I disturbi da
comportamento
dirompente
Aspetti diagnostici e
strumenti valutativi
DANIELE FEDELI
Ricercatore e Docente
di Psicologia delle disabilità
Università degli Studi di Udine
Una rapida panoramica dei
disturbi da comportamento
dirompente
I disturbi dell’età evolutiva
Disturbi del
comportamento
D.S.A.
Dislessia
Disgrafia
Discalculia
ADHD
D.o.p.
Condotta
D.A.P.
Condizioni caratterizzate da ritardo
mentale ed altre disabilità cognitive
Altri disturbi mentali e
comportamentali
Disturbi del
linguaggio
3
I disturbi del comportamento
Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia)
Disattenzione, iperattività e impulsività
Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia)
Comportamenti irritanti e sfidanti
Disturbo della condotta (scuola primaria)
Comportamenti aggressivi fisici e verbali
Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g)
Comportamenti devianti e delinquenziali
4
Il rischio di comorbilità
Disturbi
d’ansia
Disturbi
dell’umore
Disturbi da
comportamenti
dirompente
Disturbi
dell’apprendimento
5
La triade sintomatologica
DSM-IVtr
ICD10
Disattenzione
9
9
Iperattività
6
5
Impulsività
3
4
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.
World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and
Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.
6
L’iperattività
Iperattività motoria
Iperattività verbale
1. agitazione soggettiva
2. irrequietezza
3. iperattività vera e propria
Fattori contestuali di peggioramento
- Attività noiose e ripetitive
- Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)
7
Tipologie di disturbo
DSM-IV
ADHD, tipo combinato
ADHD, tipo con disattenzione predominante
ADHD, tipo con iperattività-impulsività
predominante
ICD10
Disturbo ipercinetico
Disturbo ipercinetico della condotta
Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)
8
Il disturbo oppositivo-provocatorio
1. Il soggetto spesso va in collera.
2. Spesso litiga con gli adulti.
3. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole
degli adulti.
4. Irrita deliberatamente le persone.
5. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo
comportamento.
6. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri.
7. Spesso è arrabbiato e rancoroso.
8. È dispettoso e vendicativo.
9
Il disturbo della condotta
Aggressioni a persone o animali
spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri
spesso dà inizio a colluttazioni fisiche
utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.)
è fisicamente crudele con le persone
è fisicamente crudele con gli animali
ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.)
compie violenze a sfondo sessuale
Distruzione della proprietà
appicca deliberatamente il fuoco per causare danni
distrugge la proprietà altrui in altra maniera
Frode o furto
penetra in abitazioni o automobili altrui
mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi
compie furti senza affrontare direttamente la vittima
Gravi violazioni di regole
spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori
fugge da casa di notte
marina la scuola
10
I criteri diagnostici
1. I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello
di sviluppo del soggetto
2. I sintomi devono essere pervasivi in almeno due
contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.)
3. I sintomi devono determinare una compromissione
significativa del funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo
11
Epidemiologia
Prevalenza (DSM-IV e ICD10)
5-10%
Incidenza
20%
Rapporto M:F
da 4:1 a 9:1
Periodo con maggiore prevalenza
6-12 anni
Tasso di stabilità
>60%
12
Tasso di cronicità del disturbo
50%
Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed
adulta
30%
Remissione progressiva dei sintomi
20%
Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici
(dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di
personalità, ecc.)
13
Un modello esplicativo integrato
Fattori individuali
Caratteristiche
temperamentali
Problemi
neuropsicologici
Distorsioni cognitive
Fattori contestuali
Stile educativo
Disturbi del
comportamento
Caratteristiche
familiari
Impostazioni
educativa
14
Deficit e compromissioni
ADHD
Deficit
1. Disattenzione
2. Iperattività
3. Impulsività
4. Memoria di lavoro
5. Disfunzioni esecutive
6. Deficit linguistici
7. Deficit emozionali
8. Percezione temporale
9. Problemi motori
Compromissioni
1. Difficoltà
d’apprendimento
2. Comportamento
sregolato
3. Carente motivazione
4. Disadattamento
interpersonale
15
Deficit e compromissioni
4 mesi
12 mesi
25 mesi
Irritabilità, inconsolabilità,
difficoltà di adattamento,
disregolazione
neurobiologica dei ritmi
Ridotta vigilanza,
irrequietezza
disregolazione emotiva
Elevata attività motoria,
disregolazione
comportamentale
16
La valutazione dell’allievo con
disturbi da comportamento
dirompente
Difficoltà valutative e diagnostiche
1. Non esiste un test unico e sufficiente per la
valutazione dei disturbi da comportamento
dirompente
2. Non esiste una procedura valutativa
standardizzata e universalmente accettata
3. La condotta del soggetto presenta un certo
grado di situazionalità
4. La condotta del soggetto è influenzata da
variabili temporali
18
Aree oggetto di valutazione
1. Approfondita descrizione del
quadro sintomatologico ed
eventuale specificazione del
sottotipo
Psicologi e insegnanti
2. Identificazione dei disturbi
psicopatologici in comorbidità
Psicologi e neuropsichiatri
3. Analisi delle dimensioni socioemozionali.
Psicologi e insegnanti
4. Rilevazione delle abilità residue.
Psicologi e insegnanti
5. Diagnosi differenziale rispetto ad
altri disturbi.
