Quando la cute fa male
Pierangela Rana
Pediatra di famiglia
Bisceglie
Quando la cute fa male
Sempre in costante rinnovamento, la pelle è
molto più di una semplice barriera di
protezione
Quando la cute fa male
E' l'organo più pesante (3- 4 kg) e più esteso
del corpo umano (da 1,5 a 2 m²)
Quando la cute fa male
Trasmette informazioni tra il corpo e
l'ambiente esterno tramite i nervi, che
ricevono stimoli tattili, termici e dolorifici per
cui è ricchissima di recettori
Il dolore, prima considerato come una
versione più intensa del prurito, ha recettori
specifici
Quando la cute fa male
Le terminazioni nervose che trasmettono il dolore si
definiscono
Meccanici
Termici
Chimici
Polimodali
NOCICETTORI
Quando la cute fa male
Le fibre nervose del dolore sono terminazioni libere, ramificate,
amieliniche, segnalano un danno tissutale in atto o imminente
Presenti in quasi tutti i distretti corporei, assenti
nel cervello, tranne che nelle meningi
Il segnale di conduzione è, insieme a quello del prurito, il meno
veloce 0,5-30 m/sec (contro i 120m/sec dei propiocettori) anche se
si distinguono 2 tipi di fibre a diversa velocità
Allora, quando la cute fa male?
Tutte le volte che è esposta a
sollecitazioni dannose o di intensità
superiori alle sensazioni usuali
Quando la cute fa male?
Tutte le volte che viene esposta a fonti termiche,
a sostanze chimiche ( causticazione ), a sorgenti
elettriche o a radiazioni
ustioni
ustioni
Quando la cute fa male?
Ogni volta che è sottoposta ad un evento
traumatico
ferite
Quando la cute fa male?
Per trattamenti dermochirurgici (senza anestesia!)
Laser
Crioterapie
Suture
Curettage
Tattuaggi
Malformazione vascolare capillare
Trattare queste lesioni con il laser è doveroso
Altrettanto doveroso il rispetto e l’attenzione per il dolore!
15 sedute 585 nm
7 sedute 585 nm
Iniziare la terapia
con dye laser
entro i primi due
mesi di vita
Controllo dopo 20 mesi
dalla sospensione
Per gentile concessione
del dr. F. Mazzotta
GESTIONE DEL DOLORE
NELLA NOSTRA CASISTICA
• ANESTESIA “VERBALE”: 100% adulti e
50%bambini
• ANESTETICI TOPICI (EMLA®): 50% bambini
In letteratura:
SEDAZIONE COM MIDAZOLAM (Ipnovel®)
ANESTESIA GENERALE
TOLLERANZA AL DOLORE
DA DYE LASER
ETA’ IN ANNI
Per gentile concessione
del dr. F. Mazzotta
Prima seduta laser 585 nm a 20
gg di vita
Per gentile concessione
del dr. F. Mazzotta
Dopo 7 sedute (4 nel
primo semestre di vita) il
sorriso che ci regala è
garanzia dell’inutilità
dell’anestesia nella prima
infanzia !
False convinzioni
I bambini piccoli, soprattutto i neonati, non provano dolore!
La verità
È stata dimostrata
l’esistenza della percezione del dolore
già dalla 23a settimana gestazionale!
A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata
perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori
False convinzioni
Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e
nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria
La verità
il dolore provoca effetti a lungo termine
su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrinometabolico) e comportamentale
False convinzioni
Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini
La verità
il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale
comportamentali anche nei bambini che
non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza
W l’ EMLA!!!
Eutectic Mixture of Local Anesthetics
Anestetico
Metodo / Indicazioni
Lidocaina 2.5% strato spesso
Prilocaina 2.5% 1-2 gr x 10 cm2
con patch
Preparazione
x 1-2 ore
In crema
(tubo 15-30 gr) cute integra
In commercio
(FDA)
Non adatto per
palmo e pianta
Efficacia
buona
profondità
3 mm / 1 h
5 mm / 2 h
dura 30’-2h
Complicanze
sicuro
B>1 m
dose
massima
10 gr
Metaemog
lobinemia
(B< 3 m
esposti ad
elevate
dosi)
Eutectic Mixture of Local Anesthetics
• Possibilità di impiego anche nelle
ferite (medicazioni o suture)
• Possibilità di impiego anche sulle
mucose o semimucose
Zempsky WT, Karasic RB. Ann Emerg Med 1997
Rylander E et al. Obstet Gynecol 1990
Analgesia
Midazolam 0,5 mg/kg
x instillazione nasale azione in
pochi min
o x os dopo 20 min
Amnesia retrograda
Ketamina 6 mg/kg
…in un po’ di miele
Basta un’infermiera addestrata!!!
