Una rete per l’integrazione territorio-ospedale
e socio-sanitaria: modelli organizzativi per la
gestione dell’assistenza primaria e specialistica
del paziente complesso
Sistema Informativo integrato per la
continuità delle cure
Cosenza 13 e 14 Novembre 2013
Sala Congressi dell’Ordine dei Medici
di Cosenza
Dottor Salvatore Lopresti
Dirigente del Settore n. 4
Dipartimento Tutela della Salute
Regione Calabria
I Bisogni
• Sempre più pazienti sono affetti da malattie
croniche con un aumento della sopravvivenza
complessiva in ogni fascia di età
• Sempre meno persone hanno intorno a se una
rete di assistenza parentale o sociale allargata
• Sempre più efficaci e specialistici sono servizi
sanitari e per questo sempre più complesso è
orientarsi nei percorsi che mettono a disposizione
Le Richieste
I cittadini chiedono:
• Di essere assistiti a casa loro
• Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di
tutti i loro problemi (sociali e sanitari)
• Di essere controllati periodicamente da personale
sanitario
• Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire
i peggioramenti
• Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di crisi
• Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti
Soluzioni?
La continuità dell’assistenza
Definizione:
• Estensione ininterrotta nel tempo degli
obiettivi assistenziali attraverso una
linearità di svolgimento degli interventi
fra i diversi livelli ed ambiti di erogazione
delle cure e dell’assistenza.
• È un processo dove, individuati i bisogni
del paziente, viene prestata assistenza
continuativa da un livello di cura ad un
altro sia esso domicilio, ospedale o altra
realtà
La continuità dell’assistenza
• Visione patient centred
• Massima integrazione degli
interventi
• Maggiore appropriatezza
possibile del setting
assistenziale
La continuità dell’assistenza
• Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
• Alla “presa in carico” dei pazienti
affetti da malattia cronica
(patient centred)
La continuità dell’assistenza
1.
Definizione scritta e condivisa del percorso
i. Definizione percorso
ii. Individuazione responsabile del percorso
iii. Individuazione di strumenti condivisi di
valutazione
iv. Individuazione di indicatori di efficacia del
percorso
2. Analisi delle criticità
3. Individuazione di criteri e procedure per la
comunicazione
4. Strumenti di IT
Continuità assistenziale ospedale territorio:
la presa in carico nei Nuclei di Cure Primarie
• Esistono condizioni cliniche gravissime gestite
“serenamente” a domicilio e malattie lievi che
mettono in crisi intere famiglie….
• La dimissione dall’ospedale rappresenta
spesso un momento di crisi acuta nel sistema
famiglia….figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha
Continuità assistenziale ospedale territorio:
la presa in carico nei Nuclei di Cure Primarie
• È necessario superare l’ottica della prestazione
a favore della visione di insieme
• È necessario sostenere le capacità di ognuno di
affrontare le difficoltà nel proprio modo
• È necessario superare le barriere professionali,
dipartimentali, strutturali, di servizio e creare
soluzioni personalizzate all’interno di percorsi
facilitati
• È necessario creare una vera rete a cui si
possa accedere da un punto qualsiasi
ottenendo lo stesso tipo di risposta
(creando così anche equità ed educazione
all’uso dei servizi)
Continuità delle cure. Fiaso:
“Medici di famiglia poco integrati”
Secondo lo studio, per quanto riguarda
l’integrazione delle cure e la continuità
assistenziale Asl e ospedali sono promossi
mentre tra i medici di famiglia si evidenzia
ancora la scarsa capacità di 'fare rete‘;
Questo il quadro emerso dalla Ricerca
promossa dalla Fiaso e condotta in partnership
con il Cergas Bocconi;
Continuità delle cure o cure
continue per i pazienti cronici?
“DIMISSIONI PROTETTE:
DALL’ OSPEDALE AL TERRITORIO PER LA
CONTINUITÀ DI CURA”
La mancata
integrazione dell’Ospedale con il Territorio provoca:
• dimissioni precoci
• dimissioni non organizzate
• improprio prolungamento della degenza
COME integrare Ospedale e Territorio:
• 1^ Fase: Riorganizzare i flussi dei pazienti
• 2^ Fase: Sviluppare piattaforme logistiche
• 3^ Fase: Avviare percorsi di cura ed
assistenziali (ruoli e responsabilità)
Occorre trasformare una organizzazione
sanitaria tradizionale che lavora per prodotti in
una organizzazione che lavora per processi
I modelli innovativi nelle cure
primarie
• continuità dell’assistenza, soprattutto per i cittadini con bisogni di lunga
durata, come malati cronici e soggetti deboli; in particolare: Chronic Care
Model, Disease Management/Gestione Integrata, invecchiamento attivo e
in salute, presa in carico nelle diverse forme di cure domiciliari;
• integrazione, sia tra ospedale e territorio, che tra MMG/PLS e specialisti, e
tra sanitario e sociale;
• forme di aggregazione tra professionisti (gruppi di MMG, gruppi multiprofessionali) e nuovi tipi di strutture territoriali (Case della salute, CAPTCentri di Assistenza Primaria Territoriale);
• nuovi profili professionali, come il “case manager” (detto anche “nurse
navigator” negli USA), un infermiere con il ruolo di aiutare il cittadino e i
caregiver a gestire il piano di cura concordato);
• responsabilizzazione del cittadino sulla propria salute (Patient
Empowerment, Patient Engagement, Aderenza al piano di assistenza
concordato);
• usi secondari dei dati di routine, opportunamente codificati, per il calcolo
di indicatori e la costruzione di cruscotti decisionali per autovalutazione
degli operatori e il governo del sistema.
