Oreste Urbano
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Workshop
Evidence-based Medicine
Le opportunità di un linguaggio comune
Como, 9-11 Maggio 2003
Sezione
Workshop Clinici Interattivi (2)
“ Dottore mi prescriva il doppler ”
Potenzialità e limiti di un’indagine che
non si nega a nessuno
Discussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro
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di Como
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L’appropriatezza indica la
capacità di rispondere in
modo idoneo al reale bisogno
di salute
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Quando l’impegno delle risorse
risulta eccessivo rispetto ai
bisogni di salute da assolvere
Quando l’impegno delle risorse
risulta insufficiente rispetto ai
bisogni di salute da assolvere
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Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto
spesso diagnostico
Esame molto pubblicizzato dai media
Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa
competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento
dell’offerta
Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle
venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica
Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti
disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta
Neurosi ipocondriaca (media)
Medicina difensiva
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Enhancing patient’s role in treatment
decisions:
The “Florence Charter”
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Controllo delle liste di attesa
Aumento dell’offerta
Gestione della domanda
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AUMENTO DELL’OFFERTA
non ha migliorato la criticità
ha aumentato il grado di inappropriatezza
nell’indicazione e nell’uso della metodica
ha peggiorato la qualità degli esami
ha prodotto un effetto paradosso di
allungamento delle liste di attesa
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DOMANDA
OFFERTA
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COSTI OSPEDALIERI
COSTI EXTRA-OSPEDALIERI
COSTI SANITARI INDIRETTI
OUT OF POCKET
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mon sa /
a sorte
2,3 %
non risponde
altro
7,2 %
0,5 %
gravità delle
richieste
30 %
raccomandazione
13,2 %
conoscenze interne
14,7 %
disponibilità di
strutture e medici
32 %
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QUALITA’ DELLE RICHIESTE
Il quesito clinico-diagnostico :
è espresso nel 32.72%
è espresso correttamente nel 6.4%
è espresso sufficientemente nel 12.32%
}
18.72%
è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28%
Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e
indicazioni - GIUV Dicembre 2004
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CODICE ROSSO
Chiamata 118 – Diagnosi al PSG
CODICE GIALLO
Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso
diretto previa telefonata presso ambulatori
ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG
CODICE VERDE
Prestazione prescrivibile con urgenza differibile
(max 7 gg.) – Lista CUP dedicata
CODICE BIANCO
Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)
CODICE AZZURRO
Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti
programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)
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A. Paziente con segni neurologici
di attacco ischemico in atto
(stroke - tia)
1. Emergenza da inviare al PSG
2. Urgenza differita (entro 7 giorni)
3. Esame programmabile (entro 60 giorni)
4. Esame inappropriato
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A. Paziente con recente episodio di
TIA (< 30 gg.) che per vari motivi
non ha richiesto l’intervento
immediato del medico
1. Emergenza da inviare al PSG
2. Urgenza differita (entro 7 giorni)
3. Esame programmabile (entro 60 giorni)
4. Esame inappropriato
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A.
Paziente
con
vertigini
periferiche insorte acutamente
e/o in remissione spontanea in
24/48 ore
1. Emergenza da inviare al PSG
2. Urgenza differita (entro 7 giorni)
3. Esame programmabile (entro 60 giorni)
4. Esame inappropriato
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SINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus)
SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione)
SEGNI (soffi laterocervicali)
F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONE
PRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?)
PAZIENTI ASINTOMATICI
SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.)
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•
•
•
•
•
VERTIGINI (a meno di altri
deficit neurologici)
SINCOPE
DROP ATTACKS
EMICRANIA
DISTURBI VISIVI
(retinopatia, trombosi
retinica)
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•
Probabilità di trovare “qualcosa” >70% in
casistica selezionata
•
Probabilità di prevenire ictus non dimostrata
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[NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486]
“CHD risk equivalent”:
- Diabete Mellito
- Arteriopatia periferica
- Aneurisma Aorta Addominale
- Carotidopatia sintomatica
- Alto rischio
(probabilità eventi >20% in 10 anni)
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CODICE ROSSO
Attacco ischemico in atto – Stroke
CODICE GIALLO
TIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o
più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o
minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno
di 4 giorni
CODICE VERDE
Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore
da più di 7 giorni
CODICE BIANCO
Asintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30
giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS
o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA
CODICE AZZURRO
Asintomatici deputati ad interventi maggiori o
coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di
furto della succlavia
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A. Paziente con pregressa TEA :
dopo quanto tempo effettuare il
primo controllo
1. tre mesi
2. sei mesi
3. un anno
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A. Paziente con pregressa TEA :
effetture controlli a vita ?
