NAO
-Monitoraggio
-Bridging
-NAO ed interventi chirurgici o procedure diagnostiche invasive
-Cosa fare quando….(dose dimenticata, dose doppia, incertezza
sulla dose assunta, sospetta overdose…)
-Come gestire gli eventi traumatici ed emorragici
22 febbraio 2014
G. Panigada
U.O.C. Medicina Interna
Ospedale della Valdinievole
Monitoraggio durante il follow up
How to measure the anticoagulant effect of NOACs
Routine monitoring of coagulation not
required, but quantitative assessment of drug
exposure may be needed in emergency
situations:
– serious bleeding and thrombotic events
– urgent surgery
– renal or hepatic insufficiency
– potential DDI
– suspected overdosing
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Measuring the anticoagulant effect of NOACs
Dabigatran
Apixaban
Rivaroxaban
Plasma peak
2h after ingestion
1-4h post ingestion
2-4h after ingestion
Plasma trough
12-24h after ingestion
12-24h after ingestion
16-24h after ingestion
PT
cannot be used
cannot be used
prolonged: may indicate
excess bleeding risk but
local calibration required
INR
cannot be used
cannot be used
cannot be used
aPTT
at trough >2x ULN suggests
excess bleeding risk
cannot be used
cannot be used
dTT
At trough >200ng/ml ≥ 65s:
excess bleeding risk
cannot be used
cannot be used
Anti-FXa assays
n/a
no data yet
quantitative; no data on
threshold values for
bleeding or thrombosis
ECT
at trough >2x ULN: excess
bleeding risk
not affected; cannot be
used
not affected; cannot be
used
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Come monitorare l’effetto del farmaco?
Apixaban1,2
Rivaroxaban1,2
•aPTT: (qualitativo) NO
•aPTT: (qualitativo) NO
• PT: ↑ (variabilità in base ai reagenti)
• PT: ↑ (variabilità in base ai reagenti;
Neoplastin il più sensibile)
• mPT: ↑ (più sensibile del PT)
Dabigatran1,2
• aPTT: (qualitativo) ↑ (variabilità in
base ai reagenti)
• PT: = o ↑ (scarsa sensibilità e
variabilità in base ai reagenti)
• Anti-Xa (chromogenic assay): ↑
• Anti-Xa (chromogenic assay): ↑
• ECT: ↑ (potrebbe non essere
ampiamente disponibile)
• dTT(Hemoclot®):(quantitativo) ↑
(calibrato per dabigatran)
• I test convenzionali forniscono informazioni qualitative.
• I risultati dei test vanno interpretati tenedo conto del tempo di assunzione e della PK3.
1.
2.
3.
Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134
RCP Pradaxa, Xarelto ed Eliquis
Siegal DM et al. Eur Heart J. 2013 Feb;34(7):489-498b
NOAC: la gestione dello switch
Switch da AVK a NOAC1-4
Quando:
• In pz con scarso controllo dell’INR
• Volontà del paziente (in particolare se associata a problemi di gestione del monitoraggio dei VKA)
• Eventi ischemici o emorragici durante il trattamento con warfarin
• Problemi logistici o sociali che rendono difficile il monitoraggio
• Interazioni farmacologiche con warfarin
Come:: Soapendere AVK e
Dabigatran2
Rivaroxaban3
Iniziare Pradaxa
Iniziare Xarelto
Iniziare Eliquis
appena INR<2
quando l’INR è ≤ 3.0.
quando INR è < 2,0.
Nei pazienti che passano dagli AVK a
Xarelto, dopo l’assunzione di Xarelto i
valori dell’INR saranno falsamente elevati.
L’INR non è indicato per misurare l’attività
anticoagulante di Xarelto e quindi non
deve essere utilizzato.
1.
2.
3.
4.
