Le Malattie infettive emergenti e
riemergenti: Virus Ebola
Dott. Domenico Perri
Direttore U.O.C. Neonatologia e Pediatria P.O. Aversa
Malattia da Virus Ebola (Ebola Virus Disease, EVD)
• Già conosciuta come Febbre Emorragica Ebola;
• Malattia virale, causata da un Filovirus come la Febbre
Marburg;
•Se ne conoscono 5 specie, di cui 4 patogene per l’uomo;
• Malattia ad alta letalità, direttamente trasmissibile da uomo
ad uomo;
• E’ la malattia che, nell’immaginario collettivo, evoca più di
ogni altra una “idea di drammaticità”.
La dinamica delle epidemie da EVD
Trasmissione interumana
Inizio e durata della contagiosità Durante il periodo di incubazione
le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l‟infezione.
Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a
manifestare sintomi, e si mantiene contagioso fino a quando il virus
è rilevabile nel sangue. Per questo motivo, per evitare di infettare
chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti devono essere
attentamente monitorati e sottoposti a test virologici prima della
dimissione, per garantire che il virus non sia più rilevabile in circolo.
L’eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può
proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la
permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane
dopo la guarigione e, in casi eccezionali anche oltre (fino a 12
settimane)
Modalità di trasmissione
Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle
pregresse epidemie di Ebola, evidenziano come il virus
Ebola si trasmetta attraverso:
il contatto diretto (per via cutanea o mucosale con
sangue o altri liquidi/materiali biologici (saliva, feci,
vomito, sperma), incluse le secrezioni salivari
(droplets);
il contatto indiretto (per via cutanea o mucosale) con
oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici
(ad esempio aghi)
Modalità di trasmissione
Non vi sono evidenze di trasmissione del
virus per via aerea.
La probabilità di trasmissione del virus
cambia nel corso della malattia con
l’evolversi delle manifestazioni cliniche.
Modalità di trasmissione
All’inizio quando è presente solo febbre in assenza altri
sintomi vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il
rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive, quando
compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio è
significativamente più elevato, e rimane molto elevato
anche dopo la morte. Per questo motivo le precauzioni di
isolamento raccomandate sono incrementate in relazione
alla fase del percorso assistenziale, in ragione della
valutazione del rischio (cioè probabilità che il paziente sia
stato effettivamente esposto ad un malato di Ebola, stadio e
decorso clinico della malattia).
Le precedenti epidemie da Virus Ebola
L’Ebola è apparsa la prima volta nel 1976 in
due focolai contemporanei: in un villaggio nei
pressi del fiume Ebola nella Repubblica
Democratica del Congo, e in una zona remota
del Sudan
Le precedenti epidemie da Virus Ebola
SONO TUTTE AVVENUTE IN AFRICA
CENTRALE
SONO AVVENUTE SEMPRE PIU’
FRQUENTEMENTE NEGLI ULTIMI ANNI
SEMPRE IN CONTESTI DI VILLAGGI O
PICCOLE CITTADINE
I numeri dell’ultima epidemia , rispetto alle
epidemie precedenti, sono incredibilmente più alti
Distribuzione dell’epidemia a settembre
2014
Perché una così grande epidemia?
Una epidemia da virus Ebola sarebbe, in teoria,
relativamente facile da contenere:
• Il periodo di incubazione è abbastanza lungo (circa 7
giorni in media) e quindi consente una ricerca dei
contatti;
• La patologia non sembra essere trasmissibile in
assenza di sintomi, e quindi basterebbe isolare i malati
in fase sintomatica;
• Le precauzioni standard e da contatto si sono
dimostrate efficaci nel prevenire la maggioranza delle
trasmissioni
Perché una così grande epidemia?
• Povertà, povertà, povertà (Secondo l’Indice di
Sviluppo Umano 2014);
• Situazione drammatica dei sistemi sanitari
assistenziali;
• Inesistenza/inefficienza di strutture di sanità
pubblica;
• Frontiere molto facili da attraversare;
• Scarsa collaborazione (ed evidente ostilità delle
popolazioni locali);
• Paura, credenze locali, stigma;
Perché una così grande epidemia?
