Il Lung
Multidisciplinary
TEAM
Bari 16 dicembre 2014
Lung Cancer
160 years ago
Lung Cancer
(Johannes Simone)
“ … not know to be in any degree
influenced by medicine, and too rare
to be of much practical importance.”
Pepper, William. Cases of the Lungs and Mediastinum.
Transaction of the College of Physicians. 1850; 1:96-110
1 vs 2
Platinum vs non platinum
2 vs 3
Low dose vs high dose
…
Small cell vs non small
Translational research: EGFR mutation
Thomas Lynch Yale Cancer Center
William Pao
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Definition of oncogenic addiction
The phenomenon by which some cancers that
contain multiple genetic and epigenetic
abnormalities remain dependent on (addicted
to) one or a few genes for both maintenance of
the malignant phenotype and cell survival
Weinstein et al Science July 2002
Inside tumor cell ….
Potential Oncogenic Drivers in NSCLC
Adenocarcinoma
MAP2K1
AKT1
PIK3CA
BRAF
HER2
ALK
fusions
NRAS
ROS1 fusions
KIF5B-RET
Squamous Cell Carcinoma
Gene
Event Type
Frequency, %
FGFR1
Amplification
20-25
FGFR2
Mutation
5
PIK3CA
Mutation
9
Mutation deletion
18
CCND1
Amplification
8
CDKN2A
Deletion/mutation
45
PDGFRA
Amplification
mutation
9
EGFR
Amplification
10
MCL1
Amplification
10
BRAF
Mutation
3
DDR2
Mutation
4
ERBB2
Amplification
2
PTEN
Unknown
EGFR
KRAS
Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd:
Pao W, et al. Nat Med. 2012;18:349-351.
Hammerman P, et al. IASLC WCLC 2011.
Abstract PRS.1
Median PFS with EGFR-TKIs in first-line EGFR Mut+ studies
16
13.7
Median PFS (months)
14
12
10.4
13.6
11.0
10.8
11.0
11.1
9.5
10
8.0 8.4
8
6
5.1
6.3
5.5
6.9
6.3
5.3
5.4
5.6
4.6
4
2
0
EURTAC ENSURE
OPTIMAL IPASS
Erlotinib
FirstSIGNAL
WJTOG
3405
Gefitinib
NEJSG
002
LUXLUXLUX- EURTAC
3 LUNG 6
LUNG 3 LUNG
common
Afatinib
ENSUREOPTIMAL
IPASS
FirstSIGNAL
WJTOG
3405
NEJSG
002
LUXLUXLUNG 3 LUNG 6
Platinum-doublet chemotherapy
courtesy from Cappuzzo F. modified
Death
Death
Death
Death
Death
Mok T et al J Clin Oncol 2013; 31:1081-1088
It is worthwhile finding an actionable genetic alteration in Lung Cancer
Using Multiplexed Assays of Oncogenic Drivers in
Lung Cancers to Select Targeted Drugs
Figure Legend:
Survival ComparisonsALK indicates anaplastic lymphoma kinase gene; EGFR(s), epidermal growth factor receptor gene (sensitizing); EGFR(o), epidermal growth factor receptor gene (other);
KRAS, Kirsten rat sarcoma; NA, not applicable.A, Median survival (95% CI): oncogenic driver + no targeted therapy, 2.38 (1.81-2.93); oncogenic driver + targeted therapy, 3.49 (3.02-4.33); no
oncogenic driver, 2.08 (1.84-2.46). B, Survival by oncogenic driver detected for patients with the 5 most frequent oncogenic drivers and targeted treatment. Median survival (95% CI): EGFR(s), 3.78
(2.77-NA); EGFR(o), 2.70 (1.42-NA); ALK, NA (2.80-NA); KRAS, 4.85 (1.30-NA); doubletons (oncogenic drivers in 2 genes), 2.69 (1.94-NA). Vertical tick marks are censoring events.
Kris M et al JAMA. 2014;311(19):1998-2006
Attività Oncologia Pleuro Polmonare
POLMONE
(malattia avanzata)
n° Pazienti
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
165
152
175
223
272
234
* primi 8 mesi
MESOTELIOMA
Totale Totale Cicli
Pazienti
Terapia
Cicli Terapia n° Pazienti Cicli Terapia
1714
1566
1753
2328
2846
2224
7
7
14
19
20
25
52
46
149
202
166
178
173
161
199
260
300
266
1766
1612
1902
2530
3012
2249
Team Multidisciplinare Oncologia Pleuro-polmonare
Linee Guida
Associazione Italiana di Oncologia Medica(AIOM)
www.aiom.it (2014)
American College of Chest Physicians (CHEST)
http://www.chestnet.org/Guidelines-andResources/Guidelines-and-ConsensusStatements/More-Guidelines/Lung-Cancer (2013)
European Society of Medical Oncology(ESMO)
www.esmo.org
Figura 1: Diagnosi e stadiazione
ESAMI DIAGNOSTICI
DIAGNOSI
ESAMI DI STADIAZIONE
PRESENTAZIONE
No neoplasia
primitiva
polmonare
Valutazione
mediastinica
(vedi testo)
Rx torace
Esame obiettivo
TAC torace
Fibrobroncoscopia
+/- Esame citologico
dell’escreato
+/- Agoaspirato transtoracico
NSCLC
TC e/o eco
Addome
superiore
TC o RMN
Encefalo se
sintomi o adenok
Malattia
operabile
Figura 2
Malattia
Localmente
avanzata
Figura 2
Malattia
metastatica
Figura 3
PET
TC e/o eco
addome superiore
SCLC
Malattia
limitata
Figura 4
Malattia
estesa
Figura 4
TC / RM encefalo
PET
Figura 2: NSCLC: malattia non metastatica
PRESENTAZIONE
Stadio I
Follow-up
Chirurgia
SÌ
Stadio II-III
Operabilità biologica
Operabilità anatomica
Operabilità funzionale
Valutare
trattamento
adiuvante
(vedi testo)
NO
Radioterapia
(SBRT)
Malattia localmente avanzata
Chemioradioterapia
Figura 3: NSCLC: malattia metastatica
Determinazione dello stato mutazionale di EGFR:
• Pazienti con NSCLC e istotipo adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule, carcinoma misto con adenocarcinoma, e NSCLC non altrimenti specificato *
• Pezzo operatorio oppure su prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi.
• Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (< 15 pacchetti/anno o ≤ 5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da ≥ 15 anni) con gli istotipi suddetti, in cui
non sia disponibile un adeguato materiale, può essere indicato un ulteriore prelievo bioptico.
*Nei casi di carcinoma squamoso “puro” (p40 +/TTF1-), il paziente può non essere testato in quanto sicuramente EGFR non mutato, con l’eccezione dei
rari casi di carcinoma squamoso in pazienti non fumatori, in cui il test va eseguito.
Determinazione della traslocazione di ALK:
• Pazienti con NSCLC e istotipo adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule, carcinoma misto con adenocarcinoma, o NSCLC non altrimenti specificato
• Pezzo operatorio oppure su prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi.
• Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (< 15 pacchetti/anno o ≤ 5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da ≥ 15 anni) con gli istotipi suddetti, per i
quali non sia disponibile un adeguato materiale, può essere indicato un ulteriore prelievo.
• Ad oggi, l’esame standard è la FISH.
EGFR
inibitore
Progressione
SI
Mutazione di
EGFR (vedi testo)
NO
Chemioterapia di prima
linea platinum-based 46 cicli (vedi testo)
Risposta Obiettiva /
Malattia stabile
Progressione
Mantenimento?
(vedi testo)
Follow-up
Terapia di seconda
linea (vedi testo)
Figura 4: SCLC
SI
Malattia
limitata
Chemioradioterapia
Risposta
obiettiva
NO
Malattia
estesa
Chemioterapia
platinum-based (cisplatinoetoposide
o carboplatino-etoposide)
SI
Risposta
obiettiva
NO
Trattamento
radioterapico
encefalico
profilattico (PCI)
Follow-up
A progressione,
terapia di seconda
linea (figura 5)
Trattamento
radioterapico
encefalico
profilattico (PCI)
A progressione,
terapia di seconda
linea (figura 5)
Follow-up
Team Multidisciplinare Oncologia Pleuro-polmonare
Team Multidisciplinare Oncologia Pleuro-polmonare
Fase diagnostica: definizione
patologica e biomolecolare
Team Multidisciplinare Oncologia Pleuro-polmonare
Fase Diagnostica: Stadiazione
Team Multidisciplinare Oncologia Pleuro-polmonare
Fase diagnostica: definizione
patologica e biomolecolare
NSCLC: STADI E TRATTAMENTI
PREVALENTI
CHIRURGIA
IA
IB
IIA
IIB
IIIA N1
mN2
b N2
IIIB N3 controlaterale
T4 chirurgico
N3 sovraclaveare
IV (metastatico)
CHEMIO
A
D
I
U
V
A
N
T
N
E
O
A
D
J
U
V
A
N
T
E
RADIO
C
U
R
A
T
I
V
E
P
A
L
L
I
A
T
I
V
E
Repeat biopsy: the more you look the more you
learn
Sequist L Sci Transl Med. 2011 March 23; 3(75): 75ra26. doi:10.1126/scitranslmed.3002003
PER FAVORE
SIGNOR
PATOLOGO
NE POSSO AVERE
DELL’ALTRO?
Biopsy is like the blind man and the
elephant
http://www.ashishchowdhury.com/wp-content/uploads/2012/05/BlindMenElephant.jpg
Oltre il Team……
• Valutazione dell’espressione di recettori beta adrenergici quali
marcatori predittivi di metastatizzazione surrenalica o
sistemica e significato prognostico di NHERF1, PTEN e
Claudina 7 nei pazienti con carcinoma polmonare
• Fattori genetici ed epigenetici come markers di suscettibilità al
carcinoma polmonare (CP) e al mesotelioma pleurico (MP) in
pazienti con esposizione ad amianto (miRNA….)
• Creazione di un Network per migliorare la corretta gestione
del Percorso Diagnostico Terapeutico sulle neoplasie
polmonari e ridurre la migrazione sanitaria extraregionale
Gestione del Rischio Oncologico
in paziente con episodio
broncopneumonico
Gestione del Rischio Oncologico
in paziente con episodio
broncopneumonico
Indicatori
• Fumatore vs Non fumatore
• Episodio bronchitico
– Sintomi
– Durata
• Accessi al MMG
SNODI
Terapia
sintomatica
Terapia
antibiotica
Indagini
radiologiche
ESITI
• Numero globale pazienti con episodio
broncopneumonico
• Correlazione con
– stato fumatore e sesso
– sintomatologia clinica/terapia antibiotica
– Sintomatologia clinica/ RX Torace
– Sintomatologia clinica/diagnosi neoplastica
– Sintomatologia clinica/ identificazione di un Team
dedicato
Il «nostro» significato di TEAM
•
•
•
•
•
•
•
•
Momento di centralità del paziente
Presa in carico precoce
Condivisione delle conoscenze
Ottimizzazione dei tempi
Offerta di terapie innovative
Gestione delle complicanze
Qualità dell’Istituto
Progettazione