Dott. Cristiano Meloni
Specialista ambulatoriale – ASL 5 Oristano
Una lacrima sul viso…ma quando è
troppo è troppo!
Parliamo di lacrimazione
Esso viene prodotto da:
- Ghiandole lacrimali
- Ghiandole di Meibomio
- Cellule superficie dell’occhio
Sulla superficie
dell’occhio ci stanno
non più di 10 microlitri
di lacrime
(ovvero 0,01 millilitri!)
S’avanzi il protagonista della nostra
storia…
• Le lacrime…anzi il film lacrimale
Il film lacrimale è una pellicola fluida e
trasparente, dalla struttura complessa e dalle
funzioni altamente specializzate che riveste la
cornea e la congiuntiva
Il film lacrimale è costituito da 3 strati:
- Strato lipidico: è prodotto dalle ghiandole di
Meibomio, impedisce l’evaporazione dello strato
acquoso
- Strato acquoso: è prodotto dalle ghiandole lacrimali,
crea l’ambiente nel quale vive l’epitelio della
superficie oculare ed è responsabile delle funzioni
del film lacrimale
- Strato mucoso: è prodotto dalle cellule della
congiuntiva, permette l’adesione del film lacrimale
alla superficie oculare e diminuisce la tensione
superficiale, permettendo allo strato lipidico di
spargersi su quello acquoso
Le sue funzioni…
• Ottica: partecipa alla visione facendo diventare la superficie
oculare uniforme e funzionando come una lente
• Nutrizione della superficie oculare: contiene vitamine,
proteine, fattori della crescita
• Trasporta l’ossigeno e le cellule sulla superficie oculare
• Protettiva: dai raggi ultravioletti e dalle microparticelle,
diluisce sostanze tossiche
• Antimicrobica: contiene enzimi e anticorpi contro i batteri
• Lubrificante: permette i movimenti degli occhi e delle
palpebre senza sfregamento
La produzione del film lacrimale è regolata da fattori
nervosi, ormonali, dal sistema vascolare,
dall’ammiccamento e dal deflusso delle lacrime nelle
vie lacrimali.
Le ghiandole che lo producono cambiano con l’età la
loro capacità secernente.
Tra gli ormoni, gli estrogeni sembrano diminuire la
produzione delle lacrime (ruolo terapia sostitutiva
ormonale?), mentre gli androgeni sembrano
aumentarla (ruolo farmaci per ipertrofia prostatica
benigna che bloccano la produzione di androgeni?)
L’epifora
Diverse condizioni patologiche possono portare alla
epifora, cioè ad un aumento della lacrimazione:
- l’occhio secco
- L’ostruzione delle vie di deflusso delle lacrime
- La malposizione delle palpebre inferiori e
superiori (ectropion, entropion), con o senza
interessamento delle ciglia (trichiasi)
- Tutti i processi patologici interessanti la superficie
dell’occhio (infiammazioni, infezioni, ritenzione di
corpi estranei)
…conosciuto il protagonista, ora s’inizi
la rappresentazione: l’occhio secco
• “E’ una malattia multifattoriale delle lacrime e della
superficie oculare che causa sintomi di discomfort,
alterazioni della funzione visiva (a partire dalla
lettura, all’uso del computer fino a limitare l’attività
lavorativa) e instabilità del film lacrimale con
possibile infiammazione e danno a carico della
superficie oculare (2007)”
Quanti siamo?
• Quasi tutti gli studi basati su questionari:
Women’s health study (40000 donne)
Physician’s health study (22000 uomini, medici)
SHIHPAI (anche test diagnostici)
Risultati: più donne che uomini (su 9,1 milioni accertati, 6,4
donne e 2,7 uomini, altri milioni però non diagnosticati!)
L’incidenza aumenta con l’età (a 70 anni colpiti il 9% delle
donne e 6% degli uomini)
Secondo alcuni studi il 35% della popolazione mondiale è
interessata dalla sindrome dell’occhio secco!
Classificazione (2007)
Semplificando, possiamo dire che l’occhio secco
è un disturbo del film lacrimale dovuto o ad
una sua eccessiva evaporazione (causa
qualitativa) dove alterazioni delle
caratteristiche delle lacrime sono responsabili
della scarsa permanenza delle stesse sulla
superficie oculare, oppure ad una sua ridotta
produzione (causa quantitativa) o ad una
ostruzione dei dotti delle ghiandole lacrimali
(ipolacrimie)
Quando le lacrime evaporano…
Alla base dell’occhio
secco da
iperevaporazione c’è
frequentemente la
blefarite posteriore
conseguente
dell’infiammazione
cronica delle
ghiandole di
Meibomio
(Meibomite), spesso a
causa di un infezione
da streptococchi.
