PROGETTO MONDIALE SULLA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA (PROGETTO GOLD):
COLLEZIONE DI DIAPOSITIVE PER USO
DIDATTICO
Gennaio 2015
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Struttura GOLD
Consiglio direttivo GOLD
Marc Decramer, MD – Chair
Commissione scientifica
Claus Vogelmeier, MD - Chair
Gruppo di lavoro per la
divulgazione e l’implementazione
Jean Bourbeau, MD – Chair
M. Victorina López, MD – Vice Chair
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Consiglio direttivo GOLD : 2015
M. Decramer, Presidente, Belgium
A. Agusti, Spain
D. Halpin, UK
J. Bourbeau, Canada
P. Jones, UK
B. Celli, US
V. Lopez Varela, Uruguay
R. C. Chen, PRC
M. Nishimura, Japan
G. Criner, US
C. Vogelmeier, Germany
P. Frith, Australia
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Comitato scientifico GOLD - 2015
Claus Vogelmeier, MD, Presidente
Alvar Agusti, MD
Roberto Rodriguez-Roisin, MD
Antonio Anzueto, MD
Don Sin, MD
Leonardo Fabbri, MD
Dave Singh, MD
Paul Jones, MD
Robert Stockley, MD
Fernando Martinez, MD Jørgen Vestbo, MD
Nicolas Roche, MD
Jadwiga A. Wedzicha, MD
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Livelli di Evidenza
Categoria di
Evidenza
A
Natura dell’ evidenza
Studi clinici randomizzati controllati
(RCTs). Solida base di studi
B
Studi clinici randomizzati controllati
(RCTs). Base di studi limitata
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali.
D
Giudizio basato sul consenso degli
esperti.
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Struttura GOLD
Direttivo GOLD
Marc Decramer, MD – Chair
Commissione
scientifica
Claus Vogelmeier, MD - Chair
Gruppo di lavoro per la divulgazione e
l’implementazione
Jean Bourbeau, MD – Chair
M. Victorina López, MD – Vice Chair
DELEGATI NAZIONALI GOLD - GNL
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Slovenia
Germany Brazil Ireland
United States Australia
Canada
Philippines Mongolia
Moldova Norway Thailand
Kazakhstan
United Kingdom Syria
Italy
New Zealand
Argentina
Mexico
United Arab Emirates
Poland Korea
Portugal
Greece
Bangladesh
Saudi Arabia
Yugoslavia Croatia
Austria
Taiwan ROC
Yeman
Malta
China
South Africa
Hong Kong ROC
Nepal Chile
Israel
Pakistan Russia
Leaders nazionali GOLD
Peru
Japan
Netherlands
Egypt France
Venezuela
KyrgyzstanGeorgia
Macedonia Albania
Iceland
Denmark
Turkey Czech
Belgium
Slovakia
Republic
Singapore Spain
Columbia
Ukraine
Romania
Sweden
Uruguay
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Vietnam
Switzerland India
GOLD Indirizzo WEB
http://www.goldcopd.org
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G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
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Obiettivi GOLD
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© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento
e prevenzione della BPCO:
Fattori di rischio della BPCO
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento
e prevenzione della BPCO:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità della
BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome
(ACOS)
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Diagnosi e valutazione di gravità: Key point
 Lo scopo della valutazione del paziente con BPCO è
quello di determinare la gravità della malattia,
inclusa la gravità dell’ostruzione bronchiale,
l’impatto sullo stato di salute del paziente e il rischio
di future riacutizzazioni
 le comorbidità sono frequenti nei pazienti con BPCO
e devono essere attivamente cercate e trattate se
presenti
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Diagnosi di BPCO
FATTORI DI RISCHIO
SINTOMI
Dispnea
Dispnea
Fumo di tabacco
Esposizione lavorativa
Inquinamento domestico
o ambientale
Tosse
Tosse
cronica
cronica
Espettorato
Espettorato
cronico
cronico
è
SPIROMETRIA:
indispensabile per porre diagnosi di BPCO
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione dell’ostruzione bronchiale: spirometria
 L’esame spirometrico va eseguito dopo una dose
adeguata di un broncodilatatore a breve durata
d’azione per a ridurre la variabilità del test
 la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo
broncodilatatore conferma la persistente ostruzione
bronchiale
 Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno
comparati coi valori normali età-correlati al fine di
evitare sovra-diagnosi negli anziani
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Spirometria: Tracciato normale con
definizione di VEMS e CVF
CVF
Volume, litri
5
4
VEMS = 4L
3
CVF = 5L
2
FEV1/FVC = 0.8
1
1
2
3
4
5
6
Tempo, sec
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Spirometria: Sindrome ostruttiva
Normale
5
Volume, litri
4
3
VEMS = 1.8L
2
CVF = 3.2L
VEMS/CVF = 0.56
1
1
2
3
4
5
6
Tempo, secondi
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Ostruzione
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO: scopi
Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo
stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es.
Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento.
Considerare le seguenti caratteristiche della malattia
singolarmente:
 gravità dei sintomi in atto
 severità dell’alterazione spirometrica
 frequenza delle riacutizzazioni
 presenza di comorbidità
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutare i sintomi
Valutare il grado di ostruzione
bronchiale con la spirometria
Valutare il rischio di riacutizzazioni
Valutare la presenza di comorbidità
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
SINTOMI di BPCO
I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea
ingravescente, la tosse e l’espettorato e possono
variare di giorno in giorno
Dispnea: evolutiva, persistente, e di solito
peggiora sotto sforzo
Tosse cronica: può essere intermittente e può
essere non produttiva
Espettorato cronico: in genere i pazienti con
BPCO espettorano catarro insieme con la tosse
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
SINTOMI di BPCO
 Valuta i sintomi
Test di valutazione della BPCO(CAT)
oppure
Questionario clinico della BPCO (CCQ)
oppure
Scala di valutazione della dispnea del MRC
(mMRC)
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità dei sintomi
COPD Assessment Test (CAT): Suddiviso in
8 punti che valutano la compromissione dello
stato di salute nella BPCO
(http://catestonline.org).
Clinical COPD Questionnaire (CCQ):
Questionario di autovalutazione sviluppato
per valutare il livello di controllo clinico nei
pazenti con BPCO (http://www.ccq.nl).
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità dei sintomi
Breathlessness Measurement using the
Modified British Medical Research Council
(mMRC) Questionnaire: I risultati sono
correlati anche ad altre misure dello stato di
salute generale e predice il rischio futuro di
mortalità.
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Modified Medical Research Council
Questionnaire(mMRC)
RISPONDERE AD UNA SOLA DOMANDA
mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intense
mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta
in pianura o cammino in salita
mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano
dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino
al mio passo in pianura
mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro
dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura
mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire
di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o svestirmi
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Classificazione di gravità spirometrica della BPCO
 Valuta i sintomi
 Misura il grado di ostruzione
Misura il grado di ostruzione bronchiale
mediante spirometria, usando i 4 limiti di
gravità dati dal VEMS inferiore
rispettivamente al 80%, 50% e 30% del
teorico corretto per età ed altezza
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
 Valuta i sintomi


Misura il grado di ostruzione bronchiale
Valuta il rischio di riacutizzazioni
Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per
valutarie il rischio di riacutizzazioni future:
2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un
VEMS < 50% del teorico costituiscono un fattore di
rischio elevato. Una ospedalizzazione per
riacutizzazione di BPCO è associata con un elevato
rischio di morte
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Misura il rischio di riacutizzazioni
Per valutare il rischio di riacutizzazioni usa
l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria:
 Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo
anno o un VEMS < 50% del teorico
costituiscono fattore di rischio elevato per
sviluppo futuro di riacutizzazioni
Una o più ospedalizzazioni per riacutizzazioni
di BPCO dovrebbero essere considerata a alto
rischio
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
 Misura i sintomi

Misura il grado di ostruzione bronchiale con la
spirometria
 Misura il rischio di riacutizzazioni
Fai un uso combinato di questi
parametri per migliorare la
gestione della BPCO
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
(D)
(B)
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
0
3
2
(A)
1
CAT < 10
CAT > 10
mMRC 0-1
mMRC >2
Sintomi
Dispnea
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(Anamnesi di riacutizzazioni)
(C)
> 2 riacutizzazioni
o > 1 con
ospedalizzazione
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
4
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
I sintomi vanno valutati per primi
(C)
(D)
Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10:
Sintomi/dispnea lieve (A o C)
Se il mMRC > 2 o il CAT > 10:
(A)
CAT < 10
(B)
Sintomi gravi (B o D)
CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1
Dispnea
mMRC > 2
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
4
(D)
Rischio
3
(C)
 2 riacutizzazioni o

> 1 con
ospedalizzazione
2
(A)
(B)
1
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
0
CAT < 10
(Anamnesi di riacutizzazioni)
(Classificazione GOLD di gravità
Della ostruzione bronchiale)
Rischio
In secondo luogo va valutato
il rischio di riacutizzazioni
Se GOLD 1 o 2 e solo
0 o 1 riacutizzazione/anno
( che non causi
ospedalizzazione:
Basso rischio (A o B)
Se GOLD 3 o 4 o due o
più riacutizzazioni/anno
oppure > 1
ospedalizzazione :
Rischio elevato (C o D)
CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1
mMRC > 2
Dispnea
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
(C)
(D)
> 2 riacutizzazioni
o > 1 con
ospedalizzazione
(B)
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
0
3
2
(A)
1
CAT < 10
CAT > 10
mMRC 0-1
mMRC >2
Sintomi
Dispnea
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
4
(Anamnesi di riacutizzazioni)
Valutazione combinata di gravità della BPCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata della
gravità della BPCO
Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il valore
più alto fra stadio GOLD o storia di riacutizzazioni. Una o
più ospedalizzazioni per riacutizzazioni di BPCO
dovrebbe essere considerata a alto rischio
Paziente
Caratteristiche
Classificazione
Spirometrica
Riacutizzazioni/
anno
CAT
mMRC
A
Basso rischio
Sintomi lievi
GOLD 1-2
≤1
< 10
0-1
B
Basso rischio
Sintomi gravi
GOLD 1-2
≤1
≥ 10
>2
C
Alto rischio
Sintomi lievi
GOLD 3-4
>2
< 10
0-1
D
Alto Rischio
Sintomi gravi
GOLD 3-4
>2
≥ 10
>2
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione delle comorbidità della BPCO
I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di:
Malattie cardiovascolari
 Osteoporosi
 Infezioni respiratorie
 Ansia e depressione
 Diabete
 Tumore polmonare
 Bronchiectasie
La presenza di queste malattie concomitanti può
aumentare il rischio di morte e di ospedalizzazioni, e

vanno quindi sempre ricercate e adeguatamente
trattate
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Diagnosi differenziale: asma e BPCO
BPCO
 Inizio in età adulta

Sintomi lentamente
ingravescenti
 lunga storia di fumo di
sigaretta
ASMA
 Inizio in età giovanile
(spesso infanzia)
 Sintomi ampiamente
variabili di giorno in giorno
 Sintomi prevalenti di notte o
al mattino presto
 Allergia, rinite e/o eczema
 Familiarità per asma
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Altre indagini cliniche

Radiografia del torace: raramente diagnostica ma utile per escludere
altre malattie e valutare la presenza di eventuali comorbidità


Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la
gravità ma non sono essenziali per la gestione del paziente
Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria è utile per misurare il
grado di saturazione di ossigeno del sangue arterioso ed identificare la
necessità di ossigeno terapia

Valutazione di un deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in pazienti di
origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di età e che
hanno forte familiarità per BPCO
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Altre indagini cliniche
Test da sforzo
Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia
mediante la semplice misura della distanza percorsa al
proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel
corso di sforzi crescenti eseguiti in laboratorio,
costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato
di salute e della prognosi
Scores combinati di valutazione
Numerosi parametri di valutazione quali VEMS, tolleranza
allo sforzo misurata con la distanza percorsa o con il picco di
consumo di ossigeno, perdita di peso, ipossiemia
identificano pazienti ad elevato rischio di mortalità
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO, 2014:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità
della BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome
(ACOS)
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: key points
 Smettere di fumare ha la capacità maggiore di
modificare la storia naturale della BPCO. Gli
operatori sanitari dovrebbero consigliare di
smettere a pazienti che ancora fumano
 Sia l’uso di farmaci che i sostituti della nicotina
consentono di aumentare la durata dell’astinenza
dal fumo di tabacco
 In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica
risulta benefica e va ripetutamente incoraggiata
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: key points
 Una appropriata terapia farmacologica consente di
alleviare i sintomi di BPCO, ridurre frequenza e gravità
delle riacutizzazioni e di migliorare la qualità della vita
e la tolleranza allo sforzo.
 Nessun trattamento ad oggi disponibile è in grado di
ridurre il declino funzionale respiratorio a lungo
termine
 Le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica
dovrebbero essere offerte ai pazienti in accordo alle
indicazioni delle autorità sanitarie locali
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: smettere di fumare
 Un counseling offerto dal medico o da operatori sanitari
contribuisce ad aumentare in maniera significativa i tassi
di cessazione del fumo rispetto agli sforzi individuali dei
pazienti. Anche un counseling breve (es 3 minuti) per
incitare il paziente a smettere di fumare porta a tassi di
interruzione del 5-10%
 Sia la terapia con sostituti della nicotina (gomme da
masticare, sprays inalatori o nasali, cerotti, compresse
sublinguali, pastiglie) che l’uso di farmaci quali la
vareniclina, il bupropione, e la nortriptilina aumentano
sensibilmente la durata di astinenza dal fumo e sono
sempre e comunque più efficaci del placebo
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Strategie semplici di supporto alla
decisione di smettere di fumare
 ASK
Identifica sempre i fumatori a
ogni visita
 ADVISE
Consiglia sempre di smettere
 ASSESS
Chiedi ogni volta della
eventuale volontà di smettere
 ASSIST
Aiuta il paziente a smettere
 ARRANGE
Programma la visita di controllo
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio
 Incoraggia politiche di controllo contro il fumo di tabacco con ripetuti,
chiari e consistenti messaggi di invito a non fumare
 Sottolinea l’importanza della prevenzione primaria, cioè
dell’importanza di evitare l’esposizione, in particolare negli ambienti di
lavoro. La prevenzione secondaria, consistente nel monitoraggio e
nella diagnosi precoce, è altrettanto importante
 Prevenire o ridurre le esposizioni domestiche, quali i prodotti di
combustione dei biocarburanti, utilizzati per cucinare o riscaldare
ambienti poco ventilati
 Consigliare ai pazienti di prestare attenzione agli avvertimenti delle
autorità sull’ inquinamento atmosferico e, in rapporto alla gravità della
loro malattia, consigliare di evitare sforzi all’aria aperta o comunque di
rimanere in casa nei giorni di grave inquinamento
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO
Beta2-agonisti
Beta2-agonisti a breve durata d’azione
Beta2-agonisti a lunga durata d’azione
Anticolinergici
Anticolinergici a breve durata d’azione
Anticolinergici a lunga durata d’azione
Combinazione di beta2-agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Methilxanthine
Steroidi inalatori
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + steroidi inalatori
nello stesso inalatore
Steroidi sistemici
Inibitori delle fosfodiesterasi 4
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: broncodilatatori


I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima
scelta per il trattamento sintomatico della BPCO
I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno
che in maniera regolare con la finalità di alleviare e/o
prevenire i sintomi respiratori
 I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli
anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro
 La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei
farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di
efficacia che di effetti collaterali
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: broncodilatatori
 I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono
più semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi
rispetto ai farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione
 I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione
riducono le riacutizzazioni ed le conseguenti
ospedalizzazioni, riducono I sintomi e migliorano la qualità
della vita
Rispetto all’aumento di dose di un singolo
broncodilatatore, la combinazione di farmaci
broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione migliora
l’efficacia e riduce i rischi di effetti collaterali
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: steroidi inalatori
 Il trattamento regolare con steroidi inalatori migliora I
sintomi, la funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e
riduce la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con
BPCO e VEMS inferiore al 60% del teorico
 Il trattamento regolare con steroidi inalatori aumenta il
rischio di polmonite

La sospensione del trattamento con steroidi inalatori può
comportare il rischio di riacutizzazioni in alcuni pazienti
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: terapia combinata

Il trattamento regolare con steroidi inalatori combinati con
broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione è più
efficace dei singoli componenti nel migliorare la funzionalità
respiratoria e la qualità di vita, e nel ridurre la frequenza di
riacutizzazioni in pazienti con BPCO moderato-grave


Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori
broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione
aumenta il rischio di polmonite
L’aggiunta a un trattamento regolare con steroidi inalatori +
broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione di un
anticolinergico (tiotropio) sembra portare ulteriori benefici
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: steroidi sistemici
A causa dello sfavorevole rapporto
rischi/benefici, va evitato il
trattamento a lungo termine con
steroidi sistemici
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: inibitori delle fosfodiesterasi 4
In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4)
e una storia di riacutizzazioni e bronchite cronica,
l’inibitore della fosfodiesterasi-4 roflumilast è in
grado di ridurre le riacutizzazioni che richiedono un
trattamento con steroidi sistemici
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: teofillina
 La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai
farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d’azione,
e viene quindi sconsigliata dove questi farmaci sono disponibili
e/o i pazienti possono acquistarli.

Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto
broncodilatatore e sintomatico nella BPCO stabile rispetto al
placebo. L’aggiunta di teofillina a salmeterolo ha un maggior
effetto sul VEMS e sulla dispnea rispetto al solo salmeterolo

Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le
riacutizzazioni ma non ha effetto sulla funzionalità respiratoria
post-broncodilatatore
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: altri trattamenti farmacologici
I vaccini antiinfluenzali sono in grado di ridurre
l’incidenza di malattie gravi. La vaccinazione antipneumococcica viene consigliata a pazienti con BPCO di
età dai 65 anni in su’ o di età inferiore nei quali il VEMS
sia inferiore al 40% del teorico
L’uso di antibiotici ad oggi non sono indicati se non per
il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO di natura
infettiva o altre malattie infettive,
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: altri trattamenti farmacologici
 Terapia con alfa-1 antitripsina: non consigliata per
pazienti con BPCO non correlata a questo deficit
genetico
 Mucolitici: possono risultare utili in pazienti con
espettorato particolarmente viscoso; comunque i
benefici sono limitati
 Farmaci contro la tosse: sconsigliati
 Vasodilatatori: l’ossido nitrico è sconsigliato nella
BPCO stabile. Sono sconsigliati i farmaci che agiscono
sull’endotelio per il trattamento della ipertensione
secondaria alla BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: riabilitazione
 I programmi di esercizio fisico sono efficaci in tutti i
pazienti con BPCO in quanto migliorano la
tolleranza allo sforzo, i sintomi e l’astenia
 La durata minima efficace di un programma
riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati
migliorano con l’aumentare della durata del
programma
 La continuazione a domicilio del programma
consente il mantenimento dello stato di salute a livelli
più alti rispetto al pre-reabilitazione
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: altri trattamenti
Ossigenoterapia: la somministrazione prolungata di
ossigeno (più di 15 ore al giorno) migliora la
sopravvivenza di pazienti con BPCO associata a
insufficienza respiratoria grave caratterizzata da grave
ipossiemia a riposo
Supporto ventilatorio: in pazienti selezionati, in
particolare in pazienti con grave ipercapnia diurna, può
risultare utile la somministrazione della ventilazione
meccanica non invasiva (NIV) insieme con
l’ossigenoterapia a lungo termine
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: terapie chirurgiche
La riduzione chirurgica dei volumi polmonari (LVRS)
è più efficace della sola terapia medica in pazienti
con enfisema prevalente ai lobi superiori e bassa
tolleranza allo sforzo
La LVRS è molto più costosa dei programmi di
trattamento medici e non chirurgici
Il trapianto polmonare migliora la qualità di vita e la
capacità funzionale in pazienti con BPCO molto grave
accuratamente selezionati
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
opzioni terapeutiche: altri trattamenti
Cure palliative, cure di fine vita, cure in hospice:
La comunicazione con pazienti affetti da BPCO grave
sulle cure di fine vita e una terapia avanzata pianificata
permettono loro e alle loro famiglie di prendere
decisioni consapevoli.
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO, 2014:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità
della BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome
(ACOS)
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: key points
Aspetti fondamentali della prevenzione e cura della BPCO sono
la identificazione e riduzione dei fattori di rischio


La valutazione dei sintomi, la misura del grado di ostruzione
bronchiale e la valutazione del rischio di riacutizzazioni
dovrebbe essere incorporata nella strategia di trattamento
della BPCO
La riabilitazione e la conservazione di una buona attività fisica
sono utili in tutti i pazienti con BPCO


