ESPANSIONE DELL’ INFARTO, RIMODELLAMENTO DEL VS,
ANEURISMA DEL VS
REINFARTO E ISCHEMIA
INSUFFICIENZA ACUTA DEL VENTRICOLO SINISTRO
INFARTO VENTRICOLARE DESTRO
COMPLICANZE MECCANICHE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
- Rottura di Cuore
 Rottura della parete libera del VS
 Rottura Acuta del Setto Interventricolare
- Insufficienza Mitralica Acuta
COMPLICANZE MISTE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
- Pericardite
- Versamento Pericardico
- Sindrome di Dressler
EMBOLIA POLMONARE
EMBOLIE SISTEMICHE
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Aneurisma ventricolare sinistro
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Aneurisma ventricolare sinistro
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Aneurisma ventricolare sinistro.
L’aneurisma presenta all’interno un trombo stratificato
Aneurisma Ventricolare post-infartuale :
Vero aneurisma e falso aneurisma
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Infarto miocardico acuto che porta alla rottura del muscolo papillare.
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Rottura del setto interventicolare da infarto miocardico causando a un difetto
settale ventricolare
(si nota la sonda che passa attraverso il difetto).
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Rottura della parete anteriore del ventricolo sinistro causata da infarto acuto.
COMPLICANZE DELL’INFARTO CARDIACO ACUTO
Pericardio riempito con coagulo sanguigno, come risultato di rottura cardiaca
causata da infarto miocardico.
Cosa fare in caso di attacco acuto di angina pectoris
 Per prima cosa bisogna cercare di mantenere calmo il
soggetto; ogni movimento o sforzo richiede infatti un maggiore
afflusso di sangue.
 Quindi sistemarlo in posizione di riposo (sdraiato su di un letto
con alcuni cuscini tra nuca e schiena, oppure su di una
poltrona) per favorire la respirazione.
 Allentare gli indumenti troppo stretti ed informarsi se ha già
manifestato in passato episodi analoghi.
 Chiamare il numero di soccorso 118 se il dolore dura più di 5
minuti dopo che l’attività fisica è stata interrotta o se gli
attacchi stanno rapidamente diventando più lunghi e più
frequenti (potrebbe trattarsi di un infarto)
 Attendere l’arrivo dell’ambulanza o trasportare al più presto
il soggetto in ospedale.
Cosa bisogna fare quando c’è sospetto di infarto ?
Evitare le cause di ritardo per l’arrivo all’ospedale
più vicino …
Infarto miocardico acuto
 Il principale obiettivo per il trattamento dell’infarto
miocardico acuto è l’identificazione rapida dei pazienti
candidati
alla
riapertura
dell’arteria
coronaria
(riperfusione).
 La riperfusione si può ottenere attraverso l’utilizzo di
sostanze che provocano la dissoluzione del trombo (farmaci
trombolitici) o meccanicamente attraverso la riapertura del
vaso con l’angioplastica transluminale coronarica
percutanea mediante catetere a palloncino posizionato
nell’arteria chiusa (Angioplastica Coronarica).
Infarto miocardico acuto
 La riapertura dell’arteria chiusa deve essere effettuata in
tempo in modo da limitare i danni provocati dalla
mancanza di apporto di ossigeno al muscolo cardiaco.
 Il muscolo cardiaco e’ in grado di sopravvivere in
mancanza di apporto di ossigeno circa 4 ore (4-6 ore).
Superato questo intervallo se non si ristabilisce l’apporto di
ossigeno i danni al muscolo cardiaco diventano
irreversibili.
Agioplastica coronarica nell’infarto miocardico acuto
 L’angioplastica coronarica transluminale percutanea
(PTCA) è una metodica che consente, senza un vero e
proprio intervento chirurgico, di dilatare le arterie che
diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie
coronariche) nel caso che queste arterie siano totalmente o
parzialmente occluse dalle placche aterosclerotiche.
Coronarografia
Coronaria destra
Coronaria sinistra
Stents intracoronarici
Bypass con
arterire
mammarie
Bypass aorto-coronarici
Come bisogna comportarsi dopo un infarto miocardico ?
•Assumere regolarmente i farmaci prescritti alla
dimissione
•Eseguire controlli cardiologici periodici
•Seguire una dieta povera di grassi
•Astenesri dal fumo
•Astenersi dall’eccesso di bevande alcoliche
•Mantenere una attività fisica moderata e costante
•In caso di comparsa di disturbi cardiaci , avvisare
immediatamente il proprio cardiologo
•Attenzione ai fattori di rischio
OLTRE L’INFARTO
• Oltre lo STEMI, importanti sono i NSTEMI,
infarti acute senza i criteri classici di
transmuralità, e le angine instabili, in cui il quadro
sintomatologico è particolarmente acuto (come in
STEMI e NSTEMI) ma non è presente necrosi
miocardica.
• In questi casi è importante valutare il quadro
clinico globale e il rapporto rischio-beneficio e
costo-beneficio dei possibili trattamenti, in quanto
non è necessaria la riperfusione in emergenza
OLTRE L’INFARTO
• Oltre alle ACS, vi è poi l’angina stabile,
classificata sulla base della scala CCS (Canadian
Cardiovascular Society), e in cui trattamento
farmacologico anti-ischemico, trattamento antiaterotrombotico con statine e antiaggreganti e
rivascolarizzazione coronarica giocano un ruolo
complementare.
• Infine, sempre nello spettro delle sindromi
coronariche vanno include la cardiomiopatia
ischemica e la morte improvvisa ischemica.
ANGINA STABILE: CLASSIFICAZIONE CCS
DOMANDE?
Programma del corso
• Secondo incontro
– La cardiopatia ischemica
– L’embolia polmonare
– L’ipertensione polmonare
Embolia polmonare
• L’embolia polmonare consiste nell’intrappolamento
nella circolazione di materiale embolico
(generalmente trombotico, a provenienza dalle vene
degli arti inferiori).
• Comporta insufficienza respiratorie e circolatoria,
talvolta particolarmente severe o fatali.
• Si verifica soprattutto nei soggetti allettati, anziani,
neoplastici o con diatesi trombotica.
• Per prevenirla si utilizza tromboprofilassi (ad
esempio eparina a baso peso molecolare), mentre il
trattamento è basato su ulteriori anticoagulanti o
trombolisi.
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Programma del corso
• Secondo incontro
– La cardiopatia ischemica
– L’embolia polmonare
– L’ipertensione polmonare
Ipertensione polmonare
• Condizione basata sull’aumento patologico della
pressione arteriosa polmonare (>25 mm Hg di
pressione media o >40 mm Hg di pressione
sistolica).
• Riconosce diverse forme, primarie e secondarie, e
pertanto diverse eziologie.
• E’ silente per lunghi periodi fino a che non da
sintomi da scompenso cardiaco destro e/o aritmie
maligne (con rischio di morte improvvisa).
• Viene trattata correggendo le cause primarie e con
vasodilatatori.
Ipertensione polmonare
Ipertensione polmonare
DOMANDE?
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE!
PER QUESTE SLIDES:
www.metcardio.org/slides.html