Ruolo chiave della
teletrasmissione
dell’ECG
nell’istituzione della rete
Milano, 2012
Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY
•I dati della letteratura…
•Cosa stiamo facendo in
Sicilia…
… l’angioplastica primaria è la terapia di scelta…
ESC Guidelines 2008
… il fattore “tempo” è cruciale per l’outcome!
Adapted from JAMA 2006;296:1749
… ma l’efficacia decresce col tempo !!
Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114: 2019-2025
… fattori associati a “perdita di tempo” !!
Symptoms
onset and
identification
Call EMS
Pre-hospital
phase
ER
Cath Lab
Increasing Loss of Myocytes
… se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!!
Field-triaged to a PCI center
Symptom
onset
Arrival at
PCI center
EMS call
Transportation
Delay
Patient Delay
Primary PCI
Door-to-balloon
Delay
Prehospital System
Delay
System Delay
Treatment Delay
Transferred from local hospitals
Symptom
onset
EMS call
Patient Delay
Arrival at
Local hospital
Transportation
Delay
Departure from
local hospital
Local Hospital
Delay
Arrival at
PCI center
Interhospital
Delay
Primary PCI
Door-to-balloon
Delay
Prehospital System Delay (before arrival at PCI center)
System Delay
Treatment Delay
Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763
… e questo si traduce in un aumento della mortalità!!
Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763
Symptom onset to balloon inflation
(minutes)
… diagnosi pre-h e accesso diretto …!!
PRAGUE-1
PRAGUE-2
50
MAASTRICT
DANAMI-2
Terkelsen et al.
Aashein et al.
0
No prehospital diagnosis
Admission to local hospital
Subsequently transferred
to interventional hospital
Prehospital diagnosis
Admission to local hospital
Subsequently transferred
to interventional hospital
Prehospital diagnosis
Local hospital bypassed.
Patients rerouted directly
to interventional hospital
… il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!!
(%)
No pre-hospital diagnosis
(n=216)
Mortality
30
Pre-hospital diagnosis, no
direct referral to primary PCI
(n=83)
20
Pre-hospital diagnosis and direct
referral to primary PCI (n=460)
10
0
0
1
2
3
4
Years
5
Log-rank
P=0.003
6
7
J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439
… il vantaggio è evidente soprattutto nelle aree “rurali”…!!
Group 1
No pre-hosp
diagnosis
(n=216)
Group 2
Pre-hosp
diagnosis, no
direct referral
(n=83)
Group 3
Pre-hosp
diagnosis and
direct referral
(n=460)
P
251
199
138
<0.001
Rural
259
215
151
Urban
250
184
130
144
141
90
Rural
167
152
93
Urban
122
121
84
32 %
33 %
86 %
Rural
15 %
28 %
83 %
Urban
48 %
46 %
89 %
Symptom-balloon time, min
EMS contact-balloon time, min
EMS contact-balloon time ≤ 120 min,
%
<0.001
<0.001
Sorensen JT et al. Eur Heart J 2011; 32:430
… la rete per l’infarto : il modello Hub
118
ESC Guidelines 2008
… gli esempi nazionali…
2002
2004
January 2003
ESC
Guidelines:
Primary PCI
Gold standard
for STEMI
2003
Thrombolysis
PTCA shock and ctd. to TBL
Thrombolysis and transfer to Hub
High risk PCI
High and not high risk PCI
Network implementation
(transition)
Saia F. et al, Heart 2009;95:370
… gli esempi nazionali…
In-hospital mortality
20
17
15
4.7 % ARR
28 % RRR
p = 0.005
12,3
%
10
5
0
2002
2004
Saia F. et al, Heart 2009;95:370
… gli esempi nazionali…
… gli esempi nazionali…
… gli esempi nazionali…
•What we know …
a) Il fattore “tempo” è cruciale;
b)
La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in
Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità
•What we are trying to do
in Sicily…
… gli esempi nazionali…
•What we know …
a) Il fattore “tempo” è cruciale;
b)
La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in
Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità
•What we are trying to do
in Sicily…
… where we are now…: the numbers in 2010 …
Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia. Anno 2008
Inhabitants: ≈5 millions
Legenda
In 2010:
UTIC
Palermo
Milazzo
Patti
Emodinamica
Messina
Cefalù
STEMI:
~4.500
Erice
Marsala
Taormina
Pedara
Mazzara del Vallo
Enna
Sciacca
Caltanissetta
Catania
Agrigento
pPCI:
Canicattì
2.415
Caltagirone
Lentini
Gela
Augusta
Siracusa
Ragusa
EMS (118):
15-20%
Self-referral:
80-85%
… where we are now…: the “hospital map”…
Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia. Anno 2008
Regional
distribution of CCU and cath-labs in Sicily
Legenda
UTIC
CCU:
Palermo
Milazzo
Patti
Emodinamica
30
Messina
Cefalù
Erice
Taormina
Marsala
Cath-labs:
19
Pedara
Mazzara del Vallo
Enna
Sciacca
Caltanissetta
Catania
Agrigento
Canicattì
Caltagirone
Lentini
…the distribution
is quite
homogeneous in
the entire
territory…
Augusta
Siracusa
Gela
Dis
Ragusa
Legenda
CCU
UTIC
Emodinamica
Cath-labs
… la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?
… la rete per l’infarto in Sicilia: la commissione regionale…
Dr. A. Nicosia
Dr. B. Alagna
Dr. E. Mossuti
Dr. L. De Luca
Dr. G. Guagliumi
Dr. A. Marzocchi
•Dr.
•Dr.
•Dr.
•Dr.
G. De Luca
M.G. Furnari
L. Maniaci
R. Murè
•Dr. F. Marchetta
•Dr. S. Buffa
… la rete per l’infarto in Sicilia: il documento …
… la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche
chiara definizione delle
aree geografiche
ESC Guidelines 2008
… la rete per l’infarto in Sicilia: unità di rete
Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia. Anno 2008
Unità di rete: Emodinamica + UTIC viciniori
Legenda
UTIC
Comitato:
Palermo
Milazzo
Patti
Emodinamica
Messina
Cefalù
Erice
•Cardiologo UTIC
HUB
Taormina
Marsala
Pedara
Mazzara del Vallo
Enna
Sciacca
Caltanissetta
Catania
Agrigento
Canicattì
Caltagirone
•Emodinamista
Lentini
Siracusa
Gela
•Responsabili di
P.S.
•Cardiologi UTIC
Spoke
Augusta
Ragusa
Distrib
Legenda
UTIC
Emodinamica
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
Ma
… la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree
Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia. Anno 2008
Macro-aree
Legenda
UTIC
Palermo
Milazzo
Patti
P
Emodinamica
Cefalù
Erice
Marsala
PA-TP
Messina
ME
Taormina
Pedara
Mazzara del Vallo
Enna
Sciacca
CL-EN-AG
Caltanissetta
Catania
Agrigento
Comitato di
macroarea:
Canicattì
Caltagirone
Lentini
Gela
CT-SRRG
Augusta
Siracusa
Ragusa
Distrib
•Responsabile 118
•Cardiologo UTIC HUB
•Emodinamista
•Responsabile di P.S.
•Direttore Sanitario
Legenda
UTIC
Emodinamica
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
Ma
… la rete per l’infarto in Sicilia: …
Protocolli condivisi basati sulla stratificazione del
rischio
ESC Guidelines 2008
… la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli
Which patient?
Standard
Which operator?
e compiti delle UTIC “HUB”
Personale:
vedi documento ANMCO 2007*
Strumentazione
minima:
Emodinamica, Telemedicina
Compiti:
- clinical competence “complessa”
(contropulsazione, ultrafiltrazione, monitoraggio
invasivo); di
dotate
Emodinamica devono
N.B.: le UTIC
accettare TUTTI I PAZIENTI
con STEMI
e attivare
- corretto funzionamento
e validazione
dei
la sala di Emodinamica
meno di guasti tecnici
sistemi di (a
telemedicina;
della sala o casi eccezionali, che vanno comunque
- turnover pazienti e disponibilità
comunicati preventivamente alla centrale del 118 di
posto letto per pazienti ad “alto rischio”
riferimento)
* (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S)
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli
Which patient?
