Corso “CADUTE”
29 aprile-5 maggio 2010
la CADUTA:un Fenomeno MULTIFATTORIALE
n
Dott.Patrizia Grossi
Responsabile Rischio - Dipartimento di Medicina
CADUTA accidentale:un FENOMENO MULTIFATTORIALE
n
Caduta:ogni inaspettato movimento del corpo
verso il basso
n
Accidentale: aggettivo riferito ad evento
imprevisto e involontario
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n
“Fenomeno” e non una patologia
Evento frequente in ambito ospedaliero, causa
di
complicanze o contenzioso
CADUTA: FENOMENO MULTIFATTORIALE
n
Rilevante dal punto di vista della gestione
Rischio
n
Incidenza:dati PUO 2009
(387 cadute,140 con lesioni;n 12 casi fratture)
n
Illustrata la Procedura Generale 2008,in
revisione
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Illustrata la nuova scheda di Segnalazione
CADUTA : FENOMENO MULTIFATTORIALE
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Specificata la modalità di inserimento dei casi
nel data base RER Incident Reporting,attivo da
giugno 2008, con la gestione segnalazione di
Evento Clinico Maggiore,se la caduta esita in
danno grave per il paziente
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Osservatorio Cadute (D.S. di Stabilimento)
n
Analisi Interna ad ogni U.O. auspicabile
CADUTA: FENOMENO MULTIFATTORIALE
n
Dati PUO 2009 sono relativi al tasso di
segnalazioni. Non necessariamente un tasso più
alto è indice di peggiore assistenza;se alto tasso è
legato a criticità, sarà l’analisi a rilevarlo e
consentirà azioni correttive!
n
Sicuramente la segnalazione evidenzia
l’attenzione alla identificazione eventi
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Perchè tale affermazione?
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Per certo,attualmente non tutti ancora applicano in
modo omogeneo la Procedura,evitando di
segnalare casi senza danno per il paziente
CADUTA: FENOMENO MULTIFATTORIALE
n
Ribadita l’importanza della Segnalazione vista come
possibilità di costante MONITORAGGIO e ANALISI
degli eventi;la segnalazione “non è solo” una
rilevazione negativa indice di cattiva
pianificazione/assistenza poichè non si cerca il
colpevole(chi?)ma la causa dell’evento (come?
perchè?)
n
Segnalazione è indice di attenzione al problema
n
Monitoraggio equivale a continuità nel tempo della
attenzione
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Analisi può identificare criticità e consentire
attivazione di Azioni Correttive e/o Preventive
CADUTA: FENOMENO MULTIFATTORIALE
Chi cade? potenzialmente tutti..
le cadute sono riconducibili a tre gruppi fondamentali
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Prevedibili
n
Accidentali vere e proprie(non Prevedibili)
n
Secondarie a patologia
CADUTA: FENOMENO MULTIFATTORIALE
1-Prevedibili
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Accadono a pazienti con turbe della
deambulazione,deficit sensoriali o turbe
neurologiche,disidratazione o malnutrizione,
disorientamento (quindi con poca autonomia o con
malattie debilitanti)
n
Spesso sono pazienti con politerapia farmacologica
(in particolare sedativi,diuretici,lassativi...),con malattie
croniche (scompenso cardiaco,insufficienza
respiratoria,malattie neoplastiche...)
n
Molte di queste cadute possono essere
“previste”,talora prevenute, con attenta anamnesi
Infermieristica e Medica e con compilazione Conley o
Tinetti
CADUTA: FENOMENO MULTIFATTORIALE
2-Accidentali
n
Non Prevedibili:attribuibili a casualità ed a concomitanti
barriere,pavimento scivoloso,calzature non idonee..
(fattori estrinseci)
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Scarsa possibilità di essere previste o prevenute
CADUTA : FENOMENO MULTIFATTORIALE
3-Secondarie a Patologia
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Non prevedibili prima della comparsa, avvengono in
pazienti orientati,autosufficienti e abitualmente in buona
salute (fattori intrinseci)
n
TIA,Sincopi di varia natura(postminzionale,EP,IMA,ictus..)
Turbe del Ritmo (Fibrillazione ventricolare,Bradicardia),
Ipotensione ortostatica,Ipercapnia ...
n
Potenzialmente prevenibili con attenta
valutazione,prevalentemente clinica in questo caso
prevedibili uguale a prevenibili ?? non
sempre...
n
prevedibili, non equivale automaticamente a
prevenibili !!
“conoscere la criticità(rischio caduta)
non equivale sempre a prevenirla”..
n
vedremo infatti la difficoltà a trovare soluzioni
che evitino la caduta .... anche quando è
prevedibile o dopo un primo episodio di caduta
o anche con l’utilizzo di ausili di protezione.
quindi chi è il “candidato” ?
n
n
Paziente “fragile” con ridotta autonomia
motoria e disturbi neurosensoriali,pluripatologie
croniche,politerapia ... più volte ricoverato è
candidato ideale !