Neuropsichiatri
19
Fasi della valutazione
1. Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può
essere richiesta anche la compilazione di alcune rating
scale.
2. Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale
somministrazione di alcuni test.
3. Esame medico del bambino.
4. Colloquio dello specialista con gli insegnanti del
bambino e compilazione di rating scale.
20
Alcuni accorgimenti valutativi
1. Considerare l’evoluzione temporale dei
comportamenti
2. Considerare la situazionalità delle condotte
3. Considerare il grado di strutturazione del contesto
21
I tipi di deficit
1. Problemi di durata
2. Problemi di frequenza
3. Problemi di accuratezza
4. Problemi di latenza
5. Problemi di generalizzazione
6. Problemi di discriminazione
22
Area: attenzione
Tipi di deficit
Descrizione
Problemi di durata
Es. ridotta persistenza in un attività ludica e continui
cambiamenti di gioco
Problemi di frequenza
Es. pochi contatti oculari con l’insegnante mentre spiega
Problemi di accuratezza
Problemi di latenza
Problemi di
generalizzazione
Problemi di
discriminazione
Es. distribuzione caotica dell’attenzione durante un
lavoro di gruppo o una discussione
Es. eccessiva lentezza nello spostare l’attenzione
sull’insegnante all’inizio della lezione
Es. difficoltà a trasferire i tempi di attenzione dal
contesti strutturato della lezione a quello semistrutturato
del gioco
Es. tendenza a reiterare uno stile attentivo rapido e
superficiale dalla visione dei cartoni al compito in classe
23
Area: scrittura
Tipi di deficit
Problemi di durata
Problemi di frequenza
Problemi di accuratezza
Problemi di latenza
Problemi di
generalizzazione
Problemi di
discriminazione
Descrizione
Es. peggioramento del tratto grafico col procedere del
compito
Es. andamento altalenante nella qualità del tratto
grafico
Es. mancato rispetto dei margini durante il disegno
Es. tempo eccessivamente lungo o troppo rapido per
l’inizio di una composizione grafica o di un disegno
Es. difficoltà a trasferire il controllo fino-motorio
dall’attività ludica a quella grafica
Es. tendenza a ipergeneralizzare la prensione di un
giocattolo a quella della penna
24
Strumenti di valutazione
1. Rating scale comportamentali
2. I test normativi e neuropsicologici
3. Osservazione sistematica del comportamento
25
Rating scale
Scale sintomatologiche specifiche italiane
Brown ADD Scales. (Brown T.E. – Giunti OS 2007).
Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni
Dimensioni valutate:
1. Organizzazione
2. Focalizzazione e attenzione sostenuta
3. Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione
delle informazioni
4. Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni
5. Memoria di lavoro
6. Monitoraggio ed autoregolazione
26
Rating scale
Scale sintomatologiche specifiche italiane
CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised (Conners
K. – Giunti OS 2007)
Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni
Scale:
1. Oppositività
2. Disattenzione
3. Iperattività
4. Ansia-Timidezza
5. Perfezionismo
6. Problemi sociali
7. Problemi psicosomatici
8. Indice globale Conners
9. Indice ADHD
10. Sintomi del DSM-IV
27
Rating scale
Scale sintomatologiche specifiche italiane
Scala IPER – KIWI Kit Iperattività. (Fedeli D. – Giunti
OS 2007).
Fasce d’età valutabili: 4-14 anni
Composizione: 35 item – 20’ circa
Campione normativo: 1595 soggetti
Fattori valutati:
28
Rating scale
Deficit di inibizione cognitiva
- ridotto linguaggio interno
- scarsa tolleranza frustrazione
- rigidità cognitiva
Limitato orientamento e
persistenza nel compito
- difficoltà di working memory
- ridotta pianificazione
- alterata percezione del tempo
Deficit di controllo motorio
- irrequietezza motoria
- oppositività
- aggressività
29
Rating scale
1° esempio: M.V. 6 anni
30
Rating scale
2° esempio: T.L. 14 anni
31
32
Rating scale
Scale psicopatologiche globali
CBC – Child Behavior Checklist
Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano:
Ghedini.
33
I test intellettivi
1.
WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6
anni)
2.
WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni)
3.
WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)
34
I test intellettivi
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III
Utilità dei test intellettivi:
1. escludere la presenza di un
deficit intellettivo globale;
2. verificare la prestazione del
soggetto in specifici
subtest.
35
I test intellettivi
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III
Fattore “Libertà dalla distraibilità”
(taratura 2006)
1. Memoria di cifre
2. Cifrario
3. Ragionamento aritmetico
Probabilità di falsi negativi > 70%
Golden J. (1996). Are tests of working memory
and inattention diagnostically useful in
children with ADHD? ADHD Report, 4, 636
8.