1. si (con controlli annuali)
2. no
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A. Paziente con stenosi carotidea
asintomatica (< 50%) effettuare i
controlli :
1. ogni tre mesi
2. ogni anno
3. mai
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A. Paziente con stenosi carotidea
sintomatica ( 50-70%) effettuare
i controlli :
1. ogni tre mesi
2. ogni anno
3. mai
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Ispessimento intimale
biennale
Stenosi fino al < 50% asint.
annuale
Stenosi fino al < 50% sint.
semestrale
Stenosi 40-60%
semestrale
Stenosi 60–70%
semestrale
Stenosi >70%
trattamento
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Placca a rischio
semestrale
3 – 9 -12 mesi
TEA o STENTING
annuale o
biennale
Occlusione con carotide
controlaterale normale
Occlusione con carotide
controlaterale con stenosi
secondo
stenosi
Asint.con ffr >65 anni
annuale
Asint.> 65 anni no ffr eco
negativo
triennale
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Raccomandazione 5-1
Grado A
L'esame di scelta per la diagnosi delle
malattie cerebrovascolari e per lo screening è
l’ eco-color-doppler.
Raccomandazione 5-3
Grado A
Lo
studio
eco-doppler
dei
tronchi
sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o
ictus
recente
per
un
inquadramento
etiopatogenetico.
Raccomandazione 5-4
Grado C
L’ eco-doppler dei tronchi sovraortici è
indicato come accertamento integrativo nei
pazienti con soffio laterocervicale,
con
arteriopatia
periferica,
con
aneurisma
aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con
età superiore a 65 anni con fattori di rischio
multipli e nei pazienti candidati ad un
intervento di chirurgia vascolare maggiore.
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Raccomandazione 5-6
Grado C
L‘ angio-TC o angio-RM deve essere
riservato allo studio di :
• patologie
multifocali
dei
tronchi
sopraortici (in pazienti sintomatici)
 per completamento diagnostico dei vasi
intracranici dove sia ritenuto opportuno ai
fini di una pianificazioni terapeutica
 eco(color)Doppler di insufficiente valore
diagnostico
(per
esempio
per
calcificazioni importanti) con sospetta
lesione significativa dei vasi extracranici
sotto il profilo clinico o emodinamico
Raccomandazione 5-7
Grado C
L‘ angiografia deve essere riservata:
 ai pazienti nei quali è già stato
ipotizzato un trattamento chirurgico o
endovascolare e l'equipe chirurgica
non sia solita pianificare un intervento
sulla sola scorta degli accertamenti
non invasivi
 nei
pazienti
in
cui
l'imaging
radiologico non è possibile per la
mancata dotazione di apparecchiature
adeguate o per l'impossibilità di
inviare il paziente dove esistono
queste diagnostiche o, infine, per la
presenza di corpi metallici che
producano artefatti o che impediscano
l'indagine qualora la diagnostica non
invasiva non sia stata di sufficiente
chiarimento o non correlabile con la
clinica
- nel sospetto di vasculiti, dissezioni,
malformazioni e anomalie del circolo
cerebrale come completamento della
valutazione diagnostica per immagini.
- nei pazienti affetti da claustrofobia
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LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECOCOLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE
Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001
c) Screening :
….uno screening eco-color-doppler trova
indicazione nei pazienti con aterosclerosi
polidistrettuale accertata in previsione
di un intervento di chirurgia maggiore ed
in pazienti con cardiopatia ischemica,
diabete, dislipidemia al fine di prevenire
eventuali
complicanze
ischemiche
cerebrali
con
gravi
alterazioni
aterosclerotiche polidistrettuali
…...l’esame deve essere eseguito nei
soggetti già trattati mediante TEA o
stenting carotideo al fine di monitorare
il risultato ottenuto durante il follow-up.
CLASSE I
• Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale
• Diabetici o dislipidemici
• Pazienti di età > a 45 anni per test ergometrico
CLASSE II
• Pazienti asintomatici che presentano almeno due
fattori di rischio maggiori per ATS
• Cardiopatia ischemica accertata
CLASSE III
• Pazienti asintomatici che presentano un solo
fattore di rischio per ATS
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CODICE ROSSO
Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP
CODICE GIALLO
Sospetta TVP - TVS
CODICE VERDE
Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia
CODICE BIANCO
Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori
CODICE AZZURRO
Sindrome post-trombotica
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Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8
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Tromboembolia venosa e stasi venosa
Tutti i casi con insufficienza della
pompa muscolare del polpaccio :
Età
Obesità
Ridotta mobilità (allettamento
prolungato, stroke, IMA, chirurgia
ortopedica, ecc.)