Quando le lacrime evaporano…
Fisiologicamente, poi, con il passare degli anni si verifica una
riduzione della produzione dei grassi nel nostro organismo
(a 65 anni la produzione è del 60% inferiore a quella di 18
anni), condizione più spiccata nelle donne che tendono ad
avere la pelle più secca degli uomini.
Ma molti altri sono i fattori che influiscono sulla evaporazione
e quindi sulla stabilità ed l’integrità del film lacrimale:
Fattori ambientali che modifichino le ideali condizioni di
umidità e temperatura, come lo stazionare in luoghi con
aria condizionata o termoconvettori, l’aria secca in generale
(quindi bassa umidità), l’aumento della temperatura, il
vento, l’elevata altitudine, il fumo di sigaretta, la polvere e
l’inquinamento, possono essere da soli o in concomitanza,
responsabili di questa sintomatologia).
Quando le lacrime evaporano…
Altri fattori fisiologici, che possono precipitare i sintomi sono:
la riduzione della chiusura delle palpebre (il rallentato
ammiccamento con conseguente ridotta distribuzione del
film sulla superficie dell’occhio favorisce la precoce
evaporazione del precedente con comparsa di bruciore),
come quando svolgiamo compiti di elevata concentrazione
o di impegno psichico per esempio nella lettura o quando
lavoriamo al computer (rallentiamo involontariamente
infatti il fisiologico ammiccamento che dalle 12-14 volte al
minuto passa a 5-6 ).
L’eccessiva evaporazione è poi particolarmente avvertita dalle
donne in relazione alle modificazioni ormonali della qualità
delle lacrime legate alla menopausa.
La Sindrome di Sjogren (SS)…
La Sindrome di Sjogren (SS) è una malattia che interessa sia le
ghiandole lacrimali che quelle salivari (anche se altri organi
possono essere coinvolti). Tali ghiandole vengono colpite da
un processo infiammatorio autoimmune con conseguente
riduzione della secrezione delle lacrime e della saliva.
Esistono due forme di SS, quella primaria che consiste nella
presenza di occhio secco da riduzione della produzione
lacrimale in combinazione con i sintomi della bocca secca e
quella secondaria in cui alle alterazioni descritte nella SS
primaria si associano le caratteristiche di una definita malattia
autoimmune, come l’artrite reumatoide, la più frequente, il
lupus eritematoso sistemico (LES), la poliarterite nodosa, la
granulomatosi di Wegener.
La Sindrome di Sjogren (SS)…
Le cause scatenanti responsabili del danno ghiandolare
autoimmune non sono note, ma tra i fattori di rischio si
riconoscono il profilo genetico, lo stato degli androgeni (un
basso livello di androgeni favorisce un evento
infiammatorio nei tessuti mirati), l’insufficienza nutrizionale
di omega-3 e vitamina C.
Si considera generalmente che i fattori ambientali che portano
all’aumento dell’evaporazione delle lacrime (per esempio
scarsa umidità, vento forte) possano agire come fattori
scatenanti la sintomatologia, considerando anche che nei
pazienti affetti da SS è più frequente la disfunzione delle
ghiandole di Meibomio e quindi un deficit dello strato
lipidico del film lacrimale anch’esso all’eccesso di
evaporazione.
…e le altre cause di riduzione della
secrezione lacrimale
Può essere inoltre una ridotta produzione di lacrime
quando si assumono alcuni farmaci (come gli
antistaminici, alcuni diuretici e ansiolitici, i betabloccanti,
gli anticoncezionali orali nonché la terapia cronica con
colliri antiglaucoma e l’uso prolungato delle lenti a
contatto). Inoltre si possono associare a questo tipo di
occhio secco alcune malattie sistemiche, come il diabete
che altera il funzionamento del microcircolo e quindi il
metabolismo delle cellule delle palpebre che producono
il film lacrimale e le alterazioni della funzionalità della
tiroide.
La diagnosi
Il Break up time (BUT) È stato proposto da Norn nel 1969 per valutare
la stabilità delle lacrime.