Quando la cute fa male?
Spesso nelle cicatrici quando cambia il
tempo!
le fibre nervose recise si organizzano a
formare dei microneurinomi che tendono ad
originare dolori anche per piccoli stimoli
Quando la cute fa male?
Punture di insetti
Non la zanzara! La vespa sì, per il veleno che
inocula Durante una singola puntura d'ape o di
vespa viene iniettata una quantità di 0,5 - 2 ml di
veleno che procura dolore, arrossamento, gonfiore
Quando la cute fa male?
Malattie infettive?
Piodermite
Herpes
Verruche e molluschi
Normalmente una infezione batterica
superficiale non procura dolore alla
pelle (piodermite da stafilococco) a
meno che non produca raccolte di pus
(ascesso, anite, cisti) o importanti
fenomeni infiammatori
estese lesioni essudanti o crostose,
come la psoriasi o l’eczema
non procurano dolore
Herpes Zoster
Acne cistica
Herpes Simplex
Dermatite da contatto allergico
Quale fa male?
Quale fa male?
…e adesso vi racconto una storia!!!
Marco, 8 anni, è arrivato in ambulatorio a fine estate
un po’ zoppicando. La mamma racconta che l’ ultima
volta che sono stati in spiaggia il bambino, scalzo, ha
posato il piede su ciò che restava di un riccio. Lei
aveva cercato di estrarre le spine che si erano
conficcate, ma, a distanza di qualche settimana,
ancora si notavano sotto la pianta del piede dei
puntini neri che, secondo lei, erano le estremità degli
aculei che non era riuscita a raggiungere
Le lesioni sono localizzate al margine interno della
pianta del piede sinistro, rotondeggianti, ravvicinate,
incassate nello spessore del corneo.
L’ aspetto è ruvido, ipercheratosico, non sono
accompagnate da fenomeni flogistici. La pressione
procura al bambino il dolore che gli impedisce di
appoggiare completamente il piede durante la
deambulazione
A cosa pensiamo?
1. Verruca Plantare
2. Corpo estraneo
VERRUCA PLANTARE
Un corpo estraneo ritenuto e infetto è infiammato e purulento
Il colore nerastro che faceva pensare alla persistenza delle spine
nello spessore cutaneo, è l’ immagine di capillari dermici trombizzati
Le verruche sono lesioni causate da Human
Papillomavirus (HPV) della famiglia dei
Papovavirus, virus a DNA a doppia elica. Sono
una delle infezioni cutanee in assoluto più
frequenti in tutti i popoli e specie nell’ età
scolare e negli adolescenti, con percentuali di
incidenza del 10%-20%, senza preferenza di
sesso. Hanno una resistenza molto alta negli
ambienti esterni e si diffondono per
trasmissione interumana, diretta o mediata da
oggetti di uso comune
• I tempi di incubazione variano da poche settimane a 12-18 mesi,
con una media di 3-4 mesi
• La diagnosi risulta ovvia nella grande maggioranza dei casi. Di
grande aiuto al riconoscimento delle verruche è l’assenza, tipica di
queste lesioni, del disegno cutaneo costituito dai dermatoglifi
• Indipendentemente dal loro tipo clinico, dalla grandezza, dal
numero, almeno i due terzi delle lesioni vanno incontro ad
autorisoluzione nell’arco di 2-3 anni dal momento della loro
comparsa: il 30% regredisce già nei primi 6 mesi, mentre la
percentuale di regressione nell’arco di 4 anni raggiunge il 75% circa
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Il 60-70% è rappresentato
dalle verruche volgari, quasi
sempre di tipo papulonodulare, con superficie
“secca”, diametro di alcuni mm
e colorito roseo-grigiastro. Più
frequenti nelle sedi acrali.