Ingessature (fratture, distorsioni)
Vene varicose – Insufficienza
venosa
Traumi
Sindrome della classe economica
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I Medici Curanti devono essere
sensibilizzati alla necessità che i
pazienti che sviluppano sintomi
compatibili con una TVP siano
avviati con urgenza ad un iter
diagnostico adeguato al fine di
accertare la presenza o meno di
tale patologia. Questo è il
presupposto indispensabile perché
sia
possibile
instaurare
tempestivamente
una
terapia
anticoagulante efficace.
Linee Guida SIAPAV 2000
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CODICE ROSSO
Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori
CODICE GIALLO
Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt
CODICE VERDE
CODICE BIANCO
CODICE AZZURRO
PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI)
Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B
(claudicatio lieve e moderata)
PAD II B (controlli) - rivascolarizzati
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Raccomandazione 13-1
Grado A
Il primo accertamento, oltre alla
valutazione clinica, è ultrasonografico
ed è rappresentato dalla valutazione
emodinamica, che viene effettuata con
la determinazione della pressione
sistolica
alla
caviglia
e
dalla
determinazione del rapporto pressorio
caviglia-braccio.
Raccomandazione 13-4
Grado C
L'eco(color)Doppler viene utilizzato
per lo studio morfologico di segmenti
delle arterie dell’ arto inferiore. È
particolarmente indicato per lo studio
della biforcazione femorale e delle
arterie
femorali
superficiale
e
profonda.
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Raccomandazione 13-7 Grado C
Raccomandazione 13-6
L‘ angiografia è indicata solo
nei pazienti con patologia
arteriosa multifocale o nei
pazienti
destinati
ad
intervento chirurgico nei quali
la diagnostica non invasiva non
sia ritenuta sufficiente, in
funzione della tecnica che si
intende utilizzare.
L‘ angio-TC o angio-RM (esami
complementari di secondo livello)
è indicato solo per completare lo
studio ultrasonografico nella
determinazione della sede e
della natura della lesione, e nella
valutazione della patologia di
parete, sul letto arterioso a
monte ed a valle della lesione
(soprattutto in presenza di
lesioni miste steno-ostruttive ed
aneurismatiche, in previsione di
un
approccio
ricostruttivo
chirurgico o endovascolare).
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Grado C
FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA )
ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )
NEGATIVA
DUBBIA O POSITIVA
NO AOCP
DOPPLER CW CON
MISURAZIONE DELLE
PRESSIONI DISTALI (ABI)
NEGATIVO
DUBBIO
POSITIVO
STRADNESS TEST
AOCP
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tensiometria doppler
eco-color-doppler
VALUTAZIONE ANGIOLOGICA
DI I LIVELLO (ABI)
• comparsa di claudicatio
• comparsa di segni di ischemia cutanea
• palpazione dei polsi
• nei soggetti con IDDM con età > 35 anni
• nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni
• in tutti i diabetici da più di 20 anni
VALUTAZIONE ANGIOLOGICA
DI II LIVELLO (ECD)
•
ABI < 0.5 (raccomandata)
• ABI < 0.7 (consigliabile)
Con gli obiettivi :
• valutazione topografica
• ricerca indicazioni a procedura
Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica”
SIAPAV
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VALUTAZIONE CLINICA
polsi arteriosi - soffi
claudicatio
ulcere
VALUTAZIONE I LVELLO
ABI
ABI > 0.9
PAD incerta
sorveglianza
1 anno
ABI 0.9-0.7
PAD lieve
ABI 0.7-0.5
PAD moderata
ABI <0.5
PAD severa
VALUTAZIONE II LVELLO
ECD
VALUTAZIONE III LVELLO
ECD -ANGIO
sorveglianza
6 mesi
rivascolarizzazione chirurgica
e/o endovascolare
G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with
vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424
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LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECOCOLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE
Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001
….uno screening eco-color-doppler di
base e con prove fisiche trova
indicazione nei pazienti con gravi
alterazioni
aterosclerotiche
polidistrettuali al fine di indentificare
un
eventuale
coinvolgimento
del
distretto arterioso degli arti inferiori.
c) Screening :
…..il follow-up ecografico deve essere
consigliato nei pazienti affetti da
claudicatio
intermittens
senza
indicazione a rivascolarizzazione ed in
quelli
sottoposti
a
procedure
interventistichee/o chirurgiche per
monitorare il risultato nel follow-up.
CLASSE II
CLASSE I
• Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale
• Diabetici o dislipidemici
• Cardiopatia ischemica
• Pazienti asintomatici che presentano almeno
due fattori di rischio maggiori per ATS
CLASSE III
• Pazienti asintomatici che presentano un solo
fattore di rischio per ATS
S.C. Angiologia Medica - Messina
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