Gruppo di Studio Terapia Intensiva della Prima Infanzia
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Background
• Nell’ultimo decennio l’HFNC ha gradualmente
sostituito la CPAP nei reparti di neonatologia per
l’assistenza dei prematuri con RDS
• In pediatria l’uso dell’HFNC è concentrato
soprattutto nelle bronchioliti anche se nel futuro
lo spettro di applicazione sarà molto più esteso
• L’HFNC è un sistema molto semplice da avviare
ma complicato da monitorizzare (pressione
esofagea?, pressione faringea?, RIP?)
Meccanismo d’azione
• Somministrare una miscela di aria e ossigeno ad
un flusso che superi quello inspiratorio del
paziente.
• Nei neonati si parla di HFNC se il flusso è >2
L/min.
• Altri autori raccomandano di usare 2 L/kg/min
per somministrare l’HF in modo che la pressione
faringea diventi positiva e riduca il lavoro
respiratorio
• Nei bambini si considera HFNC un flusso >6 L/min
Condizionamento dei gas
• L’HFNC fornisce gas ad una umidità relativa di circa il
100% ad una temperatura di 34-37°C.
• Sono queste le caratteristiche che:
–
–
–
–
aumentano la tolleranza all’alto flusso
riducono il distress respiratorio
migliorano la clearance mucociliare
migliorano il flusso inspiratorio (maggiore sensazione di
comfort)
– diminuiscono le resistenze nasali indotte dal gas freddo e
secco (importante perchè il 50% delle resistenze sono nel
naso)
Alto flusso e wash out spazio morto
• L’HFNC migliora l’ossigenazione perchè rispetto al basso flusso
riempe costantemente lo spazio morto nasofaringeo con una
miscela di gas povera di CO2 e ricca di O2; in questo modo ad
ogni atto respiratorio il pazienti inspira più O2 e meno CO2
• Tenendo conto che lo spazio morto extratoracico del bambino
è 2-3 volte maggiore rispetto all’adulto l’effetto wash out dello
spazio morto dovrebbe contribuire di molto al miglioramento
dei gas ematici
• Specificamente, nel neonato lo spazio morto extratoracico è 3
mL/kg mentre dai 6 anni di vita è simile all’adulto (0.8 mL/kg).
Alto flusso e pressioni
• La pressione è generata non solo dall’entità del flusso ma
anche dal rapporto nasocannula/narice e dalla chiusura della
bocca.
• A parità di flusso vi sono quindi elevate variazioni
interindividuali.
• Se il flusso viene incrementato gradualmente fino a 7 L/min
c’è un graduale aumento della pressione (vedi diapo
successiva). In particolare se il flusso è 2 L/kg/min la pressione
media sarà di circa 4 cm H2O.
• Le pressioni raggiunte con l’HFNC durante l’espirazione sono
di circa 6 cm H2O
• Impossibile predire la pressione a flussi maggiori di 7 L/min
Relazione lineare flusso - pressione
Effetto 1L e 7L /min sulla pressione
No aumento di pressione
Aumento di pressione
NB la frequenza respiratoria diminuisce a pressioni maggiori
e questo nella bronchiolite riduce la PEEP intrinseca
Effetti della pressione positiva
• Benefici:
– Previene il collasso faringeo
– Riduce l’apnea ostruttiva
– Supporta lo sforzo respiratorio
– Riduce lo sforzo respiratorio nella bronchiolite
Differenza CPAP e HFNC
• La pressione delle vie aeree durante la CPAP è simile
durante la fase inspiratoria ed espiratoria.
• Inspirazione: nella CPAP c’è una pressione positiva che può
compensare la PEEPi e facilitare il flusso inspiratorio;
nell’HFNC non c’è pressione positiva durante l’inspirazione.
