70 MEDICI DI MEDICINA GENERALE - ROMA
- COOPERATIVA ROMAMED SERVICE
- COOPERATIVA ROMAMEDICINA ONLUS
Dr. Antonio Calicchia
Ministero della Salute
SCHEMA DI PIANO SANITARIO NAZIONALE 2011-2013
2.7 Centralità delle cure primarie e delle strutture territoriali
2.7.1 Cure primarie
I principali obiettivi ad esse affidati sono:
• Promuovere il
benessere e affrontare i principali problemi di salute nella comunità,
• Prendere in carico i pazienti in modo globale e completo. ……………………………………. lungo due
direttrici: una multi-dimensionale (farsi carico della salute nella sua dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale e
ed esistenziale), una temporale (farsi carico della domanda del paziente nelle diverse fasi di evoluzione della sua
salute).
• Favorire la continuità assistenziale ………
• Concorrere
• Valutare
ai processi di governo della domanda ……… l'azione di gatekeeping del MMG
gli esiti di salute generata ………
• Favorire l'empowerment dei pazienti
……
2.7.3 Rete assistenziale territoriale
Prendendo a riferimento quanto già attivato dalle diverse regioni la rete assistenziale territoriale può avvalersi dei
seguenti strumenti:
• attivazione di posti letto territoriali gestiti dal MMG e dal personale infermieristico;
• possibilità di una gestione della fase acuta a domicilio mediante un’ «assistenza domiciliare integrata garantita da
gruppi multidisciplinari» che offrano consulto immediato, organizzino la presa in carico strutturata sulla base di un
piano terapeutico individuale ed integrino l’offerta di servizi sul territorio;
Per quanto attiene all’ assistenza domiciliare, tale livello assistenziale viene assicurato dal DPCM 29.11.2001 “Livelli
essenziali di assistenza”, che introduce nel livello distrettuale l’ assistenza a domicilio prestata dal MMG e dal PLS,
supportata da prestazioni infermieristiche e riabilitative, nonché dall’ aiuto infermieristico (assistenza tutelare) da
prestarsi in maniera integrata con i Comuni, per la parte sociale e condividendo con loro, anche i costi (50%).
L’ assistenza domiciliare si è particolarmente evoluta in assistenza domiciliare integrata (ADI).
Nella quasi totalità delle Regioni italiane le cure domiciliari sono inserite nelle cure primarie e l’ambito territoriale
elettivo in cui si collocano è il Distretto, che rappresenta per la sua dimensione territoriale, anche il luogo ottimale
di realizzazione delle attività integrate con il comparto sociale.
Nei casi complessi, per predisporre un piano individualizzato di assistenza si procede con la Valutazione
Multidimensionale, l’ individuazione di un case manager, responsabile/garante del progetto assistenziale e si
completa il processo con la verifica degli esiti, per valutare il programma di assistenza adottato sotto il profilo della
qualità e della appropriatezza.
EUROPA
ITALIA
ITALIA
(Rapporto OsservaSalute 2010 - Assist.Territoriale)
Problema
(Rapporto OsservaSalute 2010 - Assist.Territoriale)
«Home care in Europe: a systematic literature review»
Nadine Genet, Wienke GW Boerma, et al.
BMC Health Serv Res. 2011; 11: 207.
Country
Policy & Regulation
Ireland
cont. 2
informal carers and was used for
private providers of home care and
self-employed individuals [24]. The
freedom of spending the Irish ‘home
care grants’ differs across health
authorities. In some areas recipients
pay and employ care providers
themselves, in others they do not and
the care providers are paid directly
only after the services are provided
[24].
Some minimum requirements exist for
private and non-profit providers to be
contracted by the HSE [12].
Italy
Eligibility for home care is associated
with functional impairment and comorbidity [42].
Allocated services depend on the
available resources (not completely
related to the level of needs) [23].
In Rome, there are furthermore
even income thresholds for
receiving home care [23]. Cash
benefits to pay for care services
were available in Rome [23].
In Italy, very little formal care was available,
compared to other countries in Europe [72].
Receiving home care was even dependent upon
the available resources [23]. Italy was in the
top three of European countries studied by the
ADHOC study with most unwanted outcomes
of home care [10].
In Italy and Spain the assessment may depend
per region and assessment team.
Netherlands
In 2005, eligibility criteria to home
care were set nationally [44].
T he cash (for care) benefit, called
Personal Budget, is not restricted to a
certain age. The amount does depend
on income [22]. T he reason for
introducing cash for care
arrangements in the Netherlands was
to increase freedom of choice and
decreasing the role of traditional
(inflexible) service care provision and
to create a more demand oriented
approach [24]. The personal budget
