TERAPIA SOSTITUTIVA NELL’ANZIANO: QUANDO?
QUALE TERAPIA SOSTITUTIVA NELL’ANZIANO?
Dr. Filippo Aucella
S. C. di Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Casa Sollievo della
Sofferenza” IRCCS San Giovanni Rotondo
Ospedale certificato ISO 9001:2008
A remarkable journey!
• 1964:
Prof. Robin Eady and
“the lucky 13!”
• 2012:
100 and going strong?
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
Il paziente anziano con ESRD:
quando optare per la dialisi?
1. Quali pazienti entrano oggi nel programma di
terapia dialitica sostitutiva?
2. In quali condizioni cliniche?
3. La dialisi è sempre la risposta ottimale?
4. Ci sono delle alternative?
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55%
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio
Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35000 soggetti
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
La terapia sostitutiva
nell’anziano salva la vita?
Non sempre !
Quale paziente non si giova del trattamento ?
Come lo individuiamo?
Che qualità di vita offre il trattamento
sostitutivo?
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MurtaghRotondo
FE, et al NDT, 2007
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni
p<0.001
Murtagh
FERotondo
, et al. NDT 2007
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San
Giovanni
Ischemic heart disease
p<0.27
No ischemic heart disease
p<0.0001
MurtaghRotondo
FE, et al NDT, 2007
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni
Advance Access published November 22, 2010
Comorbidity:
•Cardiac disease; vascular disease; cerebrovascular disease; respiratory disease
graduati =0 (assente) – 4 (avanzata)
•Cancer (1-4) su base attività e sopravvivenza medio termine
•Cirrhosis: 4
Score >4: high
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D. Joly et al.
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• Dati del Registro Francese Dialisi
• Prognostic score su 2500 pazienti anziani (> 75 aa) con inizio
dialisi tra 2002 - 2007.
• Il valore dello score è stato validato in un gruppo di 1642
pazienti
• Usando la Multivariate Logistic Regression, i fattori di rischio
furono identificate fra 19 variabili cliniche e demografiche
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Fattori di Rischio
score
• BMI < 18,5 kg/m2
2
• Diabete
1
• Insufficienza cardiaca (NYHA III –IV)
2
• Aritmia
1
• Vasculopatia Periferica (III-IV)
2
• Neoplasia
1
• Disordini comportamentali severi
2
• Incapacità a guidare
3
• Inizio non pianificato della dialisi
2
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Sopravvivenza media sulla base dello score
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Mortalità
• Mortalità totale a 6 mesi: 19%
• Età non correlava con mortalità precoce
• Mortalità: - 8% nel gruppo basso rischio (score: 0 punti)
- 17% nel gruppo a rischio medio (score:2)
- 70% nel gruppo alto rischio (score ≥ 9)
• 17% delle morti legato alla sospensione dialisi:
0% nei pz con score 0-1
15% nei pz con score > 7
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VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
• La Valutazione Multidimensionale (VMD) è lo strumento di
prima scelta per la valutazione qualitativa e quantitativa dei
diversi aspetti biologici, funzionali, cognitivi, sociali e clinici
nel soggetto anziano.
• La VMD risulta maggiormente efficace negli anziani più fragili,
cioè a maggior rischio di scompenso funzionale e laddove
l’intervento geriatrico prevede l’integrazione tra attività
intraospedaliera ed extra-ospedaliera coordinate ed integrate
in una rete di servizi.
• La applicazione della VMD ha permesso recentemente di
costruire e validare un Indice Prognostico Multidimensionale
(Multidimensional Prognostic Index, MPI) che predice in
maniera altamente significativa la mortalità .
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Development and Validation of a
Multidimensional Prognostic Index
Pilotto, Rejuvenation Res 2008; 11: 151-61
- Activities of Daily Living (ADL)
- Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
- Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
- Mini-Nutritional Assessment (MNA)
- Exton-Smith Scale
- Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS)
- Number of drugs
- Social index
TOTAL
6
8
10
18
5
14
1
1
items
items
items
items
items
items
63
items
M. P. I.
Mild
SCORE 0.180.09
RANGE 0.00-0.33
Moderate
0.480.09
0.34-0.66
Severe
0.770.08
0.67-1.0
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One-year age- and sex-adjusted Survival Curves for
different grades of MPI and e-GFR in patients with CKD
786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-GFR ≥ 3
Pilotto, Aucella et al, J Nephrol 2010
MPI-1=
n. 354
MPI-2=
n. 372
MPI-3=
n. 185
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Receiver Operating Curves (ROC) for MPI vs
e-GFR in elderly patients with CKD
786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-GFR ≥ 3
Pilotto, Aucella et al, J Nephrol 2010
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1198 pts, M=44.5%, mean age=80.5±6.8, e-GFR<60 ml/min/1.73m2, follow-up 2.1 yrs
Pilotto, Aucella et al. Rejuvenation Res 2012, 15: 82-88
Survival C-index by adding MPI to
eGFR to predict mortality
p<0.0001
Net Reclassification Improvement (NRI)
by adding MPI to e-GFR
p<0.0001
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Multidimensional Prognostic Index (MPI)
in older hemodialysis patients:
A multicenter observational study
Padova
Prato
UO Nefrologia e
Dialisi (M.