• Espirazione:durante la espirazione sia nell’HFNC che nella
CPAP la pressione faringea aumenta e questo previene il
collasso delle piccole vie aeree (effetto stent), aumenta il
tempo espiratorio e riduce la PEEPi
• Non è ancora chiaro se l’HFNC abbia un effetto positivo nel
distress di I tipo per cui per ora l’indicazione in questa
condizione è limitata.
Ridotta spesa energetica
• La spesa energetica nei bambini con patologia ostruttiva è
molto elevata per cui il rischio di esaurimento è maggiore
rispetto alla patologia restrittiva.
• L’HFNC migliora la clearance mucociliare e riduce le
atelettasie; di conseguenza dovrebbe ridurre la spesa
energetica.
Effetti indesiderati
• Rumorosità: il rumore raggiunge gli 80 dB a causa del flusso.
La rumorosità potrebbe essere maggiore della CPAP.
• Rischio di air trapping, pneumotorace e pneumediastino
(soprattutto se le nasocannule sono di dimensioni elevate).
• Variazioni di pressioni intra e tra pazienti a parità di flusso.
• Rischio di scompenso e ritardo nell’inizio della ventilazione
meccanica.
• Il rischio di fallimento dell’HFNC (intubazione) è del 8% - 19%
ma può arrivare quasi al 30% .
• Nei bambini < 2 anni il fallimento avviene tra le 7 e le 14 h
dall’inizio del trattamento, mentre con le altre strategie di NIV,
il fallimento avviene di solito nelle prime 2 ore (??)
Monitoraggio
• E’ fondamentale controllare bene le condizioni cliniche del
paziente sia durante l’inizio dell’HF che nella fase di
divezzamento per riconoscere i segni precoci di fallimento ed
iniziare la ventilazione meccanica.
• È una pratica comune aumentare il flusso per ridurre il
distress respiratorio. La sicurezza di questa pratica non è stata
validata perchè le pressioni generate ad ogni incremento di
flusso non vengono misurate.
Inizio dell’HFNC in pratica
Dove iniziare l’HFNC
In pazienti con distress lieve moderato durante:
• Trasporto
• Pronto soccorso
• Reparto
• Terapia intensiva
Cannula
• La grandezza della cannula deve essere circa il 50% delle narici
per permettere le perdite
Generatore di HFNC
• I tipo di sistema:
– Optiflow System® (Fisher and Paekel, Auckland, New
Zealand),
– Precision Flow® (Vapotherm, Exeter, UK),
– Comfort-Flo® (Teleflex Medical, Durham, NC, USA).
Questi sistemi contengono una valvola che sfiata quando la
pressione nel circuito raggiunge un certo valore. Più piccole
sono le cannule, maggiore è la pressione nel circuito e più
sfiata la valvola.
• II tipo di sistema:
Questo sistema sfrutta una turbina + un umidificatore
(Airvo2®, Fisher and Paekel, Auckland, New Zealand). Non
richiede una sorgente esterna di gas. Non dovrebbe
essere usato per i neonati.
• III tipo di sistema:
L’HF è erogato da ventilatori tradizionali
Impostazione
• Utilizzare nei neonati un flusso maggiore di 2 L/min e
aumentarlo in base al peso fino a 2 L/kg/min, e alle condizioni
cliniche.
• Nei bambini utilizzare un flusso maggiore di 6 L/min fino a 20
– 30 L/min, quindi vicino a 1 L/kg/min.
• Impostare la FiO2 per raggiungere una saturazione target di
92%-97%.
• Impostare la temperatura del gas a 37° per raggiungere
l’umidificazione ottimale.
• Se la stanza del paziente è fredda si possono avvolgere i tubi
con un panno isolante per evitare la condensa (non ridurre la
temp. < 34°C).
Patologie che beneficiano dell’HFNC
• Le evidenze accumulate finora supportano l’uso nelle forme di
distress respiratorio lieve e nelle situazioni in cui non viene
tollerata l’interfaccia durante la NIV.
• Patologie con maggior possibilità di successo (8% di fallimenti)
– bronchiolite
– polmonite
– asma
Protocollo proposto dagli autori