I concetti-chiave per una gestione
avanzata delle cure primarie
• Team Funzionale, come l’insieme di tutti gli attori, compresi il
cittadino e i suoi caregiver, che in modo implicito o esplicito
collaborano di volta in volta alla gestione della salute di un
cittadino. Il sistema informativo può aiutare i membri di questo
Team ad essere reciprocamente più consapevoli dei propri obiettivi,
dei propri ruoli e delle attività previste e attuate;
• Punti di Attenzione, come le fasi più significative e prevedibili
all’interno di percorsi assistenziali o le situazioni a rischio di nonappropriatezza. Sono le circostanze in cui i diversi attori
condividono i dati rilevanti sul paziente, ma anche i contesti che la
regione o l’azienda intende monitorare;
• Infostruttura,come il corpo di conoscenze di riferimento sui
contenuti che dovranno essere gestiti dal sistema informativo,
definito in modo strutturato ed elaborabile. Comprende le
descrizioni strutturate di: percorsi assistenziali, con l’individuazione
delle fasi (e delle relative problematiche di salute).
I concetti-chiave per una gestione
avanzata delle cure primarie
• telehealth, in cui i parametri clinici del paziente con condizioni di
lunga durata vengono misurati con continuità da dispositivi
domiciliari e i dati (eventualmente pre-elaborati) sono poi inviati ad
operatori che confermano che lo stato del paziente segue
l’andamento previsto o si attivano secondo il caso;
• telecare, in cui si vuole aumentare l’indipendenza e la sicurezza dei
pazienti (soprattutto persone non-autosufficienti, anziani fragili e
soggetti deboli), con la disponibilità di prestazioni assistenziali a
cura dei servizi sociali, coadiuvati o meno da associazioni di
volontariato. Riguardano ad esempio le attività di health coaching,
la gestione di aspetti relativi alla sicurezza e al riconoscimento di
situazioni a rischio (sorveglianza attiva o passiva per cadute, fumo,
modifiche dei pattern di attività quotidiane, localizzazione; allarmi,
tele-soccorso) e all’aumento della compliance (es. solleciti e avvisi
per le scadenze per l’assunzione di farmaci o l’esecuzione di
esercizi) o il monitoraggio remoto degli stili di vita.
I contenuti clinici, organizzativi e
pratici da gestire
• i dati correnti sui processi che coinvolgono il singolo
cittadino, una parte dei quali riguarda dettagli pratici di
interesse momentaneo, poco utili per le fasi successive
del processo di cura;
• i dati correnti sui processi che coinvolgono la gestione
delle strutture, sotto gli aspetti organizzativi, logistici ed
amministrativi;
• le informazioni pratiche sulle strutture sanitarie, sui
servizi offerti, sulle procedure da seguire;
• le conoscenze cliniche autorevoli, come riferimento per i
professionisti , o come divulgazione per i cittadini;
• l’infostruttura, cioè le conoscenze e le informazioni di
interesse generale predisposte per far funzionare le
applicazioni ;
I contenuti clinici, organizzativi e
pratici da gestire
• il Profilo Orientato per Problema – POP, un tipo di documento
in cui un medico tiene aggiornati i dati relativi ad una
problematica di salute di un proprio paziente, rilevanti per la
continuità dell’assistenza, secondo un formato predisposto che
specifica quali dati debbano essere presenti e come debbano
essere codificati;
• la Segnalazione di Evento Rilevante – SER, un tipo di
documento in cui l’autore riassume i dati salienti relativi ad un
problema di salute, in seguito ad un evento del paziente,
rilevante per la sua storia clinica e per la continuità
dell’assistenza;
• Il Piano Assistenziale Individualizzato – PAI, un tipo di
documento in cui viene specificato il piano di cura concordato
con il paziente per un servizio di cure domiciliari, in seguito
alla Valutazione Multidimensionale;
Il ruolo dell’innovazione tecnologica nel
settore della salute
Pertanto lo sviluppo di moderni servizi socio-sanitari nelle
Case della Salute della Regione Calabria, attraverso
l’utilizzo abilitante delle tecnologie, può contribuire in
maniera rilevante a:
• migliorare la qualità della vita dei cittadini e la coesione
sociale attraverso una migliore inclusione sociale delle
fasce più deboli della popolazione;
• diminuire i costi del Servizio Sanitario;
• migliorare la competitività dei territori e delle imprese;
• contribuire a superare la diffidenza dei cittadini calabresi
verso le istituzioni pubbliche;
• diffondere e applicare la cultura della trasparenza e della
legalità.
Le Linee Guida sulle Case della Salute
La Regione Calabria nell’ambito del più ampio
programma di riordino e integrazione dell’offerta, e
in particolare dell’assistenza sanitaria territoriale,
ha individuato nella Rete delle Case della Salute
uno dei pilastri del nuovo assetto del sistema
sanitario calabrese (DPGR n.185/2012 "Linee
guida Regione Calabria - Modello Organizzativo e
percorso di attuazione delle Case della Salute".