• Sottostima del problema e lentezza degli interventi
di aiuto internazionale
Una forte polemica si è innescata tra Medicins Sans
Frontieres (MSF) e l’Organizzazione Mondiale della
Sanità (WHO);
MSF, che ha lavorato sul campo fin dalle fasi iniziali
dell’epidemia, sostiene di aver più volte allertato le
autorità internazionali circa gli sviluppi drammatici
dell’epidemia;
Perché una così grande epidemia?
Il WHO sostiene di aver fatto quanto poteva, nel
rispetto del proprio ruolo ed in relazione alle proprie
risorse;
Da Settembre 2014, il controllo delle operazioni per il
contenimento della epidemia sono passate sotto la
gestione diretta dell’ONU (per la prima volta
impegnato in una crisi sanitaria)
Situazione epidemiologica attuale
Dal dicembre 2013 la più estesa epidemia di MVE mai registrata si sta
verificando nell’Africa Occidentale, in Guinea, Liberia, Sierra Leone, e in
parte anche in Nigeria. Dal Dicembre 2013 al 4 dicembre 2014, l’OMS ha
registrato 17256 casi di MVE con 6113 morti. Si registrano inoltre 1 caso
secondario in Spagna e due secondari negli Stati Uniti; 2 casi importati e 6
secondari in Mali. Il 19 Ottobre il Senegal e il 20 Ottobre la Nigeria sono
stati dichiarati fuori dall’epidemia di MVE. La Spagna è stata dichiarata
fuori dall’epidemia il 2 Dicembre. Parallelamente, un’epidemia di MVE,
non correlata con quella in corso in Africa occidentale, è stata confermata
il 26 Agosto nella Repubblica Democratica del Congo. La Repubblica
Democratica del Congo è stata dichiarata fuori dall’epidemia il 21
novembre. Inoltre, 22 pazienti, in maggioranza operatori sanitari o
cooperanti, sono stati rimpatriati dall’area epidemica; di questi 15 in
Europa, 1 in Italia.
Il caso importato in USA
• Cittadino liberiano, viene a trovare i parenti in USA, Texas;
• Asintomatico alla partenza, in aereo, all’arrivo (il 20
Settembre);
• Dopo 4 giorni febbre, si presenta ad un ospedale il 26
Settembre. Nonostante dica di essere liberiano, non viene
identificato come caso sospetto!
• Torna dopo due giorni, in condizioni più gravi. Identificato
come sospetto, isolato, deceduto dopo alcuni giorni;
• Aveva accompagnato una conoscente in un centro di
isolamento per Ebola in Liberia, ma non aveva riferito
esposizioni ad alto rischio.
L’epidemia in Nigeria – Dalla importazione al
contenimento
L’epidemia in Nigeria – Dalla importazione al contenimento
• Il 23 Luglio un passeggero benestante proveniente dalla Liberia raggiunge
Lagos in aereo. All’arrivo appaiono i sintomi. Viene prontamente ricoverato e
posta diagnosi. Il 26 Luglio il paziente muore;
• Il 5 Agosto viene posta diagnosi di Ebola in un medico nigeriano che
aveva trattato il primo paziente;
• Il medico, nonostante la comparsa dei primi sintomi, ha continuato a
prestare servizio (eludendo volontariamente l’isolamento?), avviando una
catena di trasmissione che ha causato 20 casi (tra cui 8 decessi);
• Dopo un intenso lavoro di ricerca dei contatti e di isolamento dei casi,
l’epidemia è stata contenuta (mancanza di nuovi casi da 42 giorni);
•
Dal 20 Ottobre la Nigeria è stata dichiarata Ebola-free.
Caso in Italia
Fabrizio Pulvirenti, il medico di Emergency affetto da malattia da
virus Ebola, è stato dimesso il 2 gennaio scorso. Ricoverato dal 25
novembre nell'Unità di alto isolamento dell'Istituto Nazionale per le
Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani di Roma, il medico era in forza
presso l'ospedale di Emergency di Lacca in Sierra Leone.