Il BUT misura il tempo durante il quale il film lacrimale rimane disteso
ed integro sulla superficie oculare e la sua valutazione si basa sulla
colorazione con la fluoresceina dello stesso e sul rilievo della
comparsa di aree di rottura del tessuto lacrimale precorneale.
Un tempo di rottura del film lacrimale superiore a 15” è considerato
normale, mentre un tempo di rottura inferiore ai 10” è da
considerarsi patologico.
La riduzione del BUT è espressione di uno stato di instabilità del film
lacrimale, che può essere dovuto a:
• riduzione dello strato lipidico del film lacrimale;
• ridotto spessore del film lacrimale;
• irregolarità della superficie oculare.
La diagnosi
Il test di Schirmer, messo a punto all’inizio del secolo scorso
(1903) da O. Schirmer, dopo più di un secolo rappresenta
ancora quello più usato nella quantificazione della
secrezione lacrimale.
Si tratta, in realtà, di tre test, di cui il più utilizzato rimane lo
Schirmer 1 o semplicemente Schirmer. Questo esame si
svolge introducendo l’estremità ripiegata di una striscia di
carta bibula al terzo esterno del sacco congiuntivale
inferiore. Nella versione originale di Schirmer, il paziente,
ad occhi aperti, deve guardare diritto davanti e, dopo 5
minuti si misura in millimetri la lunghezza della striscia di
carta che è stata umidificata. Oggi questo test viene
eseguito indifferentemente ad occhi aperti o ad occhi
chiusi.
La diagnosi
Se in cento anni ci sono state solo modeste
evoluzioni nella esecuzione di questo test, rimane
controversa invece la sua lettura ed in particolare
il valore di separazione tra valori normali e
patologici. Schirmer considerava sospetti valori
inferiori a 15 mm, ma numerosi studi hanno
proposto valori molto diversi: 10 mm, 5 mm. Per
queste ragioni il test di Schirmer da solo non può
essere utile alla diagnosi di secchezza oculare e,
ovviamente, sensibilità, specificità e valori
predittivi del test sono influenzati dal valore
soglia utilizzato.
Cosa possiamo fare?
A tutt’oggi non esiste una terapia risolutiva della patologia da occhio
secco. Nonostante esistano numerosi gel e colliri a disposizione (in
Italia esistono in commercio circa 120 sostituti lacrimali), i risultati a
lungo termine della terapia delle affezioni del film lacrimale sono
spesso sconfortanti. Lo scopo della terapia varia a seconda della
forma di occhio secco:
- nelle forme in cui la causa è la diminuzione del film lacrimale o
l’aumento dell’evaporazione, il ricreare il normale spessore
lacrimale può essere sufficiente;
- nelle forme cosiddette secondarie, in cui è presente un’altra patologia
che altera il film lacrimale, lo scopo della terapia è quello di
eliminare la causa principale del disturbo e quindi di utilizzare delle
lacrime artificiali in grado di stabilizzare il film lacrimale diminuendo
la sintomatologia per il paziente.
Cosa possiamo fare?
Prima di impostare una terapia d’aiuto al film lacrimale bisognerebbe
cercare di sapere:
• quale parte del film lacrimale è in disordine;
• qual è la causa più verosimile.
Si dovrebbe dunque comprendere se l’occhio secco deriva dal
deterioramento della componente:
• lipidica;
• acquosa;
• mucinica.
e se dipende da:
• uso di farmaci;
• patologie generali/locali;
• ambienti secchi, VDT, LaC, ecc.
Cosa possiamo fare?
L’uso di un sostituto lacrimale deve mantenere buono il visus del
paziente e ripristinare il comfort.
Normalmente il pH lacrimale è attorno a 7,2-7,4. Il paziente riferisce
sensazione di benessere quando il collirio è alcalino.
Dunque, le lacrime artificiali sono a pH il più possibile vicino a quello
fisiologico.
La frequenza del numero di gocce nella giornata può cambiare a
seconda dei momento della malattia e del sostituto lacrimale
utilizzato: nelle fasi acute, a volte, è necessaria l’instillazione di
sostituti lacrimali ogni ora, mentre nei momenti migliori si può
arrivare anche a 3- 4 volte al giorno.
Nella pratica clinica quotidiana si usano però molto spesso sostituti
lacrimali a seconda della sintomatologia del paziente.
Cosa possiamo fare?