Amato)
Roma
UO Nefrologia e
Dialisi (GE
Russo)
UO Nefrologia
2^ e Dialisi (A.
Naso)
San
Giovanni
Rotondo
UO Nefrologia e
Dialisi
(F.Aucella)
309 patients, M=193 (62.5%) mean age = 76.4±6.5years, range = 60-98 years
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MPI in older hemodialysis patients
166 patients, mean age=76.5±6.9, range=60-96 years
MPI 1= 43; MPI 2 = 100; MPI 3 = 23
Follow-up:
30 days
2 years
ROC curve: 0.81 (0.76-1.00)
15
p=0.008
0.66 (0.55-0.76)
50
Data on file, 2013
p=0.001
8,7
10
%
% 25
5
0
MPI
39,1
16,3 18
1
0
0
1 2
3
MPI
1 2
3
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Edwina Brown, 2012
Hippocrates (460–375 bc) stated
‘‘The physician who cannot inform his patient what would be
the probable issue of his complaint, if allowed to follow its
natural course, is not qualified to prescribe any rational
treatment for its cure’’
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Quality of Life and Survival in Patients with Advanced Kidney Failure
Managed Conservatively or by Dialysis
CJASN 2012
Patients opting for CKM tend to
maintain QoL, some aspects of
which tend to be compromised in
patients initiating dialysis. The
price may be some reduction in
survival. These findings may be
helpful in counseling patients on
modality choice and aid design of
larger prospective studies.
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Carson R C et al. CJASN 2009;4:1611-1619
HD pts spent 47.5% of the days they survived at or in the hospital (173 d patient/ year) vs
MCM pts, who spent 4.3% of the days they survived at or in the hospital (16 d patient/ year).
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The quality of the evidence to support the current
recommendation of HD initiation for most very elderly
patients is very low. There is significant uncertainty in the
balance of benefits and risks, patient preference, and
whether default HD in this patient population is a wise use
of resources.
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…l’opzione dialisi non deve sempre essere considerata obbligatoria per tutti i
pazienti, ma deve essere attentamente valutata, considerando non solo le
comorbidità coesistenti ma anche, quando possibile, l’opinione del paziente e
la sua percezione della qualità di vita. Di fatto vi sono aspetti complessi,
medici, psicologici e sociali che debbono essere attentamente considerati,
cercando di coinvolgere nella decisione tutte le figure professionali che si
stanno prendendo cura del paziente.
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
American Journal of Kidney Diseases February 2012
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EDTA-ERA 2007
Followus 2007
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Quali sono le ragioni per cui alcuni Centri
offrono cure palliative ai pazienti con ESRD?
Lichodziejewska-Niemierko M, JN 2008; 21 (suppl 13)
• Limitata sopravvivenza
• Invecchiamento della popolazione
• Elevato numero di pazienti disabili con comorbidità
• Ospedalizzazioni lunghe e frequenti
• Sintomatologia complessa: dolore, astenia, depressione…
• Cattiva qualità di vita
• Problemi di rinuncia o sospensione della dialisi
• Necessità di cure terminali per il paziente o i familiari
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Conclusions.
1. Nephrologists estimated conservative care was provided to up to 15% of
their patients in 2009.
2. The presence of severe clinical conditions, vascular dementia and a low
physical functional status are important factors in the decision aking not to
start RRT.
3. Patient preference was considered as a very important factor, confirming
the importance of extensive patient education and shared decision-making.
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ethical analysis in healthcare:
four principles approach
Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford University Press, 2009
1. Autonomy is the respect for individual decisions.
2. Non-maleficence is avoiding causing harm.
3. Beneficence pertains to relieving, lessening or preventing harm
and providing benefits and balancing benefits against risks and
costs.
4. Justice ensures that benefits, risks and costs are fairly distributed
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Beneficialità del
medico
Trattamento dialitico
indicato e coerente con
i principi di beneficialità
Autonomia della
persona
Dialisi Si/Dialisi No
La persona (o chi la
rappresenta) concorda con
questa prospettiva
Si dialisi
La persona (o chi la
rappresenta) rifiuta
No dialisi (terapia
conservativa)
La persona (o chi la
rappresenta) concorda con
Trattamento dialitico non questa prospettiva
indicato (non beneficiale)
La persona (o chi la
rappresenta) lo chiede o
addirittura lo pretende
No dialisi (terapia
conservativa)
Non doverosità né
etica né giuridica
della dialisi
Cembrani F, SIN 2012
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Dialisi, una scelta obbligata?
NON SEMPRE !
1. La scelta va sempre fatta condividendo l’opzione terapeutica
con il paziente fornendogli adeguati strumenti per la decisione;
2. E’ opportuno ed utile usare strumenti prognostici adeguati e
validati come la VMD geriatrica e l’MPI in particolare;
3. Nel soggetto anziano con bassa comorbidità, il trattamento
dialitico è la scelta privilegiata;
4. Nel soggetto ad alta comorbidità il “conservative management”
può essere indicato per privilegiare il benessere e la qualità di
vita del paziente;
5. Implementare un percorso di decisione condivisa.
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