Obiettivo Generale G02. Riorganizzazione della
Rete di assistenza territoriale)
Gli obiettivi della Casa della Salute nelle
Linee Guida della Regione Calabria
• Potenziamento della medicina territoriale;
• Definizione dei modelli di Chronic Care dei cittadini con patologie
croniche e/o disabilità;
• Implementazione degli strumenti necessari per seguire l'evoluzione
clinica delle patologie;
• Sviluppo dei sistemi di teleassistenza;
• Sviluppo dell’integrazione socio‐sanitaria e governo del processo di
cura;
• Offrire al cittadino/paziente un servizio integrato (MMG/PLS,
ospedali, specialisti ambulatoriali, case di cura, ambulatori accreditati,
farmacie, laboratori di analisi, servizi ASL ecc.);
• Organizzazione di programmi di formazione continua per il personale
di assistenza e per il personale medico e di programmi informativi
(stili di vita, nutrizione, attività fisiche, informatizzazione di base, ecc)
rivolti alla popolazione;
Le Aree Funzionali Omogenee nelle Linee
Guida sulla Casa della Salute
AFO SGA: Servizi Generali ed Amministrativi
AFO ASE: Accoglienza, Accesso e Seg. Soc.
1.
Coordinamento Sanitario
1.
Informazioni
2.
Coordinamento professioni sanitarie
2.
PUA
3.
Attività amministrative di supporto
3.
CUP
AFO SSA: Servizi Sanitari
4.
Farmacia
1.
PS mobile 118
AFO SSS: Servizi Socio Sanitari
2.
Primo intervento e piccole urgenze (PPI)
1.
Consultorio familiare
3.
Guardia medica
2.
Recupero e riabilitazione funzionale (CD+Amb.)
4.
Ambulatori MMG e PLS
3.
Centro di Salute Mentale (Ambulatorio)
5.
Ambulatori medicina specialistica
4.
Servizio recupero tossicodipendenze e alcool
6.
Ambulatorio infermieristico
5.
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
7.
Prelievi e donazioni
6.
Centro diurno per anziani
8.
Analisi chimico cliniche (Point of Care)
7.
Prevenzione ed educazione sanitaria
9.
Diagnostica per immagini
AFO SAS: Servizi ed Attività Sociali
10. Dialisi (CAD)
1.
Servizi sociali ed associativi
I modelli innovativi nelle cure primarie
• Due modelli organizzativi emergenti: la
Gestione Integrata dei malati cronici e il
Patient Empowerment, che comportano
importanti aspetti legati alla continuità
dell’assistenza e alla centralità del cittadino;
• E’ opportuno considerare l’evoluzione in
corso nel sistema sanitario e sociale nel
Paese e nella stessa Regione Calabria;
I modelli innovativi nelle cure primarie
Esempi di compiti assistenziali nei diversi
contesti delle cure primarie
Contesto
Servizi
di segreteria
Esempi di compiti assistenziali
Disporre di un registro dei cittadini coinvolti in un programma di cura
Chiamare il cittadino (almeno un paio di volte all’anno) per sollecitare un controllo dei parametri significativi
Organizzare la logistica per la fornitura di servizi sociali alle persone fragili
Semplificare l’onere amministrativo
Team di cura
multi-professionale
Professionisti
sanitari
Effettuare una valutazione multi-professionale sulle condizioni di salute del paziente
Definire un piano di cura condiviso (obiettivi, ruoli, responsabilità e attività per ogni attore, compresi gli operatori
informali e i cittadini)
Prescrivere misurazioni periodiche e il monitoraggio di parametri sentinella in accordo con lo specifico percorso di
cura ( es. almeno un paio di volte l’anno), anche per il riconoscimento precoce di processi in evoluzione
Pianificare ed eseguire un insieme complesso di attività (anche con che interagiscono tra loro) su un lungo arco
temporale (le decisioni e le responsabilità dei cittadini e dei caregiver sono limitate: la cura è in gran parte
delegata ai professionisti)
Professionisti
sanitari e sociali
Destinatario delle
cure, prestatori di
assistenza informale,
infermieri a
domicilio
Istruire / educare i cittadini e gli operatori informali sui problemi di salute specifici, sulle modalità di evoluzione,
sul comportamento ottimale e sul corretto stile di vita, sul riconoscimento dei rischi e sulle situazioni che
richiedono una notifica ai medici.
Ridurre il carico di lavoro degli operatori informali, sulle attività quotidiane
Consentire al destinatario delle cure a lungo termine di raggiungere il massimo livello di adattamento alle attività
quotidiane (tra cui, ma non limitatamente ADL e IADL) e al contesto sociale, compatibilmente con le funzionalità
residue
Effettuare una valutazione periodica (anche quotidiana) dei parametri rilevanti, anche attraverso apparecchiature
domiciliari che possono essere collegate in rete a un centro servizi
Eseguire semplici valutazioni sulla messa a punto della terapia in accordo con criteri e parametri predefiniti
I programmi di Gestione Integrata, GI
Accanto ai programmi di cura per le varie forme
di assistenza domiciliare, per la gestione e
l’assistenza alle persone affette da cronicità
stanno aumentando iniziative in favore di forme
di gestione innovative, come la Gestione
Integrata (GI), Disease Management.
In particolare la GI affronta alcuni aspetti, che
influenzano in modo significativo
l’implementazione delle soluzioni ICT
I programmi di Gestione Integrata, GI
linea di azione
macro-attività

Elaborazione e diffusione di percorsi diagnostico terapeutici per la GI su una patologia;

Monitoraggio e verifica sistematica dei risultati ottenuti al fine di apportare eventuali
correzioni al percorso terapeutico.

Coordinamento tra i
diversi interventi di

assistenza
Selezione e stratificazione dei pazienti candidabili a programmi di GI, attraverso analisi di
banche dati cliniche, somministrazione di questionari etc.;
Gestione e
coordinamento
dell’azione di cura
Supporto alle
decisioni cliniche
Partecipazione
attiva del paziente
Esame dello stato di salute dei propri pazienti per identificare il candidato al programma di
GI.