In base alla formulazione e alla loro azione possiamo distinguere le
seguenti lacrime:
• Diluenti, in grado di allontanare le sostanze prodotte dal
metabolismo delle cellule; hanno purtroppo un breve tempo di
durata sulla superfici dell’occhio.
• Stabilizzanti, in grado di aumentare la stabilità del film lacrimale.
• Di volume, in cui vi sono sostanze capaci di legarsi alla superficie
oculare e di trattenere acqua.
• Correttive, in grado di correggere alcune caratteristiche fisiche della
superficie oculare.
• Nutrienti, che contengono alcune sostanze in grado di migliorare il
metabolismo dei vari epiteli che sono in sofferenza.
L’ acido ialuronico, presente nella stragrande maggioranza dei
sostituti lacrimali, riassume in sé molte di queste caratteristiche.
Cosa possiamo fare?
Importantissimo è anche, per quello che abbiamo
detto prima, trattare la meibomite, che è
presente in molti casi di occhio secco.
Utili sono gli impacchi e i massaggi energici del
bordo palpebrale con il cotone bagnato
nell’acqua calda (superiore ai 40°!) o con le
salviette medicate, il trattamento con colliri a
base di tetracicline (antibiotici che hanno anche
una azione antiinfiammatoria) e, nei casi più gravi
con le tetracicline per bocca.
Cosa possiamo fare?
Se la terapia farmacologica non è sufficiente e se esiste il
rischio di danni alla cornea, si possono usare le lenti a
contatto che proteggono la superficie oculare dall’effetto
abrasivo delle palpebre, permettendo inoltre la
riepitelizzazione di lesioni superficiali della cornea e della
congiuntiva.
Promettenti sono le lenti a contatto monouso giornaliere: la
possibilità di usare ogni mattina una lente nuova e sterile,
potrebbe permettere di superare alcune delle cause di
intolleranza dalle lenti a contatto nelle ipolacrimie, legate
all’eccesso di scorie e depositi sulla superficie della lente
deteriorata o poco lavata dal flusso lacrimale.
E la chirurgia?
La soluzione chirurgica esiste e può
aiutare la superficie oculare a
rigenerarsi. La terapia chirurgica più
semplice e più usata nel trattamento
delle sindromi da occhio secco
consiste nella chiusura, provvisoria o
definitiva, dei puntini lacrimali
inferiore e/o superiore, per mezzo di
piccoli tappi di silicone (un tempo
erano in argento), i cosidetti
"punctum plugs". Se tale rimedio si
dimostra efficace, si ricorre quindi
alla chiusura definitiva.
Nuove frontiere…
Grazie alle nuove conoscenze nella patogenesi della malattia
si è visto che anche l’utilizzo di farmaci anti infiammatori
può, in alcuni casi, essere utile per interrompere il
meccanismo alla base del danno da occhio secco.
In particolare negli USA l’FDA ha approvato l’utilizzo di un
collirio a base di ciclosporina per trattare i pazienti con
occhio secco con un possibile duplice effetto: il primo
antiinfiammatorio sulla superficie oculare ed il secondo
antiinfiammatorio sulla ghiandola lacrimale che causerebbe
un aumento della secrezione lacrimale.
Anche la pilocarpina 1%, presa per bocca, sembrerebbe
essere utile per la stimolazione della secrezione lacrimale
nell’occhio e per quella salivare in bocca.
Nuove frontiere…
È stato dimostrato che l’assunzione per via orale di
preparati contenenti amminoacidi o acidi grassi
poli-insaturi è in grado di migliorare la
sintomatologia e lo stato infiammatorio degli
occhi con sindrome da occhio secco.
Attualmente sono anche in commercio farmaci a
base di estrogeni di origine vegetale per
compensare il deficit ormonale concausa di molte
sindromi dell’occhio secco post-menopausa.
In conclusione…
La ridotta produzione di lacrime (ipolacrimia), viene
per lo più controllata con la continua instillazione
di lacrime artificiali; nei casi più resistenti alla
terapia utile è l’occlusione dei canalini lacrimali
per mezzo di piccoli tappi di materiale sintetico.
Importante comunque è la prevenzione, che si
attua bevendo sufficienti quantità di liquidi e
mantenendo un’adeguata umidità negli
ambienti ove abitualmente si vive, specialmente
se questi sono asciutti, o riscaldati o raffreddati
o ventilati.
Grazie per l’attenzione!