AVVERTENZE
Il presente algoritmo è stato attenuto dall’analisi dei dati ad oggi disponibili in
letteratura relativi alle interazioni, controindicazioni e situazioni cliniche, in particolare
estratte delle raccomandazioni dell’EHRA, AIFA e dai foglietti illustrativi di approvazione
ministeriale.
L’algoritmo si propone di coadiuvare il prescrittore per adeguare il dosaggio del farmaco
alle specifiche condizioni cliniche riscontrate, non proponendosi invece come surrogato
del giudizio clinico e della scelta del singolo medico secondo scienza e coscienza.
L’uso di questo strumento è pertanto ad esclusiva responsabilità del fruitore. Gli
autori declinano ogni eventuale responsabilità derivante da errori ed omissioni.
Premere il tasto «ESC» per uscire
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Avanti
•
Le line guida ESC e le indicazioni AIFA impongono la prescrizione di tutti i NAO
con valori di GFR superiori a 30 ml/min’, pertanto essi non devono essere
prescritti in pazienti con valori di GFR inferiori a 30 ml/min’.
•
L’uso con valori inferiori di GFR a nostro parere è accettabile, ai dosaggi più
bassi di Apixaban e Rivaroxaban, nei pazienti a cui i NAO siano già stati
prescritti con valori consoni di GFR ma che nel loro decorso clinico manifestino
transitorio declino della GFR, comunque a valori superiori a 15 ml/min’.
•
In queste circostanze si raccomanda una valutazione clinica più circostanziata
e frequente del rapporto tra potenziale rischio tromboembolico ed emorragico
ed un più ravvicinato follow-up clinico e di laboratorio
•
Si rammenta che nella GFR <a 30 ml/min’ non è consentito uso del
Dabigatran in quanto EMA ed AIFA, diversamente da FDA americana, non
prevedono il dosaggio di 75 mg. b.i.d.
Avanti
Apixaban
Eliquis®
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
NOTA IMPORTANTE
NOTE PER L’USO




Cliccare sulle parole sottolineate per visionare i dettagli o proseguire nell’algoritmo
Cliccare sulla freccia verde
per tornare indietro o proseguire in avanti
Per uscire cliccare su
e su
per tornare al sommario generale del PDTA
Pima di proseguire siete invitati a visionare la seguente
Segnalazione sospette reazioni avverse ai farmaci
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Indietro
Situazioni e farmaci controindicati o non raccomadati
Situazioni e farmaci che richiedono modifiche del dosaggio
Situazioni e farmaci che richiedono cautela d’uso
Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche
SCHEDA TECNICA ELIQUIS®
Indietro al Sommario NAO
Indietro follow-up
• Eparine, Warfarin o acenocumarolo, altri NAO.
• Agenti trombolitici.
•
•
•
•
•
•
HIV inibitori proteasi (es. Ritonavir).
Ketoconazolo, Itraconazolo, Voriconazolo, Posaconazolo.
Prasugrel , Ticagrelor, Clopidogrel, Dipiridamolo.
Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa.
Dextrano.
Sulfinpirazone
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
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•
•
•
•
•
•
•
Sconsigliato con GFR di partenza < 30 ml/min’
Gravidanza ed allattamento.
Intolleranza al farmaco
Piastine < a 30.000 mmᶟ
Ipertensione non controllata (PA sistolica> 180 mm Hg e/o PA diastolica > 100 mm Hg)
Grave intolleranza al lattosio
Malattia epatica associata a coagulopatia e a rischio clinicamente significativo di
sanguinamento e cirrosi epatica con Child-Pugh C (Cautela nel Child-Pugh B)
Lesioni o condizioni se considerate fattore di rischio significativo di sanguinamento
maggiore.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ulcera gastrointestinale in corso o recente,
presenza di neoplasie maligne ad elevato rischio di sanguinamento,
recente lesione cerebrale o spinale,
recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico,
recente emorragia intracranica < 1mese
varici esofagee accertate o sospette,
malformazioni arterovenose,
aneurismi vascolari
anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali.