was optional and could be used by
informal carers.[24]
In 2006, home care, like other longterm care, was financed through
national social insurance: the
‘Exceptional Medical Expenses
Act’.[44] T he optional personal
budget covered about 75% of the
costs of equivalent direct provision.
It could also be used to pay
informal carers. [24] Means-tested
client-copayments exist with a
maximum limit [24].
Most of the direct care providers are
established home-care organisations and nonprofit agencies.[24]. In the Netherlands, both
professional care with instrumental activities of
daily living (domestic aid) and activities of
daily living (physical and personal care),
technical nursing and psycho-social care are
provided at home [47]. A range of more than
120 items of home care services could be
grouped into four groups: domestic help,
physical care, social support and nursing.
Usually services from different groups had to
be delivered in combination [81].
In the Netherlands, needs are assessed by
independent assessment agencies (in 2000 85
in total) [24]. The needs assessment is
Financing
Organisation & Service delivery
Clients & Informal care givers
difficult to control) [12]. In addition to these
agencies, the for-profit sector consists of
companies (placing, directly employing and
supervising carers). Carers employed by
intermediaries generally have more precarious
work contracts [41].
T he grey sector is also important in the home
care sector in Ireland [12].
Even tough persons over 70 are in principle
eligible to home care, due to a lack of
resources the services available may be very
little (e.g. max. 2 hours a day) and often copayments are required. Hence, privately
financed care is increasing [11].
Lack of informal support services seems to be
an exclusion criterion for access to the home
care programmes. T his reflects the general
attitude of agencies that home care assistance
should be delivered to older clients with severe
functional impairment but with an efficient
informal support system [42]. Recipients of
community care in Rome have high physical
and cognitive impairment compared to home
care recipients in northern Europe [76].
Most clients need a combination of different
home care services [81]. Which mix is
assigned, depends on the type of client.
Chronically ill elderly people are more often
referred for domestic help only. Applicants
with psychosocial disorders are more often
judged eligible for packages including social
support. Patients discharged from hospital are
more likely to receive just domestic help when
they are slightly disabled, and packages
including physical care when they are more
disabled [81].
A 2005 study (on 2000 data) showed that the
choice for a specific type of long-term care
(different home care types, nursing home care
or residential care) was not only decided based
FAMILIARE
FAMILIARE
OD ALTRI
OD ALTRI
Diagramma n. 1: PROCESSO ASSISTENZIALE PER LA PRESA IN CARICO DI UN ASSISTITO IN ADI
segnalazione
Valutazione
preliminare
Attivazione AP
Attivazione ADI
CAD distrettuale
CAD distrettuale
EROGATORE
EROGATORE
ACCREDITATO
ACCREDITATO
Serv. Sociale
Serv.
Sociale
comunale
comunale
Counseling
informazione
Registrazione ed
apertura
cartella
Risorse
sufficienti
Assoc.
Bisogni sociali
Formalizzazione
coinvolgimento
risorsa esterna
si
no
Presa in carico
Presa in carico
Parte sanitaria
VMD / PIA
Condivisione VMD / PIA
MMG/PLS
MMG/PLS
Non necessaria
AD
Valutazione
richiesta
SI
Partecipazione
VMD e PIA
Presa in carico
parte sociale
(coordinamento
con parte
sanitaria)
Legge 325 – 326 Regione Lazio 2008
fami
liari
Diagramma 1 :processo assistenziale per la presa in carico di un assistito in ADI
Non necessaria AD
Segnalazione
MMG/PLS
Valutazione Multidimensionale
OSPE
DALE
VIRTU
ALE
con Piano Ass Ind (VMD/PAI)
Comunicazione x
accettazione
PAI
Attivazione ADP
Attivazione ADI
Per via informatica richiesta
Operatori o
scelta pacchetto assistenziale
Presa in carico
sanitaria medica
Registr. ed
( MMG)
apert.cartella
Informazione
Commissione valutativa distrettuale ,
In caso di grande intensità assistenziale
Controllo
Valutazione
Coinvolgimento risorse esterne
Ser.
Soc.
Com
Erog accr.
Assist. Sociale
Valutazione della richiesta
di assistenza , con eventuale partecipazione
TERRITORIALE
Counseling
Presa in
carico
sanitaria
non medica
(Erog.
Accreditati)
EQUIPE
CAD distrett.
Per via informatica OV CAD
alla commissione valutativa distrettuale
Presa in carico
Sociosanitaria
Partecipazione alla valutazione
del PAI (proposto dal MMG),
in caso di bisogno sociale
ADI
controcorrente
OSPEDALE
VIRTUALE
Budget
Integrazione
gestionale
Utilizzo ICT
Esplicitazione
responsabilità
Esiti 2008-2011(aprile)
490 Pazienti Età >79
scad periodo
14%
ricovero H
18%
decesso
12%
migliorati
56%
PUNTI DI FORZA