Traduzione delle linee guida in consigli contestuali alle condizioni del singolo paziente;

Condivisione delle informazioni cliniche e monitoraggio attivo dello stato di salute del
paziente per intervenire tempestivamente qualora necessario;

Organizzazione del lavoro in team mirata alla collaborazione tra operatori appartenenti a
discipline diverse e favorire processi di audit clinico.

Formazione del paziente sulla conoscenza della sua patologia;

Fornitura di strumenti per favorire, per quanto possibile, l’autogestione della propria
salute;

Fornitura di strumenti aggiuntivi al contatto diretto (telemedicina).
Gestione della malattia cronica Wagner
Nella gestione della
malattia cronica
Wagner [2002]
distingue tre livelli : il
primo che
rappresenta il 70% 80% dei casi ancora
non complicati, il
secondo livello indica
la gestione delle
patologie ad alto
rischio, invece l’ultimo
stadio è
rappresentato dai casi
ad alta complessità
Un nuovo profilo professionale: il tutor
del cittadino (Case Manager)
• Il “Case Manager” (negli USA anche “Care Navigator” o “Nurse Navigator”), è
un profilo professionale innovativo per accompagnare il cittadino nella
gestione ordinaria del piano di cura stabilito nei programmi domiciliari di lunga
durata. E’ quindi una figura rilevante per la corretta erogazione della maggior
parte dei servizi socio-sanitari.
• “II case manager assume la funzione di responsabile del percorso
assistenziale, con il compito di seguire il paziente, coordinare le risorse e
migliorare l'efficacia e l'efficienza dell'assistenza. Questo ruolo viene affidato
di norma, nel corso della definizione del PAI, ad un infermiere.”
• La figura del case manager è quella del professionista sanitario formato per
svolgere il ruolo di “coaching” per dare al paziente: informazione, motivazione,
supporto, strumenti, abilità di pianificazione.
• Il case manager accompagna il paziente in tutto il percorso assistenziale e ne
garantisce la continuità. La “gestione ordinaria del caso” prevede numerose
componenti, come l’attivazione degli interventi e di specifici programmi di
cura, l’organizzazione delle attività, l’aggiornamento di un’agenda sociosanitaria, la generazione dinamica dei piani di lavoro, l’analisi nel tempo dei
parametri rilevati a domicilio, la gestione delle dimissioni protette con
l’eventuale sospensione del servizio o chiusura del contratto/intervento.
Un ruolo professionale esplicito: il
medico di riferimento (Care Manager)
Le Linee Guida descrivono il ruolo del “care manager” come
segue:
• Al MMG/PLS viene riconosciuto il ruolo di care manager, ossia
responsabile dci processo di cura e quindi di referente formale
della presa in carico che coordina gli interventi sanitari
all'interno del PAI. II care manager:
– sorveglia la corretta esecuzione del PA!;
– contribuisce a supportare il caregiver familiare di riferimento per
l'attuazione del piano d'intervento nel rispetto delle abitudini di vita
del malato/famiglia;
– richiede eventuali consulenze specialistiche;
– suggerisce la rivalutazione anticipata per eventuale nuovo PAI.”
• nel caso della Casa della Salute, per i pazienti più complessi
inseriti nei programmi di Gestione Integrata esiste la possibilità
che nei fatti il ruolo di Care Manager possa essere ricoperto
dallo specialista territoriale;
Aspetti connessi al coinvolgimento del
cittadino: il Caregiver
• La responsabilizzazione del cittadino riguardo alla
propria salute: una volta definito il piano di assistenza
di un paziente, si tratta poi di metterlo in pratica,
ottenendo la sua massima collaborazione, tenendo
presente anche il ruolo dei “caregiver”, che le Linee
Guida definiscono nel seguente modo:
• “II caregiver è il referente familiare che partecipa
attivamente alle cure. Soggetto ed oggetto di cura, il
caregiver deve essere adeguatamente formato e
supportato a svolgere il suo ruolo definito nel PAI.”
Empowerment, engagement,
adherence
• Il termine “Patient Empowerment”, entrato in uso e di difficile
traduzione in italiano, viene adottato per indicare la tendenza a dare più
potere (letteralmente significa “attribuzione di potere”) e più
coinvolgimento nelle decisioni ai pazienti, al di là del semplice consenso
informato
• Il “Patient engagement” riguarda gli interventi per promuovere un
comportamento positivo nel paziente (e nei suoi caregiver),
incrementandone sia la conoscenza della malattia, che l’abilità e la
volontà a gestirla, cioè mettendolo in grado di occuparsi
consapevolmente della propria salute;
• “Adherence” riguarda l’effetto complessivo dell’engagement: il paziente
è stato efficacemente responsabilizzato nella gestione della propria
salute e rimane aderente nel tempo al piano di assistenza concordato,
anche grazie ad eventuali attività specifiche di sollecito e di verifica
puntuale del comportamento effettivo del paziente da parte del sistema
socio-sanitario
Le dimensioni dell’empowerment
•
•
•
•
•
•
•
Comunicazione tra il medico e il paziente
Informazione
Educazione
Le associazioni di pazienti
Libera scelta
Decisione
Chronic Disease Management
Il ruolo dell’innovazione
tecnologica nelle cure primarie
• Il sistema informativo dovrà risultare interoperabile,
salvaguardando per quanto possibile gli applicativi
legacy già disponibili sul territorio;
• Tutte le soluzioni si appoggiano su alcune
componenti propedeutiche, che non offrono servizi
direttamente agli utenti, ma sono necessarie per il
funzionamento del sistema informativo; tra queste
le anagrafiche e l’infrastruttura per gestire il
Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), già realizzata in
Calabria
I punti chiave del sistema informativo
• la metodologia di progettazione delle componenti
tecnologiche prevede la seguente suddivisione:
– componenti comuni a tutte le implementazioni del modello
organizzativo;
– componenti verticali, specifiche per particolari funzionalità
implementate.