Apixaban4
Pengo V. et al. Thromb Haemost 2011; 106: doi:10.1160/TH11-05-0358
Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
NOAC: la gestione dello switch
Switch da NOAC a W
Quando:
• Intolleranza ai NOAC
• Condizioni in cui si rende necessario un monitoraggio frequente della terapia anticoagulante orale (TAO)
• Aderenza non sicura
• Evoluzione sfavorevole della funzionalità renale (eGFR<30)
Come:
Dabigatran1
Rivaroxaban2
Apixaban3
L'inizio della terapia con l'AVK deve
essere stabilito sulla base della CLCr
secondo le seguenti indicazioni:
• CLCr ≥ 50 ml/min, iniziare l'AVK 3 giorni
prima della sospensione di dabigatran
etexilato
• CLCr <50 ml/min, iniziare l'AVK 2 giorni
prima della sospensione di dabigatran
etexilato
AVK devono essere somministrati in associazione fino
a che l’INR sia ≥ 2,0. Nei primi due giorni della fase di
transizione, la posologia degli AVK deve essere quella
iniziale standard mentre, successivamente, sarà
basata sull’INR. Nella fase di trattamento
concomitante con Xarelto e AVK, l’INR deve essere
determinato non prima che siano trascorse 24 ore
dalla dose precedente di Xarelto, ma prima della dose
successiva. Dopo l’interruzione di Xarelto, l’INR può
essere determinato in modo affidabile dopo che siano
trascorse almeno 24 ore dall’ultima dose
Continuare la somministrazione di
apixaban per almeno due giorni
dopo aver iniziato la terapia con
AVK. Dopo due giorni di
cosomministrazione di apixaban e
terapia con AVK effettuare un test
INR prima della successiva dose
programmata di apixaban.
Continuare la cosomministrazione di
apixaban e terapia AVK fino a
quando il rapporto internazionale
normalizzato (INR) è ≥ 2,0.
1.
2.
3.
Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
NAO e interventi chirurgici
- BREVE EMIVITA
- CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI (FR, età, storia di complicanze emorragiche, farmaci concomitanti)
-TIPOLOGIA DI PROCEDURA CHIRURGICA
INTERVENTI CHE NON COMPORTANO UN
IMPORTANTE RISCHIO EMORRAGICO e/o
quando una adeguata emostasi locale è
applicabile (es. alcune procedure
odontoiatriche, o interventi per cataratta o
glaucoma) la procedura può essere effettuata
nel momento in cui la concentrazione del
NOAC è più bassa (es: 12 o 24 ore dopo
l’ultima assunzione, a seconda che sia una
dose BID o una monosomministrazione)
INTERVENTI A
MINORE RISCHIO di
sanguinamento :
sospendere l’uso dei
NOAC 24 ore
prima della
procedura nei
pazienti con funzione
renale normale.
INTERVENTI A
MAGGIOR RISCHIO
di sanguinamenti :
sospendere 48 ore
prima.
Per gli interventi in cui si ha un’emostasi rapida e completa i NOAC possono essere ripresi 6-8 ore dopo
l’intervento.
1.
2.
Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-322
Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134
NAO e interventi chirurgici
Interventi che non richiedono
necessariamente la sospensione
dell’anticoagulazione
Interventi a basso rischio emorragico
Interventi ad alto rischio emorragico
Procedure odontoiatriche
•Estrazione da 1 a 3 denti
•Chirurgia parodontale
•Incisione di ascessi
•Posizionamento di impianti
Endoscopia con biopsia
Anestesia spinale o epidurale, puntura
lombare diagnostica
Oftalmologia
•Interventi per cataratta o glaucoma
Biposia prostatica o vescicale
Chirurgia Toracica
Endoscopia senza chirurgia
Studi elettrofisiologici o ablazione con catetere a
radiofrequenza per tachicardia SV e (inclusa
ablazione sinistra via singola puntura transsettale)
Chirurgia addominale
Chirurgia superficiale (es. incisione di
ascessi, piccole escissioni dermatologiche
etc)
Angiografia
Chirurgia ortopedica maggiore
Impianto di pacemaker o ICD
Biopsia epatica
Resezione prostatica transuretrale
Biopsia renale
Ablazione sin.complessa (es isolamento della
vena polmonare, VT ablation)
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Thromb Haemost 2013; 110: 515–522
Rischio Tromboembolico
Rischio emorragico
Thromb Haemost 2013; 110: 515–522
Thromb Haemost 2013; 110: 515–522
Mancata assunzione di una dose
Dabigatran1
La dose dimenticata può
ancora essere assunta fino a 6
ore prima dell'assunzione della
dose successiva, dopo di che la
dose dimenticata deve essere
omessa.