All'ingresso il paziente, in buone condizioni, era stato subito idratato
ed aveva ricevuto terapia di supporto.
Nei giorni successivi però aveva subito un graduale peggioramento,
con febbre elevata, disturbi gastrointestinali e profonda astenia. Per
tale motivo al paziente erano state somministrate, in periodi
diversi, 3 diverse terapie sperimentali e due sacche di plasma di
convalescente-
Caso in Italia
La sera del 4 dicembre 2014, a causa di una grave insufficienza
respiratoria il paziente veniva trasferito presso l'unità di alto
isolamento del reparto di terapia intensiva, ove veniva sottoposto a
ventilazione meccanica respiratoria per 5 giorni. Dopo ulteriori 48
ore veniva trasferito nuovamente in degenza ordinaria sempre in
regime di alto isolamento.
Successivamente si è assistito al miglioramento delle condizioni
generali, alla ripresa dell'alimentazione, alla risoluzione della febbre
e dei disturbi gastrointestinali.
Attualmente il paziente è "Virus-free", perché la ricerca del virus
Ebola è risultata negativa su sangue ed altri siti corporei
Futuri casi in Italia?
•
Improbabili, ma non impossibili;
• Una cosa (quasi) certa: se arriva, arriva in
aereo!
• Scenario più probabile: un operatore
sanitario o umanitario appositamente
rimpatriato;
Futuri casi in Italia?
•
•
– Un
immigrato regolare di ritorno in Italia dopo la
visita ai parenti (improbabile per la scarsa
presenza in Italia di comunità dai paesi colpiti,
tranne la Nigeria dove l’epidemia è estinta);
– Un immigrato clandestino (altamente
improbabile visto la durata e la durezza del
percorso migratorio clandestino).
PATOGENESI
Il virus, veicolato dalle secrezioni
infette, penetra per via mucosale
o percutanea
Il virus si diffonde attraverso il
torrente circolatorio e si replica
attivamente in:
• macrofagi/monociti
• cellule dendritiche
• cellule endoteliali
Principali organi bersaglio: fegato,
rene, milza, ovaio, testicoli ed
organi linfatici
Le lesioni principali sembrano
essere a carico dell’endotelio
vascolare, con conseguente
aumento della permeabilità vasale
Patogenesi
Le informazioni sulla patogenesi derivano principalmente da studi
su modelli animali (non human primates). I meccanismi
patogenetici principali si esplicano su due versanti:

Inibizione del sistema immunitario, che impedisce
l’attivazione di una risposta immune protettiva efficace

Danno del sistema vascolare, con conseguente perdita di
sangue (emorragie) ed ipotensione, seguite a shock e morte
Immunopatogenesi
Gli elementi essenziali della immunopatogenesi si estrinsecano in
due direzioni opposte:
Negli stadi iniziali dell’infezione, il virus, grazie ad alcune
proteine codificate dal suo genoma, blocca la risposta immune;
questo determina una massiccia replicazione virale e un ritardo
nella produzione degli anticorpi e nell’attivazione di altri
meccanismi antivirali
La risposta immune inizia quando la replicazione virale è fuori
controllo; ne risulta una iper-attivazione immunitaria, che da una
parte non è più efficace nel contenere la replicazione del virus ,
e dall’altra innesca effetti dannosi per l’organismo (ad esempio
tempesta citochinica)
Segni conclamati
DPI
Terapia e Vacccini
Vaccini
Una sperimentazione clinica in fase precoce condotta dal
National Institutes of Health (NIH) in collaborazione con il
Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR) ha
rilevato che il nuovo vaccino VSV-ZEBOV ha suscitato la
risposta anticorpale in tutti i 40 volontari su cui è stato
testato. Gli unici effetti indesiderati che si sono
manifestati sono stati dolore al sito di iniezione e febbre
transitoria, che si è normalmente risolta entro le consone
36 ore. Lo studio che è stato pubblicano sul sito New
England Journal of Medicine descrive il VSV-ZEBOV come
uno dei due possibili vaccini attualmente in fase di
sperimentazione ad aver superato la fase II della
sperimentazione clinica.