• le procedure diagnostico-terapeutiche generano come
risultato documentazione firmata elettronicamente in un
sistema di tracciatura e notifica dei contatti socio-sanitari;
• il sistema garantisce le componenti per mantenere traccia
delle notifiche di mandati, contatti e problemi, in modo da
permettere in modo tempestivo ad ogni utente autorizzato di
essere consapevole, per quanto di propria competenza, del
percorso di assistenza seguito dal cittadino;
• gli strumenti ICT e i sistemi informatici (compresi quelli già in
uso) devono poter alimentare e consultare il FSE della Regione
Calabria;
I punti chiave del sistema informativo
• ogni professionista usa la propria cartella clinica per la gestione
elettronica della documentazione clinica locale nello svolgimento del
proprio lavoro;
• il fascicolo contiene diversi tipi di profilo sanitario dei cittadini;
• il supporto per migliorare l’engagement del cittadino, è indirizzato sia ai
servizi sanitari e sociali, sia al cittadino stesso e ai suoi caregiver
• le componenti di Telemedicina domiciliare permettono la gestione da
remoto dei parametri clinici del paziente, secondo il piano di assistenza
concordato;
• le componenti di Telemedicina sono integrate con le infrastrutture
regionali;
• i Centri Servizi di Telemedicina (es. in radiologia, cardiologia) gestiscono
componenti di Telemedicina di base;
• il supporto tempestivo al management, a partire dai dati di routine
dell’assistenza, permette l’interpretazione dei bisogni, agevola
l’allocazione ottimale delle risorse e favorisce la pianificazione e
programmazione sanitaria.
Cartelle cliniche dei singoli professionisti e
Cartella Condivisa
•
•
•
•
•
L’MMG/PLS ha i suoi strumenti di raccolta “informatica” dei dati del paziente orientati
in particolare alla prescrizione. Strumenti che porterà in dote nel sistema informativo.
Lo specialista territoriale ha la propria cartella (non necessariamente informatizzata); i
centri prelievi hanno un registro dei prelievi, mentre i laboratori di analisi hanno un
sistema interno di raccolta delle informazioni che, in molti casi, si sta trasformando in
un sistema territoriale che fa perno sui laboratori più importanti dell’azienda. Molti
reparti ospedalieri presentano una propria cartella clinica corredata tra l’altro dalla
cartella infermieristica;
Attività ulteriori che caratterizzano l’offerta complessiva sono gli interventi domiciliari
in ADI;
La Cartella Condivisa, accessibile in rete, contiene i dati più rilevanti (codificati in
formato elaborabile), estratti dalle cartelle cliniche di tutti i singoli professionisti e dai
documenti che verranno resi disponibile tramite l’infrastruttura del Fascicolo Sanitario,
in corso di avviamento in Calabria;
“La Cartella Socio-sanitaria Condivisa” (CSC) raccoglie una copia dei soli dati sul
paziente rilevanti per supportare la collaborazione tra gli attori;
Nella Cartella Condivisa vengono riportati solo i dati elementari che riguardano gli
elementi utili per la gestione collaborativa del piano di cura (Piano Assistenziale
Individualizzato);
Un approccio integrato – il Team Funzionale
intorno al cittadino
• L’attuale posizione del MMG è parzialmente esterna al sistema
(es. dal punto di vista del tipo di contratto e del proprio ruolo
nell’organizzazione); di solito il MMG gestisce i dati in proprio,
con una scarsa comunicazione con gli altri attori (di norma è il
cittadino che fa da interfaccia tra loro);
• Grazie al supporto della Telemedicina e dell’ICT sarà possibile
favorire la comunicazione tra tutti i professionisti che operano
sullo stesso cittadino (e con il cittadino stesso e i suoi caregiver),
in modo da formare un ‘Team Funzionale’ che agisca in modo
coordinato rispetto ai bisogni specifici del cittadino stesso;
• Rispetto all’ospedale, il Team Funzionale sul territorio, con una
forte dimensione di interventi a domicilio del paziente, ha meno
occasioni di incontri di persona, ed è configurabile con le figure
professionali di volta in volta richieste per soddisfare i bisogni
specifici del cittadino;
Ripensare la stratificazione dei bisogni
Il livello di complessità delle soluzioni tecnologiche nella gestione
dell’assistenza
Basso
La gestione dei cittadini appartenenti a questa classe non richiede particolari
complessità nella gestione delle informazioni, delle comunicazioni e conoscenze
per mezzo dell’ICT.
Medio
Attività di prevenzione possono rappresentare un esempio calzante di “bassa
complessità”, in quanto il cittadino generalmente è sano e l’azione si conclude
con il richiamo del cittadino per attività educativa, vaccinazioni, etc.
La programmazione delle attività di assistenza e cura sul cittadino richiedono uno
specifico piano. La complessità è media in quanto le attività possono essere già
indirizzate secondo uno specifico percorso diagnostico terapeutico.