1.
2.
3.
Rivaroxaban2
In caso di dimenticanza
prendere Xarelto
immediatamente e proseguire
il giorno seguente con
l'assunzione mono giornaliera
abituale.
Xarelto può essere assunto
indipendentemente dai pasti.
Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Apixaban3
In caso di dimenticanza di una
dose, prendere Eliquis
immediatamente e quindi
continuare con l'assunzione
due volte al giorno come in
precedenza.
How to deal with dosing errors
Missed dose:
BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not
possible skip dose and take next scheduled dose.
QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not
possible skip dose and take next scheduled dose.
Double dose:
BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h.
QD: continue normal regimen.
Uncertainty about intake:
BID: continue normal regimen.
QD: take another dose then continue normal regimen.
Overdose:
Hospitalization advised.
www.escardio.org/EHRA
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Gestione delle complicanze emorragiche con i NAO?
Episodio di sanguinamento con i NAO
Emorragie lievi:
•Omissione/Sospensione
della terapia con NAO
• Identificare la sede del
sanguinamento
• Emostasi locale
1.
2.
3.
Emorragie moderate:
• Omissione/Sospensione della terapia
con NAO
• Identificare la sede del sanguinamento
• Emostasi meccanica o chirurgica
• Mantenere la diuresi
• Liquidi
• Emazie concentrate
• Concentrati piastrinici (se appropriato)
• Plasma fresco congelato
• Ac. Tranexamico (come
adiuvante)
• Desmopressina (in casi particolari)
• Dialisi (per dabigatran)
Palareti G et al. Expert Opin. Pharmacother 2013 14(5):655-667
Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-322
Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134
Informazioni sulla gestione della terapia:
- dosaggio e tempo dall’ultima dose somministrata;
- terapie concomitanti;
- precedenti episodi emorragici;
- test di routine;
- misurazione dell’attività anticoagulante;
- funzione renale
Emorragie gravi
• Omissione/Sospensione della terapia
con NAO
• Identificare la sede del sanguinamento
• Emostasi meccanica o chirurgica
• Mantenere la diuresi
• Liquidi
• Emazie concentrate
• Concentrati piastrinici (se appropriato)
• Plasma fresco congelato
• Ac. Tranexamico (come
adiuvante)
• Desmopressina (in casi particolari)
• Dialisi (per dabigatran)
• PCC
• PCC attivato
• FVII attivato
Gestione di un’emorragia con i NAO
Acute treatment of new oral anticoagulants (NOAs) related major
bleedings: report of eight cases managed in real life
Luca Masotti1,2, Gianni Lorenzini2,3, Raffaella Bassu4, Lamberto Fattorini1, Cristiana Seravalle1,
Niccolò Bettoni1, Sandra Gori2, Annamaria Bellizzi2, Patrizia Fenu2, Grazia Panigada4,
Giancarlo Landini1, Roberto Cappelli5
1Internal Medicine, Santa Maria Nuova hospital, Florence, Italy
2Internal Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy
3Department of Internal Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy
4Internal Medicine, Pescia Hospital, Pescia, Italy
5Thrombosis Center, University of Siena, Italy
8 patients, four males, with mean age 84,0 ± 6,6 years were retrieved. 7 patients were treated with
dabigatran (85,7% with lower dose), the last one with rivaroxaban
CHA2DS2-VASC 4 and HAS-BLED 2
aPTT 56 sec, aPTT ratio 1,94 and INR 1,89
Creatinine clearance ≤ 30 ml/min in four patients (50%).
All patients received general support; ½ of them were transfused with red cell packs and 1 patient
received platelets transfusion.
3 were treated with tranexamic acid and one patient received 4-factors PCC with bleeding cessation,
despite coagulation parameters resulted uncorrected.
Median of coagulation parameters normalization was 3 days (range 1-6 days). All patients
were alive at hospital discharge. In all patients NOAs were discontinued.
Conclusion: In NOAs related major gastrointestinal bleedings, general support seems to be
effective
Take home message :
-I NAO rappresentano una valida e sicura
alternativa a AVK
-Ancora non evidenze per cambiare NAO se
non ci sono problemi AVK in FA
-Necessaria controllo ottimale compliance e
un’attenta viglilanza clinica