Paziente autonomo al primo ricovero,che
vuole mantenere abituale autonomia è un
possibile candidato
molteplici fattori possono contribuire all’evento
n
INTRINSECI: età,stato di vigilanza,situazione
ambientale,patologia,volontà di mantenere autonomia
precedente il ricovero
n
ESTRINSECI:barriere,pavimento scivoloso...
Esito dell’evento caduta:vari livelli di gravità
da nessun danno fino a danno grave e invalidante o morte(8
livelli di esito Incident Reporting RER)
n
vediamo insieme alcuni esempi
caduta ripetuta
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T.D. 50 anni oligofrenico,autosufficiente in terapia per
comizialità;ricoverato per polmonite a lenta risoluzione in
bronchiectasie;problematica sociale(abitazione fatiscente e
necessità Serv. Sociali di istituzionalizzarlo;ricovero di lunga
durata(2 mesi) ha collezionato 3 cadute
n
1°scivolato su asciutto (ore 17.30);trauma contusivo volto (Tac
encefalo negativa per lesioni ossee ed encefalo)
n
2°caduto dalla sedia(ore 7.45)
n
3°caduto dalla carrozzina su cui si era addormentato(ore15.15)
n
impossibile evitare recidive..;anche la rivalutazione del rischio dopo
la prima caduta,non dava strumenti utili per prevenzione!
il paziente voleva comunque mantenere la sua autonomia
n
quindi prevedibili il 2° e 3° evento, ma non prevenibili
caduta non ostante “precauzione”
n
RG paziente anziano,ricoverato per Encefalopatia porto sistemica;
consentita la mobilizzazione assistita. Si reca in bagno
accompagnato dalla moglie;episodio “lipotimico”mentre è seduto
sul water,si accascia appoggiandosi al muro, urta il termosifone
riportando frattura di clavicola(ore 16.15).Il ricovero è durato due
mesi(trasferito in postacuti)il pz.è deceduto a causa della malattia
di base
n
in questo caso:Prevedibile ? si ! Prevenibile ?.. come?
n
avrebbe dovuto aspettare il personale OSS per la mobilizzazione...
ma come impedirgli di farsi accompagnare dalla moglie? ...
caduta prevista,contenzione applicata;caduta non
evitata !
n
BC 55 anni schizofrenico, ospite Struttura Protetta,amputato
bilateralmente per esiti di autolesionismo (letto-carrozzina).Ricovero
per psicosi acuta e necessità di trattamento decubito sacrale.
n
Cintura pelvica quando mobilizzato in carrozzia e fascia-corpo e
sponde al letto quando a letto
n
Il paziente,psicotico ma non demente, è riuscito ad appropriarsi del
magnete;si è tolto la fascia di protezione ed ha”scavalcato” le sponde
procurandosi frattura transtrocanterica del femore nel giorno in cui
avrebbe dovuto essere dimesso.....
n
in questo caso forse si è sottovalutato” l’intelletto e la iniziativa” del
paziente ...
caduta come epifenomeno di patologia
n
M.C. 52 anni,obesa,ipertesa ricoverata per dispnea ed elevati valori di PA
n
autonoma,riferisce in anamnesi che abitualmente dorme seduta (ortopnea
da iniziale scompenso in obesa con cardiopatia ipertensiva?)
n
viene modificata la terapia con miglioramento nei giorni successivi di PA e
sintomi
n
dopo alcuni giorni in piena notte,cade in avanti battendo la fronte sul vicino
termosifone riportando trauma cranico e ferita lacera fronte; riferisce che si
era addormentata seduta con gambe giù dal letto
n
MdG rileva le callosità sulle falangi delle mani(appoggio abituale),effettua
EGA (ipossia ed ipercapnia )ed ipotizza OSAS, confermata
successivamente dopo trasferimento in Pneumologia
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riconducibile al gruppo “secondaria a patologia”
Root Cause Analysis (analisi retroattiva)
n
nel 2009 ci sono state 12 fratture come esito della
caduta
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2 cadute con danno grave sono state oggetto di RCA
n
1-Caduta con frattura femore
n
2-Decesso dopo caduta
RCA 1 Caduta con frattura di femore
n
Maschio 86 anni con epatopatia cronica portatore di PM ricoverato per SCA
(tropo + no ST soprasliv.) con anemia lieve ed iniziale scompenso cardiaco ;
dopo 3 gg mobilizzato in poltrona.Pz.a tratti disorientato;nella notte della 4°
giornata il pz.cade dal letto (mezze-sponde, mentre il personale accoglie un
nuovo ingresso;appare disorientato e lamenta dolore arto inferiore sinistro
n
Soccorso dagli Infermieri e valutato dal Medico
Rx bacino/femore = frattura transtrocanterica femore sin.
n
Valutazione ortopedica;stabilizzato dal punto di vista cardiologico, disorientato
ma tranquillo,successivamente trasferito in RSA
n
Cosa si poteva fare?
n
valutazione rischio e applicazione misure di protezione
n
Sarebbe stato sufficiente ? ....