Alto
Un esempio di “media complessità” può essere il caso della gestione del paziente
diabetico senza complicazioni (vedi progetto ministeriale IGEA).
La gravità della situazione è tale da richiedere risposte immediate da parte del
sistema sanitario. La complessità nella gestione delle informazioni diventa quindi
più alta in quanto strettamente collegata all’imprevedibilità del caso.
Esempi appartenenti a questa classe possono essere i casi di emergenza e
urgenza.
Ripensare la stratificazione dei bisogni
Fattori che influenzano la complessità
Comunicazione
L’esistenza di più attori implica necessariamente un confronto ed uno scambio di
informazioni. Tale dimensione implica una dettagliata analisi degli attori coinvolti
(compreso il cittadino), degli attori che devono scambiarsi informazioni, del tipo
di relazioni che si vengono ad instaurare, di quali dati devono essere scambiati e
con quale frequenza
Catturare, elaborare ed eventualmente scambiare l’insieme dei dati sanitari sul
cittadino (dati singoli, immagini, testo etc.).
Informazione
Conoscenze
Per informazione si intende quindi l’acquisizione di tutti quei dati necessari al
professionista sanitario per poter diagnosticare una patologia e determinare
l’eventuale percorso di cura, a volte caratterizzato dall’interazione con altri
professionisti (medici, infermieri, operatori, etc.) e quindi necessitante di sistemi
informativi che permettano lo scambio delle informazioni
Malattie rare, casi difficili e seconda opinione sono alcuni esempi che alimentano la
dimensione della conoscenza, complicando nell’insieme il grado di complessità di
gestione del paziente. Tali situazioni infatti possono alimentare ricerche specifiche e
confronti nella comunità scientifica, accrescere la consapevolezza nel paziente e
migliorare le competenze dei vari attori (formali e informali)
Sfruttare il patrimonio informativo anche
per il management e la ricerca
• Un aspetto cruciale nell’ambito del sistema
informativo riguarda gli strumenti per la
governance dei servizi assistenziali, in ambito di
distretto, azienda sanitaria, regione;
• E’ essenziale implementare cruscotti "statistici"
con possibilità di "drilling" (disaggregare i dati)
sul singolo caso, operatore o procedura, nonché
strumenti per monitorare l'andamento del
sistema durante l'erogazione;
Il Sistema Informativo Sanitario
Regionale Calabrese
Il Fascicolo Sanitario Elettronico della Calabria
Che cos’è il Fascicolo Sanitario
Elettronico?
Definizione DPGR n. 139 del 19/7/2012
Recepimento delle Linee Guida Nazionali sul Fascicolo Sanitario
Elettronico approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 17 febbraio 2011:
«L'insieme dei dati e documenti digitali di tipo
sanitario e socio-sanitario generati da eventi
clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito. Il
Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un
orizzonte temporale che copre l'intera vita del
paziente, è alimentato in maniera continuativa
dai soggetti che prendono in cura l'assistito
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e dei
servizi socio-sanitari regionali.»
Lo Stato dell’Arte
Domanda:
È così importante il Fascicolo
Sanitario Elettronico?
Risposta:
L’FSE è la massima innovazione
tecnologica attualmente disponibile in
sanità, destinato a «cambiare» il
modo di «fare sanità».
Lo Stato dell’Arte
Quando l’FSE sarà pienamente operativo
tutte le informazioni della storia clinica dei
cittadini diventeranno «per sempre»
patrimonio personale
Cosa dice il WEB?
«Il Fascicolo Sanitario Elettronico è la nostra
storia clinica, dalla prima allergia alla varicella dei
cinque anni fino all’ultimo mal di gola, tutto
contenuto all’interno di un dispositivo, come un
bancomat, un cellulare o un tablet. Se ci sentiamo
male, in qualunque luogo ci troviamo e se
preventivamente diamo l’autorizzazione, i dati
potranno essere consultati per individuare la
giusta terapia e trovare la cura medica migliore.»
Lo Stato dell’Arte
Domanda:
È proprio necessario che la
Regione Calabria si doti di un FSE?
Risposta:
È un obbligo di legge.
Presente
Normativa nazionale e Regionale di riferimento:
DM 11 novembre 2010_Il Fascicolo Sanitario
Elettronico. Linee guida nazionali.
Recepito dalla Regione Calabria con DPGR n.
139/2012.
La Regione Calabria ha, inoltre. emanato:
Il DPGR n. 178/2012 - Approvazione del Manuale di
adozione del Fascicolo Sanitario Elettronico della
Regione Calabria;
Il DPGR n.13/2012 - Istituzione task force per la
creazione di un Sistema Integrato di Sanità Elettronica
Presente
Normativa nazionale di riferimento:
Decreto-legge n. 179, 18 ottobre 2012 – Art. 12 convertito in legge n.. 221, 17 DICEMBRE 2012
(Decreto Crescita)
1. Il fascicolo sanitario elettronico (FSE) è l'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e
sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito.
2. Il FSE è istituito dalle regioni e province autonome, nel rispetto della normativa vigente in materia
di protezione dei dati personali, a fini di:
a) prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;
b) studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;
c) programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell'assistenza sanitaria.
Il FSE deve consentire anche l'accesso da parte del cittadino ai servizi sanitari on line secondo modalità
determinate nel decreto di cui al comma 7.
3. Il FSE è alimentato in maniera continuativa, senza ulteriori oneri per la finanza pubblica, dai soggetti
che prendono in cura l'assistito nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari
regionali, nonchè, su richiesta del cittadino, con i dati medici in possesso dello stesso.
3-bis. Il FSE può essere alimentato esclusivamente sulla base del consenso libero e informato da
parte dell'assistito, il quale può decidere se e quali dati relativi alla propria salute non devono essere
inseriti nel fascicolo medesimo.
4. Le finalità di cui alla lettera a) del comma 2 sono perseguite dai soggetti del Servizio sanitario
nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali che prendono in cura l'assistito.
Presente
Normativa nazionale di riferimento:
Decreto-legge n. 179, 18 ottobre 2012 – Art. 12 convertito in legge n. 221, 17
DICEMBRE 2012 (Decreto Crescita)
7. Omissis
8. Le disposizioni recate dal presente articolo non comportano nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica e le amministrazioni interessate provvedono
alle attività di competenza nell'ambito delle risorse umane, strumentali e
finanziarie disponibili e legislazione vigente.
9. 10. 11. 12. 13. 14. Omissis
15. Per l'attuazione delle disposizioni di cui al presente articolo, le regioni e
province autonome, possono, nel principio dell'ottimizzazione e razionalizzazione
delle spesa informatica, anche mediante la definizione di appositi accordi di
collaborazione, realizzare infrastrutture tecnologiche per il FSE condivise a livello
sovra-regionale, ovvero avvalersi, anche mediante riuso, ai sensi del decreto
legislativo 7 marzo 2005, n. 82, delle infrastrutture tecnologiche per il FSE a tale
fine già realizzate da altre regioni o dei servizi da queste erogate.
Presente e futuro prossimo
Normativa nazionale di riferimento:
DL 21 giugno 2013, n. 69 art. 17 Decreto del Fare
(Misure per favorire la realizzazione del Fascicolo sanitario elettronico)
1. All’articolo 12 del decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con
modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, sono apportate le seguenti
modificazioni:
al comma 2, dopo le parole: «Il FSE e' istituito dalle regioni e province autonome,» sono
inserite le seguenti: «conformemente a quanto disposto dai decreti di cui al comma 7,
entro il 30 giugno 2015»
dopo il comma 2, e' inserito il seguente: «2 - bis. Per favorire la qualita', il monitoraggio
l'appropriatezza nella dispensazione dei medicinali e l'aderenza alla terapia ai fini della
sicurezza del paziente, e' istituito il dossier farmaceutico quale parte specifica del FSE,
aggiornato a cura della farmacia che effettua la dispensazione»;
al comma 15, dopo le parole: «dei servizi da queste erogate» sono aggiunte le seguenti:
«, ovvero partecipare alla definizione, realizzazione ed utilizzo dell'infrastruttura
nazionale per l'interoperabilita' per il FSE conforme ai criteri stabiliti dai decreti di cui al
comma 7, resa disponibile dall'Agenzia per l'Italia digitale,»
Futuro prossimo
Cosa si propone allora la Regione Calabria?
1) Vogliamo rispettare la normativa nazionale ed onorare
gli accordi Stato-Regioni;
2) Vogliamo essere protagonisti e non comparse della
realizzazione del FSE (non a caso siamo vice
coordinatori nazionali del Tavolo tecnico della
Commissione Salute sulla Sanità Elettronica);
3) Vogliamo salvaguardare gli investimenti già fatti e
metterli a frutto;
4) Non vogliamo essere «colonizzati» da nessuno con la
scusa dell’affiancamento
Futuro prossimo
Cosa si propone allora la Regione Calabria?
• Il DPGR n. 178/2012 - Approvazione del Manuale di
adozione del Fascicolo Sanitario Elettonico della
Regione Calabria
• Il DPGR n.13/2012 - Istituzione task force per la
creazione di un Sistema Integrato di Sanità Elettronica
• Il DPGR n.178 del 30.10.2012 -Approvazione del
Manuale di adozione del Fascicolo Sanitario
Elettonico della Regione Calabria. Obiettivo Generale
G10. Miglioramento del livello di conoscenza
regionale del sistema sanitario
Futuro prossimo
DPGR n.178 del 30.10.2012 Manuale di adozione
Cosa deve fare lo specialista ambulatoriale rispetto all’FSE?
• Servizi di identificazione
• Servizi di consultazione dell’anagrafe sanitaria
• Servizi di consultazione del FSE
• Prenotazione diretta sul CUP
• Consultazione del Patient Summary
• Servizi di emissione di prescrizione farmaceutica
• Servizi di emissione di prescrizione specialistica
(ulteriore)
• Servizi di prescrizione di ricovero
• Servizi di emissione di referto generico
• Servizi di emissione di referto di laboratorio (per gli
specialisti di patologia clinica);
Futuro prossimo
DPGR n.178 del 30.10.2012 Manuale di adozione
Cosa deve fare lo specialista ambulatoriale rispetto
all’FSE?
• Lo specialista può aggiungere informazioni sul FSE
o consultare, ed eventualmente modificare, tutte
e sole le informazioni riguardanti i cittadini che
hanno dato il proprio consenso al trattamento
delle informazioni, previa esplicita autorizzazione
da parte dei cittadini stessi.
• Lo scenario ipotizzato è che lo specialista possa
accedere alle informazioni di un singolo cittadino
soltanto per il periodo che lo ha in cura.
Presente
Esiste in Calabria il Fascicolo Sanitario
Elettronico?