Indietro al Sommario Eliquis
Avanti
•
•
•
•
•
•
•
Uso di farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel)
Terapia corticosteroidea sistemica
Storia di recente sanguinamento maggiore > 1 mese
Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
Trombocitopenia
HAS-BLED ≥ 3
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
• Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA,
Dipiridamolo, Clopidogrel)
• Terapia corticosteroidea sistemica
• Storia di recente sanguinamento
• Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
• Chirurgia recente su organi critici come cervello ed
occhio
• Trombocitopenia
• HAS-BLED ≥ 3
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
SITUAZIONI
•
•
•
Pazienti con aumento delle transaminasi > di 2 volte ed aumento della bilirubina 1.5 volte in
quanto criteri di esclusione nello studio ARISTOTLE
Per valori di piastrine < 100.000 mmᶟ in quanto criteri di esclusione nello studio ARISTOTLE
Pazienti con HB < a 9 g/dl in quanto criteri di esclusione nello studio ARISTOTLE
FARMACI
Fenitoina
Fenobarbital
Ipperico
Naprossene
Rifampicina
Verapamil
Amiodarone
Chinidina
Carbamazepina
Diltiazem
Digossina
Indietro al Sommario Eliquis
ClCr e Creatinina
Creatinina ≥ 1.5
Creatinina ≤1.5
ClCr 30-49
ml/min
ClCr > 30
ml/min
ClCr 15-29
ml/min
ClCr 15-29
ml/min
ClCr <15
ml/min
ClCr <15
ml/min
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Creatinina ≥ 1.5
ClCr 30-49
ml/min
Età >80 aa
E
Peso corporeo < 60 kg
Età >80 aa
e
Peso corporeo > 60 kg
Indietro al Sommario Eliquis
Età < 80 aa
e
Peso corporeo > 60 kg
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
• Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo,
Clopidogrel)
• Terapia corticosteroidea sistemica
• Storia di recente sanguinamento
• Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
• Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
• Trombocitopenia
• HAS-BLED ≥ 3
Per tutti i farmaci, NAO e AVK, per valori di piastrine < a 100.000 , in assenza
di indicazioni precise in letteratura, è opportuna una precisa valutazione del
rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Indietro al Sommario Eliquis
Indietro
Situazioni e farmaci che non consentono la prescrizione - cautele d’uso
Situazioni e farmaci che da soli richiedono riduzione del dosaggio
Situazioni e farmaci che in combinazione richiedono riduzione del dosaggio
Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche
SCEDA TECNICA PRADAXA®
Indietro al Sommario NAO
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•
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•
GFR < 30 ml/min’
Gravidanza ed allattamento
Intolleranza al farmaco
Piastine < a 30.000 mmᶟ
Ipertensione non controllata (PA sistolica> 180 mm Hg e/o PA diastolica > 100 mm Hg)
Compromissione epatica o malattia epatica che possa avere un qualsiasi impatto sulla
sopravvivenza
Epatopatia stadio Child- Pugh C
Lesioni o condizioni se considerate fattore di rischio significativo di sanguinamento maggiore.
–
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–
–
–
–
–
–
ulcera gastrointestinale in corso o recente,
presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento,
recente lesione cerebrale o spinale,
recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico,
recente emorragia intracranica,
Varici esofagee accertate o sospette,
malformazioni arterovenose,
aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali
 Pazienti con GOT e GPT al oltre il doppio del limite superiore dei valori normali
Criterio di esclusione nel Re-Ly ed espressamente indicato come «NON RACCOMANDATO» nel foglietto illustrativo.
Indietro al Sommario Pradaxa
Avanti
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Dronedarone
Ciclosporina, tacrolimus.
HIV inibitori proteasi (es. Ritonavir), Rifampicina, Ipperico, Carbamazepina, Fenitoina,
Fenobarbital.
Eparine, Warfarin o acenocumarolo, altri NAO.
Ketoconazolo, Itraconazolo, Voriconazolo, Posaconazolo
Prasugrel , Ticagrelor, Dipiridamolo
Agenti trombolitici,
Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa,
Dextrano
Sulfinpirazone.