Ragionamento aritmetico
37
Cifrario
38
Ordinamento di storie figurate
39
Ricerca di simboli
40
Labirinti
41
Disegno con i cubi
42
I test neuropsicologici
1. Test singoli per la valutazione della
funzionalità frontale
2. Batterie neuropsicologiche
multidimensionali
43
I test neuropsicologici
CPT – Continuous Performance Test
Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS.
Tre punteggi:
-Risposte corrette  Attenzione sostenuta
-Omissioni  Disattenzione
-Falsi positivi  Impulsività
44
I test neuropsicologici
WCST – Wisconsin Card Sorting Test
Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000).
Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali.
MCST (età prescolare)
Indice di flessibilità
cognitiva
45
I test neuropsicologici
Torre di Londra
Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS.
Indice di
pianificazione
46
I test neuropsicologici
Torre di Londra
Sannio Fancello G., Vio C. &
Cianchetti C.,
TOL. Torre di Londra. Test di valutazione
delle funzioni esecutive (pianificazione e
problem solving). Con CD-ROM.
Edizioni Erickson.
47
I test neuropsicologici
Indice di
inibizione e di
shift
48
I test neuropsicologici
Test della figura complessa
Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni
Speciali.
Indice di memoria di
lavoro e di
pianificazione
49
L’osservazione sistematica
PREREQUISITI
1. Linguaggio operazionale
2. Discriminazione rispetto al contesto
3. Pluralità di osservatori
MODALITA’
1. Continua
2. A campionamento di tempo
1. a intervalli fissi
2. a intervalli variabili
PARAMETRI
1. Frequenza
2. Durata
3. Intensità
50
L’osservazione sistematica
QUANTO DEVE DURARE
L’OSSERVAZIONE?
La durata e la frequenza degli atti
osservativi sono inversamente
proporzionali alla frequenza di comparsa
del comportamento studiato.
51
L’osservazione della sfera attentiva
Tratta da Fedeli (in
press). Il disturbo da
deficit d’attenzione e
iperattività. Roma:
Carocci.
52
L’osservazione della sfera attentiva
53
L’osservazione della sfera attentiva
54
L’osservazione della sfera attentiva
Tipo di
attenzione
Indicatori
Sistema attentivo
posteriore
L’allievo si volta se sente entrare qualcuno
nell’aula
L’allievo presta attenzione ai rumori
provenienti dal giardino
Sistema attentivo
anteriore
L’allievo mantiene il contatto oculare con
l’insegnante mentre spiega
L’allievo riporta rapidamente l’attenzione
sull’insegnante dopo essersi distratto
55
L’osservazione della sfera attentiva
Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.
56
L’osservazione della sfera attentiva
Tratta da Fedeli (in press).
Il disturbo da deficit
d’attenzione e
iperattività. Roma:
Carocci.
57
L’osservazione della sfera socioemotiva
I deficit socio-emotivo-comportamentali
Sfera
comportamentale
Sfera relazionale
Sfera emotiva
Comportamenti intrusivi e irritanti
Comportamenti impulsivi
Comportamenti rischiosi
Ridotta reciprocità sociale
Difficoltà nei turni
Carente cooperazione
Locus of control esterno
Ridotta autoconsapevolezza
Distorsioni percettive e attributive
58
L’osservazione della sfera socioemotiva
Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.
59
Approfondimenti valutativi
La dimensione temporale del comportamento
1. Prove di percezione temporale (Es. l’allievo si accorge
quando il tempo concesso per il compito sta per terminare?)
2. Prove di utilizzo del tempo (Es. l’allievo si inserisce
adeguatamente all’interno di una sequenza di azioni?)
3. Prove di gestione del tempo (Es. l’allievo distribuisce il
tempo a disposizione tra le varie attività da svolgere?)
60
Un modello d’analisi basato sul gioco
1. Caratteristiche
fondanti
4. Dimensioni
sociali
2. Abilità di
gestione
3. Aspetti
prestazionali
61
1. Caratteristiche fondanti
Deficit di
inibizione e
attenzione
 Motivazione intrinseca
Transizioni frequenti
tra attività
 Controllo
Passività, assenza di
iniziativa, disturbo
 Sospensione della realtà
Interazione
superficiale, rigidità,
scarsa generatività
62
2. Abilità di gestione
I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli.
I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco
rispetto ai controlli (22% vs. 12%).
I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti
disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco).
I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte
più spesso dei controlli.
63
3. Aspetti prestazionali: indicatori motori
Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati.
Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata
variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie
complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico,
fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei
movimenti ‘overflow’, ecc.).
64
4. Dimensioni sociali
Ridotto decentramento
e capacità empatica
Compromissione della
reciprocità ludica
65
Le funzioni esecutive
Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.
66
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
67
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
Prova: Puzzle
Abilità: Analisi visiva
Punteggi:
Risp corrette
Falsi positivi
Omissioni
68
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
Prova: Room
Abilità: Flessibilità
Punteggi:
Risp corrette
Falsi positivi
Omissioni
69
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
Prova: Library
Abilità: Pianificazione
Punteggi:
Temp tot.
Latenza
Tot mosse
Errori
Perseverazioni
70
Contatti
[email protected]
71