In Calabria esiste:
• l’infrastruttura tecnologica accessibile via WEB
completa del software gestionale
• l’infrastruttura hardware presso ogni azienda (anche se
tecnologicamente non aggiornata)
• la rete di collegamento in SPC tra la Regione e tutte le
ASP ed AO
Il progetto è stato realizzato con un APQ del 2006
La gara è stata vinta dalla Società Engineering
Futuro prossimo
E cosa manca?
• Manca l’infrastruttura di collegamento che consenta
ad ogni erogatore del SSN di poter «caricare» sul FSE i
Documenti (certificati, prenotazioni, referti,
prescrizioni, patient file ecc.)
• Manca l’integrazione informatica tra l’FSE le Cartelle
cliniche elettroniche (dei MMG, PLS, Ospedaliere,
Ambulatoriali, privati ecc.)
• Manca l’integrazione tra l’FSE e gli applicativi di
laboratorio (LIS), la refertazione della diagnostica per
immagini (RIS) e tutti gli altri applicativi sanitari (SDO,
Pronto Soccorso, ADT ecc.)
Futuro prossimo
Dove trovare i fondi per realizzare tutto questo?
La normativa al momento non è chiara, soprattutto
laddove si legge: « … non comportano nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica e le amministrazioni
interessate provvedono alle attività di competenza
nell'ambito delle risorse umane, strumentali e
finanziarie disponibili e legislazione vigente …».
Aspettiamo ulteriori chiarimenti a livello Stato-Regioni
(Patto per la Salute?)
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
I Componenti
Percorso
Progetto
Stato
GruppiPilota
Evoluzioni
SERVIZI INFRASTRUTTURALI
ANAGRAFE UNICA ASSISTIBILI
FASCICOLO SANITARIO
SERVIZI APPLICATIVI
Risultati
Fine
PORTALE DEI SERVIZI
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
I Servizi
comunicazione
sicurezza
modelli
protocolli
federazione
identificazione
Risultati
Fine
comunicazione
privacy
refertazione
prescrizione
Evoluzioni
prenotazione
rete
GruppiPilota
Patient Summary
tracciamento
strumenti
Stato
standard
interfacce
Progetto
certificazione
Percorso
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
Gli Utenti
Percorso
Progetto
assistito
Stato
medico
continuità
assistenziale
GruppiPilota
medico di base
Evoluzioni
operatore
sanitario
Risultati
Fine
farmacista
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
L’Infrastruttura
Percorso
Percorso
Progetto
Posto Guardia
Medica
Nodo Regionale
CED Regione
Calabria
Stato
GruppiPilota
Nodi Locali ASP
Farmacia
Evoluzioni
Risultati
Fine
Nodi Locali AO
Catanzaro
Cosenza
Crotone
Reggio Calabria
Vibo Valentia
Studio Medico
Catanzaro
Cosenza
Reggio Calabria
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
Il Pilota Regionale
Azienda Sanitaria
Provinciale CS
Percorso
Progetto
Azienda Sanitaria
Provinciale RC
Stato
GruppiPilota
ex AS 4
Evoluzioni
Azienda Sanitaria
Provinciale CZ
Risultati
Fine
ex AS 6
ex AS 7
ex AS 11
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
Il Pilota Regionale
Percorso
Prenotazioni
Progetto
Stato
Cartella Clinica
GruppiPilota
Evoluzioni
Laboratorio Analisi
Risultati
Fine
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
La sperimentazione interregionale
Azienda Ospedaliera
“Pugliese Ciaccio”
Percorso
Progetto
Stato
GruppiPilota
Evoluzioni
Azienda Sanitaria
Provinciale
Risultati
Fine
Catanzaro
Catanzaro
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
Il SovraCUP
Percorso
Progetto
Stato
GruppiPilota
Risultati
Fine
Adeguamento
Evoluzioni
Piattaforme Applicative
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
La Cartella Clinica
Percorso
Progetto
Stato
GruppiPilota
Risultati
Fine
Adeguamento
Evoluzioni
soluzioni più diffuse in regione
Il Fascicolo Sanitario elettronico: la
Situazione attuale in Calabria
I Sistemi Clinici
Percorso
Progetto
Stato
GruppiPilota
Risultati
Fine
Adeguamento
Evoluzioni
sistemi più diffusi in regione
Presente
A che punto siamo nella realizzazione dell’FSE?
• Abbiamo collegato le cartelle cliniche dei i medici
del progetto «Lamezia» di integrazione delle cure
primarie con l’FSE
• Abbiamo integrato i sistemi (LIS, RIS, PS, ADT ecc.)
dell’AO Pugliese-Ciaccio di Catanzaro con l’FSE
(progetto Smart-Health)
• Stiamo integrando i sistemi informatici della Casa di
Cura Villa del Sole di Cosenza con l’FSE (progetto
Smart-Health)
Futuro prossimo
A che punto siamo nella realizzazione dell’FSE?
• Stiamo procedendo all’integrazione dell’obiettivo di
PSR sulle cure primarie di Cosenza con l’FSE
• La Task Force del FSE ha già proceduto ad un primo
assessment presso tutte le ASP ed AO al fine
verificare l’integrazione dei sistemi informativoinformatici delle Aziende con l’FSE
• Partecipiamo attivamente agli incontri tecnici a
livello nazionale sia nel GT della Commissione
Salute, sia a livello dell’Agenzia Digitale
Futuro prossimo
Riusciremo nel nostro intento?
Grazie a tutti voi sicuramente si
Dottor Salvatore Lopresti
Dirigente del Settore n. 4
Dipartimento Tutela della Salute
Regione Calabria