Un’altra varietà è quella filiforme-digitata,
a sviluppo spiccatamente esofitico, con
aspetto peduncolato, tipica delle regioni
periorifiziali del volto
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Il 25-30% è
rappresentato
dalle verruche
plantari più
spesso singole, a
volte numerose
con disposizione
“a mosaico”
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Il 5% circa sono le verruche piane in forma di piccole
papule con superfici piana e liscia, più o meno
pigmentate, localizzate elettivamente al volto e al dorso
delle mani.
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Più rare le lesioni dell’area genitale (condilomi
acuminati); possibili negli adolescenti in relazione a un
contagio sessuale. Le verruche genitali nei bambini sono
eccezionali
Che fare?
Acquisita la tendenza alla spontanea
regressione il problema del trattamento si pone
per eliminare il disagio fisico o psicologico, per
limitare la loro diffusione ad altre sedi cutanee
dello stesso paziente o ai coetanei
Possibilità terapeutiche
• metodi fisici : escissione chirurgica ,
diatermocoagulazione, (ormai di raro utilizzo per le
facili sequele cicatriziali), crioterapia, con azoto
liquido e laser terapia (laser CO2 e dye laser
pulsato).
• metodi chimici, l’acido salicilico rappresenta
ancora oggi il metodo più diffuso ed economico, e
gestibile a domicilio, dai genitori.
• Le novità degli ultimi anni sono le immunoterapie
il cui razionale è di favorire la risposta immunitaria
dell’ospite.
Verruche comuni – crioterapia con azoto
In sedi visibili
Se causa di dolore o limitazione funzionale
Molluschi - curettage
Verruche filiformi - resezione peduncolo
mollusco contagioso
La percentuale di recidive è in ogni caso del 30% e le recidive assumono a
volte una caratteristica disposizione ad anello
… altre volte diventano esuberanti
Subito dopo crioterapia
Dopo qualche settimana
Quale scelta per Marco?
1. Metodo fisico
2. Metodo chimico
3. Immunoterapia
4. Metodo alternativo
• Antiche proposte
terapeutiche erano basate
su fattori psicologici, di
tipo suggestivo, in
relazione alla possibilità
che il fattore psichico
intervenga sulla risposta
immunitaria.
• Mia nonna recitava: se hai un “porro” butta un cece in
un pozzo davanti a cui non passerai più per tutta la vita e
il porro va via. Alla fine, dopo una certa esitazione,
propendo per la soluzione della nonna modernizzata e
arricchita:
• Prescrivo tintura madre di Tuja per applicazioni
locali bis in die e 3 gocce della stessa mistura da
bere una volta al giorno per un mese
Dopo quattro settimane rivedo
Marco
Sorpresa! le lesioni sono completamente risolte
Perché la Tuja? in medicina omeopatica la tintura madre di Tuja è
indicata nel trattamento delle verruche per le sue proprietà
cheratolitiche e virostatiche, anche se non esiste evidenza scientifica, il
successo terapeutico forse è legato solo alla suggestione e all’ effetto
placebo
Anche Claudia, 6 anni, circa un mese fa…..
…e dopo neanche un mese
Merito della Tintura madre di Tuja
o delle favole?
Verruca di alessio
Forse, anche questa verruca,
dopo 6 mesi di attesa,era in
regressione spontanea!!!
Alessio dopo 2 settimane di
TM di Tuja ma soprattutto di favole
Lettera della mamma di Alessio
Gentilissima dott.ssa Rana,
le scrivo a proposito delle verruche che erano comparse
nel settembre scorso sul polso del mio bambino Alessio.
Più di un mese fa sono stata da lei. In quell'occasione mi
ha parlato della "cura psicologica"...io la chiamo così. Ho
preso in farmacia il prodotto che mi ha consigliato(madre
di tuya) e ho preso a raccontare ad Alessio tutte le sere
la storia di una fanciulla di nome Tuya. Tempo due
settimane le verruche sono sparite. Non so se può
essere utile per il suo studio, ma la mia, di verruca, non
è sparita! Non so se non sono stata costante con
la madre di tuya o non ho creduto alla storia che
raccontavo a mio figlio! La saluto con grande affetto e
stima. Maria Pia F*****
EBM: magia basata sull’ evidenza!