Disponibilità h24 di prestazioni infermieristiche e
mediche;
Percorsi di assistenza adattabili
Erogazione di prestazioni socio sanitarie
Responsabilizzazione da parte del MMG
Governo del sistema
Comunicazione esterna su sito internet efficace
OPPORTUNITA'







PUNTI DI DEBOLEZZA







Scarsi controlli strutturati da parte della ASL;

Mancanza di collegamento informatico tra O.V. e CAD e

scarsa conoscenza delle opportunità informatiche;
Mancanza di specialisti
Utilizzo di Specialisti propri della Coop.va.;
Lenta consegna dei referti da parte del Laboratorio del
Nuovo Regina Margherita;
Necessità di poter utilizzare, con protocolli specifici, le
consulenze di specialisti ASL , al di fuori delle liste di attesa
normali;
Scarsa adesione da parte di tutti i MMG
Miglioramento della qualità dell’assistenza;
Umanizzazione delle cure
Continuità “ospedaliera”
Diminuzione dei costi delle prestazioni/servizi e
sociali per il paziente;
Individuazione di indicatori di qualità e risultato per
sperimentazione di DRG-Territoriali;
Miglioramento e semplificazione dei processi di presa
in carico del paziente
Collaborazione con i servizi sociali del Municipio
MINACCE
L’O.V. può divenire l’ospedale privato del MMG;
Ricoveri impropri in assenza di sistemi di controllo;
CAD : RUOLO MARGINALE
APPROPRIATEZZA 88%
INAPPROPRIATEZZA 8%
DUBBIA
4%
PESO ELEVATO DELLA VALUTAZIONE SOCIALE
ADI
ipotesi : «modello operativo»
ACN Art
59.B.7
2 o più AFT (40-60 medici tra MMG e CA) :
stesso Distretto e/o Distretti vicini
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
N.
COOP
ACN Biennio
08-09 Art 9
SSR
N.
AIR ?
Struttura di coordinamento
sede,condominio,riscaldamento,telefono,rete, telemedicina,
VAC, telesorveglianza, ecc.ecc.
SWgestion
ale adi
Call-Center: 8-20
lun-dom
Personale
interno :
ammin,coord,
Il Paziente e
la sua famiglia
ADI
PDTA
Personale
esterno/interno :
INF, FKT, OSS,
psicologo,logopedIsta
Specialisti ASL o
ospedale
Continuità
assistenziale 20-8
sab e dom
-Seneca-
Grazie per l’ attenzione !
Early discharge hospital at home.
Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R.
Department of Public Health, University of Oxford
1. Non vi sono evidenze che pazienti in OD per dimissione precoce abbiano un rischio di morte o
di riammissione in ospedale superiore ai pazienti dimessi normalmente dall’ospedale.
2. I pazienti in OD hanno avuto un n. significativamente inferiore di giorni di ospedalizzazione
3. Gli indici relativi alla qualità della vita o alla capacità di svolgere le attività quotidiane (come
vestirsi o faccende giornaliere) non differivano nei 2 gruppi
4. I pazienti che hanno avuto un ictus o pazienti anziani risultavano avere meno probabilità di
essere ricoverati in case di cura di riabilitazione o lungodegenze
5. I pazienti in OD erano più soddisfatti della loro cura a casa, e anche il loro caregivers , nella
maggior parte dei casi, non ha riferito avere oneri supplementari.
6. Tuttavia, vi è scarsa evidenza di risparmi sui costi per il sistema di OD per dimissione precoce
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Despite increasing interest in the potential of early discharge hospital at home services as a cheaper alternative
to in-patient care, this review provides insufficient objective evidence of economic benefit or improved health
outcomes.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000356.