“Dottore,
mi fanno male le gambe”
Raffaele Pulli
Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Firenze
www.chirvasc-unifi.it
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Dottore,
mi fanno
male le
gambe !!!
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
...mi fanno male le gambe…
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
...mi fanno male le gambe…
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
...mi fanno male le gambe…
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
...mi fanno male le gambe…
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
...mi fanno male le gambe…
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Diagnosi differenziale
Insufficienza venosa cronica
 Arteriopatia obliterante periferica
 Lombosciatalgia o neuriti periferiche
 Artrosi (anca, piede)
 Neuroma plantare
 Neuropatia diabetica
 Patologie dei tendini o dei muscoli

Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Apparato Circolatorio
 Cuore
 Arterie
 Vene
 Capillari
 Sangue
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Apparato Circolatorio

Arterie


sono dei
condotti che
portano il
sangue dal
cuore a tutti gli
organi e tessuti
sono formate
da cellule che le
rivestono in
diversi strati
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Apparato Circolatorio
 Vene:
 Riportano il
sangue, povero
di ossigeno e
ricco di anidride
carbonica, dagli
organi e tessuti
al cuore
 Nelle vene ci
sono le valvole
che
impediscono al
sangue di
tornare indietro
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
COME MAI DEVE
FARE QUESTO
ESAME?
“Perché un l’ho mai
fatto”
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Paziente asintomatico,
polsi periferici validi
ECO COME
SCREENING DI
PATOLOGIA
VASCOLARE?
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
ECOCOLORDOPPLER
• NON E’ UN
ESAME DI
SCREENING
• LO SCREENING
LO FA L’ESAME
OBIETTIVO ED
EVENTUALMENTE
IL DOPPLER CW
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
CIRCOLO SUPERFICIALE
PERFORANTI
CIRCOLO
PROFONDO
SINDROME
VARICOSA
INSUFFICIENZA
VALVOLARE
SINDROME
POST-TROMBOTICA
OSTRUZIONE
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
T.V.P.
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Fattori di rischio per la patologia varicosa
Evidenza
grado A


Eta’
Gravidanze
grado B
grado C
- Sesso femminile
- Obesità
- Industrializzazione
- Prolungata stazione
eretta
- Fumo
- Ipertensione
- Aumento pressione
intra-addominale
- Diabete
- Dislipidemia
- Classe sociale
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
 Presentazione clinica ed aspetto estetico
 Sintomatologia dolorosa
 Pesantezza alle gambe
 Trombosi venosa superficiale
 Varicorragia
 Iperpigmentazione alla caviglia
 Lipodermatosclerosi
 Atrofia bianca
 Ulcerazione
CIF,diInt
Angiolin2005
Università degli Studi Linee
di Firenze,Guida
Cattedra e Scuola
Specializzazione
Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
STRATEGIE DI TRATTAMENTO
 Elastocompressione
 Terapia medica
 Scleroterapia
 Chirurgia
- Tecniche ablative (stripping della safena, crossectomia
semplice, flebectomie)
- Tecniche conservative (valvuloplastica esterna safenofemorale, correzione emodinamica tipo CHIVA 1 e 2)
- Trattamenti obliterativi endovascolari (radiofrequenza,
trattamento laser)
et al,e Scuola
Anndi Specializzazione
R Coll Surg
EnglVascolare
2007
UniversitàSubramonia
degli Studi di Firenze,SCattedra
in Chirurgia
SCLEROTERAPIA
Evidenze attuali
 La scleroterapia è considerata il trattamento
di scelta per varici reticolari e teleangectasie
 Grazie all’avvento della diagnostica
ultrasonografica è stato proposto con
successo il suo utilizzo nel trattamento di
vene con reflusso emodinamico
 E’ stata chiaramente dimostrata la
superiorità della schiuma rispetto alla
formulazione liquida
et al,e Scuola
Anndi Specializzazione
R Coll Surg
EnglVascolare
2007
UniversitàSubramonia
degli Studi di Firenze,SCattedra
in Chirurgia
SCLEROTERAPIA
Evidenze attuali
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE
Crossectomia e stripping della safena
(grande e/o piccola), varicectomie
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE
CHIVA
SEPS
Ablazione con
radiofrequenze o
laser
Crossectomia
Flebectomie
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
INDICAZIONE CHIRURGICA
In funzione di…
Quadro clinico (pregresse varicoflebiti,
discromie cutanee, ulcere)
Età
Comorbilità
Stato di necessità
Estetica
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
ECOCOLORDOPPLER
Valutazione dello stato
del circolo profondo
Identificazione della
sede del reflusso
Quantificazione del
reflusso
Accurato mappaggio
preoperatorio
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
 Manifestazioni
cliniche simili ad
eziopatogenesi
diversa
 CLAUDICATIO
INTERMITTENS
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Peripheral artery disease (PAD)
Dobbiamo considerare la
lesione anatomica od il
paziente ?
Claudicatio
intermittens
Ischemia critica
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Arteriopatia periferica ed eventi CV
Causes of death:
• 55% coronary artery disease
• 10% cerebrovascular disease
100
• 25% non-vascular
• < 10% other vascular
Patients (%)
80
60
Survival
40
Myocardial
infarction
20
Intervention
0
Amputation
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Time (years)
Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Stadio
Stadio
IIa
(n=234)
Stadio
IIb
(n=93)
Stadio
III
(n=43)
IV
(n=47)
IMA
3.8%
2.2%
-
4.3%
Stroke
1.3%
1.1%
4.7%
11%
Eventi vascolari maggiori
7.3%
20%
21%
32%
Mortalità cardiovascolare
0.9%
4.3%
9.3%
8.5%
Mortalità complessiva
4.3%
7.5%
12%
19%
1 aa follow-up
Monreal et al, Eur J Intern Med 2008
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Arteriopatia periferica e carotidopatia

Oltre il 20% dei pazienti
con arteriopatia
obliterante periferica
avanzata (stadio IIb ed
ischemia critica)
presentano una stenosi
carotidea >50%
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Coronaropatia
8.4%
44.6%
16.6%
Carotidopatia
1.6%
1.2%
4.7%
4.7%
Arteriopatia periferica
Rosamond W et al. for the REACH Registry Investigators, JAMA 2006
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Peripheral artery disease (PAD)

Controllo dei fattori di rischio

Terapia comportamentale

Terapia medica

Terapia endovascolare

Terapia chirurgica
- ricostruttiva
- demolitiva
J Endovasc
2006
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola diKröger,
Specializzazione
in ChirurgiaTher
Vascolare
ISCHEMIA CRITICA
(TASC on management of PAD, 2007)
Università degli Studi
di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Storia naturale
(TASC on management of PAD, 2007)
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
MANAGEMENT
(TASC on management of PAD, 2007)
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Fattori influenzanti la scelta terapeutica
Quadro clinico
 Sede della lesione
 Morfologia della lesione
 Rischio nel singolo
paziente
 Precedenti trattamenti
 Spettanza di vita
 Esperienza del centro
nei vari trattamenti

HirschUniversità
et al, Jdegli
AmStudi
ColldiCardiol
2006 e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Firenze, Cattedra
Dottore,
mi fanno
male le
gambe !!!
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Angiologo
Radiologo
Neurologo
Medico di MG
Internista
Cardiologo
Chirurgo
Vascolare
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Firenze, Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare