GATE: Approccio Grafico all’Epidemiologia
1 figura, 2 formule & 3 acronimi
Il ciclo di Krebs
Il diagramma GATE
• Graphic Appraisal Tool for Epidemiological
studies – un diagramma per la valutazione
grafica degli studi epidemiologici
• Graphic Architectural Tool for Epidemiological
studies - un diagramma per il disegno degli studi
epidemiologici
Schema della presentazione
•
•
•
•
Un diagramma per disegnare gli studi
Un diagramma per analizzare gli studi
Un diagramma per rilevare errori negli studi
Un diagramma per mettere in pratica l’EBP
1 figura, 2 formule & 3 acronimi
1. GATE: Disegno degli studi epidemiologici
La figura & il 1° acronimo: PECOT
Qualsiasi studio epidemiologico può essere inserito nel diagramma GATE
La figura del diagramma GATE
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori
si
Cancro polmone
Non Fumatori
10 anni
no
Studio longitudinale (coorte)
Studi osservazionali: allocazione in base a ciò che
viene misurato
Il 1° acronimo: PECOT
Medici britannici
P
Popolazione/Partecipanti
Misurato lo status di ″fumatore″
Esposizione
Confronto
Fumatori
Outcome
Cancro polmone
si
no
E
C
O
Non Fumatori
T
Tempo
10 anni
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Medici britannici
P
Allocati in modo random ad aspirina o placebo
Aspirina
si
Infarto
no
E
C
O
Placebo
T
5 anni
Trial Randomizzato e Controllato
TRC: allocazione ad E o C mediante processo di
randomizzazione
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
P
Donne Americane di mezza età
Sottoposte a mammografia di screening
E
Mammografia
positiva
si
Cancro mammella
no
C
O
Mammografia
negativa
T
Studio diagnostico (predittivo)
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
P
Americani di mezza età
Misurazione dell’Indice di Massa Corporea
Sovrappeso
si
Diabete
no
E
C
O
Normopeso
T
Studio di prevalenza
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Americani di mezza età
P
Misurazione dell’Indice di Massa Corporea
Diabete
si
pre
no
Sovrappeso
Obesi
E1 E2 C
Normopeso
O
T
Studio di prevalenza
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
P
Americani di mezza età
Misurazione dell’Indice di Massa Corporea (BMI)
BMI alto
E
C
BMI basso
bassa
Glicemia
alta
O
T
Studio di prevalenza
2. GATE: analisi degli studi epidemiologici
la 1a formula: outcome ÷ popolazione
I numeri di qualsiasi studio epidemiologico possono essere inseriti nel
diagramma GATE
1a formula: Occorrenza dell’ outcome = numero di
outcome ÷ numero di persone nella popolazione
Medici britannici
P
Popolazione/partecipanti
Misurato lo status di ″fumatore″
Gruppo Esposti*
Fumatori
Outcome
Cancro polmone
si
no
GE GC
aOb
Gruppo di confronto*
Non Fumatori
T
Tempo
10 anni
* Un gruppo è una sotto-popolazione
1a formula: occorrenza = outcome ÷
popolazione
Medici britannici
P
Popolazione
Misurato lo status di ″fumatore″
Gruppo Esposti
Fumatori
Outcome
Cancro polmone
si
no
GE GC
aOb
Gruppo di confronto
Non Fumatori
T
Tempo
10 anni
Occorrenza nel Gruppo degli Esposti (EGO) = a/GE = n° di
outcome (a) ÷ n° di persone nella popolazione esposta (GE)
1a formula: occorrenza = outcome ÷
popolazione
Medici britannici
P
Popolazione
Misurato lo status di ″fumatore″
Gruppo Esposti
Fumatori
Outcome
Cancro polmone
si
no
GE GC
aOb
Gruppo di confronto
Non Fumatori
T
Tempo
10 anni
Occorrenza nel Gruppo di Controllo (CGO) = b/GC = n° di
outcome (b) ÷ n° di persone nella popolazione controllo (GC)
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e
confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse)
popolazioni (EGO confrontato con CGO)
Medici britannici
P
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori
si
GE GC
Non Fumatori
aOb
no
EGO:
occorrenza del
cancro nei fumatori
Cancro polmone
10 anni
T
CGO:
occorrenza del cancro
nei non fumatori
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e
confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse)
popolazioni (EGO confrontato con CGO)
Medici britannici
P
Allocati in modo random ad aspirina o placebo
Aspirina
si
no
EGO:
occorrenza di IMA
assumendo aspirina
GE GC
Placebo
aOb
5 anni
T
Infarto del miocardio
(IMA)
CGO:
occorrenza di IMA non
assumendo aspirina
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e
confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse)
popolazioni (EGO confrontato con CGO)
Donne americane di mezza età
P
Sottoposte a mammografia di screening
Mammografia
positiva
si
GE GC
aOb
no
EGO:
occorrenza di cancro
se mammografia +va
Cancro mammella
Mammografia
negativa
T
CGO:
occorrenza di cancro
se mammografia -va
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e
confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse)
popolazioni (EGO confrontato con CGO)
Americani di mezza età
P
Misurato il BMI
BMI alto
alta
EGO:
glicemia media nel
bassa
GE
GE GC
O
BMI basso
T
CGO:
glicemia media nel
GC
EGO: somma di tutti i valori di glicemia nel GE ÷ n° nel GE
Confrontare EGO e CGO
• Rischio Relativo (RR) = EGO ÷ CGO
• Differenza di rischio (RD) = EGO – CGO
• Numero di pazienti da trattare/″esporre″ (NNT) =
1 ÷ RD
TUTTO RIGUARDA EGO E CGO
Le misure di occorrenza includono: rischio, tasso, probabilità, media
incidenza, prevalenza
3. GATE: identificare dove sono gli errori negli
studi epidemiologici: 2° acronimo: RAMboMAN
Reclutamento
Allocazione
Mantenimento
blind (in cieco) o
oggettiva
Misurazione
ANalisi
Il diagramma GATE con RAMboMAN può essere usato per identificare il
rischio di errori in molti/tutti gli studi epidemiologici
Setting dello studio
RAMboMAN
Popolazione eleggibile
reclutamento
I partecipanti Reclutati sono pertinenti agli
obiettivi dello studio?
a chi sono applicabili i risultati dello studio?
RAMboMAN: come sono stati Allocati i
partecipanti al gruppo di esposti o di controllo?
l’ Allocazione a
GE o GC è stata
eseguita con
successo?
TRC: allocati per randomizzazione
(es.: a farmaco)
GE e GC
simili?
GE
GC
Coorte: allocati per misurazione
(es.: fumatori)
GE e GC
simili?
GE
GC
Misure
accurate
in E e C ?
RAMboMAN
I partecipanti sono stati Mantenuti nel
gruppo a cui sono stati allocati (i.e. GE o
GC) per tutta la durata dello studio?
GE
GC
Compliance
Contaminazione
Co-interventi
Completezza del follow-up
RAMboMAN
GE
GC
Gli outcome sono stati
misurati in cieco (blind)
rispetto al gruppo di
appartenenza (GE vs GC)
RAMbOMAN
Gli outcome sono stati
misurati in modo oggettivo?
GE
GC
RAMboMAN
L’ ANalisi è stata eseguita in
modo appropriato?
Correzione per fattori
confondenti (confounding)
RAMboMAN
GEA
GEC
GCA
GCC
L’ ANalisi è stata eseguita in
modo appropriato?
Intention-to-treat?
2a formula:
errore random = intervallo di confidenza al 95%
EGO ± IC95%
CGO ± IC95%
C’è una probabilità del 95% che il vero valore di EGO e CGO
(nella popolazione esaminata) cada da qualche parte nell’ IC
95% (assumendo assenza di errore non-random)
Il 3° acronimo: FAITH
Valutazione critica di una review sistematica
• Find – Sono stati trovati tutti gli studi
potenzialmente pertinenti?
• Appraise – E’ stata valutata la validità di ciascuno
studio?
• Include – Sono stati inclusi nell’analisi finale solo gli
studi appropriati?
• Total-up – Gli studi sono stati raggruppati in modo
appropriato?
• Heterogeniety - Gli studi erano troppo eterogenei
(i.e. troppo diversi) per essere raggruppati?
4. GATE: un diagramma per i 4 step della EBP
Gli step della EBP:
1. Domandare
2. Acquisire
3. Valutare
4. Applicare
[5. Rivedere la propria pratica]
1° step della EBP: DOMANDARE – riformulare i
propri quesiti in domande focalizzate sui 5 punti
del PECOT
P
2. Esposizione
4. Outcome
si
no
E
1. Partecipanti
C
O
3. Confronto
T
5. Tempo
2° step della EBP: ACQUISIRE le evidenze –
uso del PECOT per scegliere i termini di
ricerca
1.
2.
3.
4.
5.
Partecipanti
Esposizione
Confronto
Outcome
Tempo
3° step della EBP: VALUTARE le evidenze –
usando la figura, gli acronimi e le formule
Reclutamento
Allocazione
Mantenimento
blind (in cieco) o
oggettiva
Misurazione
ANalisi
Occorrenza = Outcome ÷ Popolazione
Errore Random = Intervallo di confidenza 95%
4° step della EBP: APPLICARE le evidenze
AMALGAMANDO tutte le informazioni pertinenti e
prendendo una decisione basata sull’evidenza:
l’ X- Factor
X- Factor: prendere decisioni basate sull’evidenza
Evidenza
epidemiologica
Economiche
Valori e
preferenze
Caratteristiche
del sistema
Legali
Politiche
Circostanze
del caso
Esperienza del professionista: ‘mettere tutto insieme’ –
l’arte della pratica