RCA 2-Decesso dopo caduta
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Maschio 76 anni,portatore di PM,in TAO,dializzato,esiti di TEA carotidea,esiti di
epilessia postraumatica,deambulazione assistita;a tratti disorientato (Conley
2)ricoverato per astenia ingravescente e turbe equilibrio; Tac encefalo= atrofia
ed esiti cicatriziali,Vis.Fisiatrica= ipostenia AAII,vigile,collaborante;richiesto
trasferimento in Postacuti per ciclo di rieducaz.cammino il 23 aprile
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dopo circa 6 giorni al ritorno da dialisi viene trovato inginocchiato a terra vicino
al letto;il 4maggio ore 15 trasferito in Postacuti; alle ore 18 viene trovato a terra
caduto mentre saliva gradini che portano a terrazzo (libero accesso).Rilevata
ferita reg.occipitale ed escoriaz.gomito,PA elevata(medicato,visto da
MdG,rimesso a letto con osservazione); effettuata segnalazione caduta,non
richiesti accertamenti;nella notte asintomatico,riposa,la PA si normalizza.
I famigliari riferiscono analoghi episodi
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mattino successivo(5 maggio) esegue seduta di dialisi;al rientro in reparto
cefalea ed ipertensione; INR normale
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pomeriggio assopito,vomito a getto; Tac encefalo urgente=Ematoma
sottodurale subacuto; ricoverato in Neurochirurgia ed operato (notte 5-6
maggio); deceduto 8 maggio
n
n
Decesso dopo caduta: si poteva fare qualcosa per prevenire?
.... sicuramente c’era ancora scarsa formazione del personale sulle
Cadute
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però una più attenta valutazione rischio nel reparto per acuti e la
rivalutazione dopo il trasferimento in post acuti,sarebbe stata necessaria
n
inoltre un migliore scambio di informazioni tra operatori nel passaggio
di reparto,sia scritta(lettera di trasferimento/Epicrisi)sia verbale
n
n
una attenta considerazione delle “molteplici cadute” in pz.con politerapia
in TAO (Depakin,sedativi,ipotensivi,Coumadin...)
peraltro il paziente ha conservato la vigilanza e non aveva deficit
neurologici fino a comparsa di sopore e vomito a getto ....
..sono solo alcuni dei tanti esempi che ciascuno di noi può
elencare,pensando alla propria realtà quotidiana
n
evidente che si tratta di una molteplicità di fattori e di
situazioni che portano all’evento caduta
...tra gli esiti delle RCA effettuate,è emersa la esigenza di
migliorare l’aspetto della FORMAZIONE del personale
CADUTA FENOMENO MULTIFATTORIALE : che cosa fare?
... per evitare che ci siano altre analisi retroattive(RCA) su
evento caduta con danno grave ai pazienti, è preferibile analisi
proattiva degli eventi che consenta una corretta stratificazione
del rischio e una buona pianificazione preventiva,
almeno per i casi prevedibili e “prevenibili”
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vediamo i punti chiave d’azione
CADUTA FENOMENO MULTIFATTORIALE : che cosa fare?
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IDENTIFICAZIONE INTEGRATA e costante dei pazienti a rischio
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Integrata; Infermiere,Medico,OSS,Famigliari
n
Infermiere; anamnesi infermieristica e Conley
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Medico; anamnesi clinica e farmacologica
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OSS;osservazione e verifica grado collaborazione,specie durante
alimentazione e cure igieniche.Interfaccia fra Medico/Infermiere e
Paziente/Famigliari
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Famigliari;segnalazione di abituale disorientamento..
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Costante; in vari momenti: all’ingresso e durante la degenza,sia
per variate condizioni cliniche che per un evento
caduta(riprogettazione)
CADUTA FENOMENO MULTIFATTORIALE: che cosa fare?
n
n
EDUCAZIONE SANITARIA
STRATEGIE di PROTEZIONE:modalità di “contenzione”
che necessitano abitualmente di prescrizione,informazione
al paziente o ai famigliari con evidenza documentale
immediata nel diario (in urgenza si può agire
direttamente,mettendo prima in sicurezza il paziente;
informazione e registrazione saranno successive)
n
necessaria la consapevolezza della necessità di maggiore
sorveglianza del paziente con mezzi di protezione e
ricordare che anche la “protezione fisica” non tutela in
modo assoluto dal rischio caduta.......
n
FARMACI: verranno illustrati successivamente
ultima,non per importanza,
la corretta tenuta della documentazione sanitaria con
EVIDENZA nel diario di...
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informazione a paziente e famigliari
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collaborazione o mancata collaborazione del paziente al
progetto assistenziale
n
avvenuto monitoraggio da parte del personale
infermieristico,sia del paziente con mezzi di protezione
fisica, che del paziente con stato confusionale acuto
n
in questi casi è importante che sia indicato l’orario della
registrazione in diario (non solo il turno MPN)
n
...pertanto consapevoli che il rischio caduta non potrà
essere azzerato, ma che è nostro dovere dopo la
identificazione del rischio fare il possibile per prevenire ...
n
passiamo tra poco con le relazioni successive ad
esaminare le “Strategie di Prevenzione”....
grazie a tutti !