Which operator?
Personale:
Standard e compiti del 118
…in grado di garantire l’esecuzione di un
tracciato ecggrafico a 12 derivazioni e
trasmetterlo all’UTIC HUB
Strumentazione
minima:
standard + telemedicina
Compiti:
- trasporto diretto all’UTIC HUB
- trasporto primario dei pazienti da ospedali
periferici senza Emodinamica a UTIC HUB per
angioplastica primaria (se indicata) o rescue
- trasporto secondario
- terapia di base (ASA, Eparina)
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: …
Sistemi di trasporto adeguatamente equipaggiati e dotati di personale
adegatamente formato
ESC Guidelines 2008
… la rete per l’infarto in Sicilia: sistema di trasporto
 Tutte
le
ambulanze
telemedicina;
saranno
dotate
di
 Il tracciato verrà eseguito da personale medico o
non medico adeguatamente formato;
 Il tracciato verrà inviato all’UTIC HUB (che
indicherà il percorso sulla base della diagnosi);
 Gli ospedali “spoke” saranno serviti dal 118 –
trasporto primario (al pari del territorio);
 Il trasporto secondario, ove necessario, verrà
garantito dal 118
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
Network tra ospedali a diversa “complessità” tecnologica
I comitati di “macro-area” dovranno costruire
assieme alle loro Unità di Rete un percorso ideale
più aderente possibile alle linee guida e differenziato
per i diversi tempi di percorrenza dei pazienti con
infarto miocardico acuto, fornendo una mappa
chiara al 118 di competenza.
N.B.: La definizione dei bacini di utenza in materia di rete
IMA supera la suddivisione delle ASP.
Il paziente, cioè deve essere trasportato al centro più idoneo e
più vicino e NON a quello di competenza dell’ASP di riferimento.
ESC Guidelines 2008
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
Specifiche
check-lists, ad
hoc disegnate,
aiuteranno alla
definizione dei
percorsi e
saranno
condivise con la
commissione
regionale e le
unità di rete
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il network
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari
Scenario 1
ECG in PS
Spoke
118
HUB
Spoke
118
•Basso rischio
•Posto letto NON
disponibile
118
Spoke
… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari
Scenario 2 – ideale!!
Spoke
118
118
HUB
Spoke
118
Tele
Medicine
•Basso rischio
•Posto letto NON
disponibile
118
Spoke
… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma
Commissione regionale
Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche
Macroarea
1
Macroarea
2
Macroarea
3
Macroarea
4
Entro Luglio 2011
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma
Commissione regionale
Fase 3: nomina
commissioni unità di
rete e valutazione
criticità emerse
Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche
Macroarea
1
Macroarea
2
Macroarea
3
Macroarea
4
Fase 2:
•compilazione check-lists e definizione percorsi “locali”
•proposta commissioni di Unità di rete
Rete
1
Rete
1
Rete
1
Rete
1
Rete
1
Rete
1
Rete
1
Entro
Dicembre
2011
Entro
Ottobre
2011
Rete
1
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma
Commissione regionale
Acquisto telemedicina
Macro- e Macroformazione personale 118
MacroMacroarea
area
area
area
1
2
3
4
•Individuati fondi regionali per
l’acquisto della telemedicina
•Dal mese prossimo dovrebbero essere
avviati i corsi di formazione per il
Rete
Rete
Rete
Rete
Rete
Rete
Rete
Rete
del 118
1
1
1personale
1
1
1
1
1
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni…
Yes, we can…
… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni…
Piena
operatività :
Settembre
2012 ?!
Sì…, ma si
vince tutti
insieme!!!!!