RICHIEDE MAGGIORE ATTENZIONE NELLA VALUTAZIONE DEL RAPPORTO RISCHIO BENEFICIO E NEL FOLLOW-UP
 valori di piastrine < 100.000 mmᶟ in quanto criterio di esclusione nello studio Re-Ly
 Pazienti con HB < a 10 g/dl in quanto criterio di esclusione dallo studio Re-Ly
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
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Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Clopidogrel)
FANS
Terapia corticosteroidea sistemica
SSRI: fluoxetina (Prozac®), citalopram (Elopram®, Seropram®),
Sertralina (Zoloft®) e diversi altri.
SNRI: venlafaxina (Efexor®),duloxetina (Cymbalta®).
Storia di recente sanguinamento
Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
Trombocitopenia < 100.000mmᶟ o disturbi della funzione piastrinica
Endocardite batterica
Recente biopsia
Trauma recente
Disturbi della coagulazione congeniti o acquisiti
HAS-BLED ≥ 3
COSA FARE
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
se associate tra loro o almeno ad uno tra i seguenti
•
•
•
•
Chinidina, Amiodarone, Claritromicina, Eritromicina
GFR 30-49 ml/min’
ETA > 75 aa
Peso inferiore a 60 kg
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
Verapamil
o
Età > 80 aa
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
GFR
GFR ≥ 50ml/min
GFR 49-30
ml/min
Età >80 aa
Età >80 aa
Età < 75 aa con
predisposizione a
sanguinamento
Età ≥ 75 aa con
predisposizione a
sanguinamento
Età < 80 aa
Senza
predisposizione a
sanguinamento
Età < 80 aa senza
predisposizione a
sanguinamento
Indietro al Sommario Pradaxa
GFR <30
ml/min
NON PRESCRIVERE
Indietro
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
• Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo,
Clopidogrel)
• Terapia corticosteroidea sistemica
• Storia di recente sanguinamento
• Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
• Trombocitopenia
• HAS-BLED ≥ 3
Per tutti i farmaci, NAO e AVK, per valori di piastrine < a 100.000 , in assenza di
indicazioni precise in letteratura, è opportuna una precisa valutazione del
rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico
Indietro al Sommario Pradaxa
Avanti
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Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel)
Terapia corticosteroidea sistemica
Storia di recente sanguinamento
Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
Trombocitopenia
HAS-BLED ≥ 3
Per tutti i farmaci, NAO e AVK, per valori di piastrine < a 100.000 , in assenza di
indicazioni precise in letteratura, è opportuna una precisa valutazione del
rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico
Indietro al Sommario Pradaxa
Avanti
Indietro al Sommario Pradaxa
Indietro
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•
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Sconsigliato con valori di GFR < 30 ml/min’
Grave intolleranza al lattosio
Gravidanza ed allattamento
Intolleranza al farmaco
Piastine < 30.000 mmᶟ
Ipertensione non controllata (PA sistolica> 180 mm Hg e/o PA diastolica > 100 mm Hg)
Nei pazienti con patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente
significativo, compresi i pazienti cirrotici con Child Pugh B e C
Trattamento concomitante della SCA con terapia antipiastrinica in pazienti con pregresso ictus
o attacco ischemico transitorio
Lesioni o condizioni se considerate fattore di rischio significativo di sanguinamento maggiore.
–
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–
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–
–
–
ulcera gastrointestinale in corso o recente,
presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento,
recente lesione cerebrale o spinale,
recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico,
recente emorragia intracranica,
Varici esofagee accertate o sospette,
malformazioni arterovenose,
aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali
Indietro al Sommario Xarelto
Avanti
•
•
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•
•
•
Dronedarone
HIV inibitori proteasi (es. Ritonavir),
Eparine, Warfarin o acenocumarolo, altri NAO.
Ketoconazolo, Itraconazolo, Voriconazolo, Posaconazolo
Prasugrel , Ticagrelor,
Agenti trombolitici,
Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa,
Indietro al Sommario Xarelto
Avanti
•
•
•
•
Disturbi emorragici congeniti o acquisiti
bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare
Ipertensione arteriosa grave non controllata
Malattia gastrointestinale senza ulcerazione attiva che può
potenzialmente portare a complicanze emorragiche (per esempio
malattia infiammatoria intestinale, esofagite, gastrite e malattia da
reflusso gastroesofageo)
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Situazioni e farmaci che controindicano o non raccomandano la prescrizione
Situazioni e farmaci che richiedono modifiche del dosaggio
Situazioni e farmaci che richiedono cautela
Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche
SCHEDA TECNICA XARELTO®
Indietro al Sommario NAO
Indietro follow-up
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Chinidina
Ciclosporina
Claritromicina
Eritromicina
Fluconazolo
Tacrolimus
Rifampicina
Erba di S.Giovanni,
Carbamazepina
Fenitoina
Fenobarbital
.
se presenti almeno due dei precedenti o associati ad almeno una delle
Condizioni predisponenti le emorragie
Indietro al Sommario Xarelto
•
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•
•
Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel)
Terapia corticosteroidea sistemica
Storia di recente sanguinamento
Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
Trombocitopenia < 100.000 µl/mmᶟ
disturbi emorragici congeniti o acquisiti
Ipertensione arteriosa grave non controllata
ulcere gastrointestinali attive
retinopatia vascolare
bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare
•
HAS-BLED ≥ 3
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
• Piastrine < 100.000/mmᶟ (assenza di indicazioni precise in letteratura)
• Età > 75 anni di età se somministrato insieme con il solo ASA o ad ASA più
clopidogrel o ticlopidina (scheda tecnica)
• Con basso peso corporeo (< 60 kg) se somministrato insieme con il solo ASA
o ad ASA più clopidogrel o ticlopidina (scheda tecnica)
•
•
•
•
Amiodarone*
Diltiazem*
Verapamil*
* devono essere usati con cautela solo con CrCl < 50 ml/min
In tutti questi casi si raccomanda l’uso con una precisa e costante valutazione del
rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico
Indietro al Sommario Xarelto
Avanti
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
GFR
Cockroft -Gault
Età >75 aa
e
Peso corporeo < 60 kg
ClCr > 50
ml/min
ClCr 49-30
ml/min
Età >75 aa
e
Peso corporeo > 60 kg
ClCr 3015ml/min
ClCr <15
ml/min
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
dosaggio a 20 mg q.d.
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Non prescrivibile se il valore è presente al
momento dell’arruolamento alla terapia.
Nel caso fosse rilevato in paziente già in
trattamento è possibile proseguire
riducendo il dosaggio a 15 mg d.d.
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Non prescrivibile in nessun caso.
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Non prescrivibile se il valore è
presente al momento
dell’arruolamento alla terapia.
Nel caso fosse rilevato in paziente già
in trattamento è possibile proseguire
riducendo il dosaggio a
a 2.5 mg b.i.d.
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Solo se associato a…….
Indietro al Sommario Xarelto
•
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•
Chinidina
Ciclosporina
Claritromicina
Eritromicina
Fluconazolo
Tacrolimus
Rifampicina
Erba di S.Giovanni,
Carbamazepina
Fenitoina
Fenobarbital
Oppure se presenti almeno una delle
Condizioni predisponenti le emorragie
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
•
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•
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•
•
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•
Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel)
Terapia corticosteroidea sistemica
Storia di recente sanguinamento
Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
Trombocitopenia < 100.000 µl/mmᶟ
disturbi emorragici congeniti o acquisiti
Ipertensione arteriosa grave non controllata
ulcere gastrointestinali attive
retinopatia vascolare
bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare
•
HAS-BLED ≥ 3
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel)
Terapia corticosteroidea sistemica
Storia di recente sanguinamento
Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo
Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio
Trombocitopenia < 100.000 µl/mmᶟ
disturbi emorragici congeniti o acquisiti
Ipertensione arteriosa grave non controllata
ulcere gastrointestinali attive
retinopatia vascolare
bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare
•
HAS-BLED ≥ 3
Indietro al Sommario Xarelto
Indietro
Segnalazione sospette reazioni avverse ai farmaci
Indietro