La terapia farmacologica serve a ridurre i sintomi, a ridurre
gravità e frequenza delle riacutizzzazioni e a migliorare la
qualità di vita e tolleranza allo sforzo
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: key points
 Rispetto ai broncodilatatori a breve durata
d’azione è meglio usare i broncodilatatori a
lunga durata d’azione e gli anticolinergici a
lunga durata d’azione. Considerato il
rapporto fra efficacia ed effetti collaterali, la
terapia broncodilatatrice inalatoria va
preferita alla sistemica
 Nei pazienti a alto rischio di riacutizzazione è
utile l’aggiunta di steroidi inalatori a lungo
termine ai broncodilatatori a lunga durata
’azione
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: key points
 La terapia a lungo termine con soli steroidi sistemici
o inalatori non è consigliata nei pazienti con BPCO
 L’inibitore della fosfodiesterasi-4, roflumilast, è in
grado di ridurre le riacutizzazioni in pazienti con
BPCO caratterizzata da VEMS < 50% del teorico,
sintomi di bronchite cronica e frequenti
riacutizzazioni
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO
Trattamento della BPCO stabile: obiettivi del
trattamento
 Ridurre i sintomi
 Migliorare la tolleranza allo sforzo
 Migliorare la qualità della vita
Ridurre i
sintomi
 Prevenire l’ evoluzione della malattia
 Prevenire e trattare le riacutizzazioni
 Ridurre la mortalità
Ridurre il
rischio
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: in tutti i pazienti con BPCO
Evitare i fattori di rischio
- cessazione del fumo di sigaretta
- riduzione dell’inquinamento domestico
- riduzione dell’esposizione professionale
Vaccinazione antinfluenzale
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: trattamento non farmacologico
Paziente
gruppo
Essenziale
A
Cessazione del fumo
di sigaretta (può
includere il
trattamento
farmacologico)
B, C, D
Cessazione del fumo
di sigaretta (può
includere il
trattamento
farmacologico)
Rabilitazione
respiratoria
Raccomandato
Attività fisica
Attività fisica
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Secondo le linee
guida locali
Vaccinazione
antinfluenzale
Vaccinazione
antipneumococcica
Vaccinazione
antinfluenzale
Vaccinazione
antipneumococcica
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico
(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi
non necessariamente in ordine di preferenza)
Paziente
Prima scelta
Seconda scelta
Scelte alternative
A
SAMA prn
o
SABA prn
LAMA
o
LABA
o
SABA e SAMA
Teofillina
B
LAMA
o
LABA
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
LAMA e LABA
SABA e/o SAMA
Teofillina
LAMA e LABA o
LAMA e inibitori PDE4 o
LABA e inibitori PDE4
SABA e/o SAMA
Teofillina
ICS + LABA e LAMA o
ICS+LABA e inibitori PDE4 o
LAMA + LABA o
LAMA + inibitori PDE4
Carbocisteina
SABA e/o SAMA
Teofillina
N-acetilcisteina
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
A
B
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
> 2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 senza
ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzaioni/anno
Prima scelta
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile
C
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
D
- LAMA e LABA o
- LAMA e inib.
PDE4 o
- LABA e inib.
PDE4
ICS + LABA and LAMA o
ICS + LABA e inib. PDE4 o
LAMA e LABA o
LAMA e Inib. PDE4
A
B
LAMA o
LABA o
SABA e SAMA
LAMA e LABA
>2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 (senza
Ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzaioni/anno
Seconda scelta
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO : trattamento farmacologico della BPCO stabile
C
GOLD 4
D
SABA e/o SAMA
Teofillina
GOLD 3
GOLD 2
Carbocisteina
N-acetilcisteina
SABA and/or SAMA
Teofillina
A
B
Teofillina
SABA e/o SAMA
Teofillina
GOLD 1
> 2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 (senza
ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzazioni/anno
Scelte alternative
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO, 2014:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità
della BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome
(ACOS)
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni
Riacutizzazione di BPCO
«Evento acuto caratterizzato da un peggioramento
dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità
quotidiana degli stessi e che richiede una
variazione del trattamento farmacologico»
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave
 Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono
le infezioni virali della alte vie aeree e dell’albero
tracheobronchiale
 La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico
del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei
sintomi rispetto alla variabilità giornaliera
 L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare
l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire
la comparsa di riacutizzazioni successive
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave

I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza

I glucocorticosteroidi sistemici e gli antibiotici possono ridurre
gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i
farmaci broncodilatatori di scelta per il trattamento delle
riacutizzazioni
la durata della convalescenza, migliorare la funzionalità
respiratoria (VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), ridurre il rischio di
ricaduta a breve termine, il fallimento della terapia e la durata
della degenza in ospedale.

Spesso è possibile prevenire la riacutizzazioni di BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO
Impatto negativo
sulla qualità
della vita
Impatto sui
sintomi e sulla
funzionalità
respiratoria
RIACUTIZZAZIONI
Accelerato
declino della
funzionalità
respiratoria
Aumento
dei costi
Aumento della
mortalità
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità
Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO2 <
8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg)
in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria
Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative
ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente
Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento
Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce
indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico empirico
Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni
elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione
Esame spirometrico: non raccomandato nel corso di una
riacutizzazione
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche


Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una
saturazione dell’ 88-92%
Broncodilatori: I beta2-agonisti a breve durata d’azione per via
inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata
d’azione sono i farmaci di prima scelta
Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della
convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e
l’ipossiemia (PaO2), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve
termine, di fallimento della terapia e la durata della degenza in
ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al
giorno per 5 giorni.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche
 Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una
saturazione dell’ 88-92%
 Broncodilatori: I beta2-agonisti a breve durata d’azione per via
inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata
d’azione sono i farmaci di prima scelta
 Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza,
migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO2),
riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento
della terapia e la durata della degenza in ospedale. La dose
consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni.
Il magnesio nebulizzato usato come adiuvante alla terapia con salbutamolo
nelle riacutizzazioni di BPCO non ha effetto sul FEV1
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici
Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con:
 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del
volume dell’espettorato e della sua purulenza.
 Necessità di ventilazione meccanica
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni:
Opzioni terapeutiche
Ventilazione non invasiva (NIV) in pazienti
ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO
 Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la
frequenza degli atti respiratori, riduce la
severità della dispnea, le complicanze e la
durata della degenza
 Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione
GOLD Revision 2011
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni al ricovero ospedaliero
 Significativo aggravamento dei sintomi
 BPCO sottostante grave
 Comparsa di nuovi segni e sintomi
 Fallimento del trattamento farmacologico
iniziale
 Coesistenza di gravi comorbidità
 Storia di frequenti riacutizzazioni
 Età avanzata
 Supporto domiciliare insufficiente
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO, 2014:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità
della BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome
(ACOS)
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle comorbidità
La BPCO spesso coesiste con altre malattie
(comorbidità) che possono avere un importante
impatto sulla prognosi. In genere la presenza di
comorbidità non modifica il trattamento della BPCO
e le comorbidità vanno trattate come se il paziente
non avesse la BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento delle comorbidità
Malattia cardiovascolare
(malattia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione
atriale ed ipertensione) è la più importante comorbidità
nei pazienti con BPCO e verosimilmente sia la più
frequente, sia la più importante malattia coesistente con
la BPCO. I benefici dei beta bloccanti cardioselettivi nello
scompenso cardiaco sorpassano il potenziale rischio
anche in pazienti con BPCO severa.
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento delle comorbidità
Osteoporosi e ansia/depressione: sono spesso
sottostimate ed associate a scadenti qualità della vita e
prognosi
Tumore del polmone: è frequente nei pazienti con BPCO;
rappresenta la causa più frequente di morte nei pazienti
con BPCO lieve
Infezioni gravi: le infezioni respiratorie sono frequenti
nei pazienti affetti da BPCO
Sindrome metabolica e diabete: sono più frequenti nei
pazienti con BPCO; quest’ultimo sembra avere un impatto
significativo sulla prognosi
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO, 2014:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità
della BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome
(ACOS)
REVISED 2014
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
ASTHMA COPD OVERLAP SYNDROME
Questo capitolo è stato preparato dai membri dai
membri del comitato scientifico GOLD e GINA ed è
stato riportato all’interno delle linee guida GOLD 2015
come appendice ed all’interno delle linee guida GINA
2014 come capitolo 5. Le slides che seguono fanno
parte di un set di slides didattico prodotto da GINA.
Altre slides di questo set si posoono trovare sul sito
web di GINA: www.ginasthma.org
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Definizione
Asma
L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione
cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il
respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità,
assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014]
BPCO
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente
malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da
una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente
evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria
cronica delle vie aeree e del polmone a particelle
nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità
contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2015]
Sindrome da sovrapposizione asma-BPCO(ACOS) [una descrizione]
La sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) contraddistinta da una
limitazione al fl usso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell’asma e
molteplici caratteristiche della BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche
presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO.
GINA 2014, Box 5-1
© Global Initiative for Asthma
Caratteristiche tipiche di asma BCO e
ACOS
Asma
Caratteristica
Età di insorgenza
Modello di
sintomi
respiratori
Funzione
polmonare
Funzione
polmonare fra i
sintomi
BPCO
ACOS
Insorgenza comune nell'infanzia, ma può
iniziare a qualsiasi età.
Solitamente > 40 anni di età
Solitamente ≥40 anni di età,
ma può avere avuto sintomi
nell'infanzia o nell'età adulta
iniziale
I sintomi possono variare nel tempo (da un
giorno all'altro o per periodi più lunghi),
spesso limitando le attività quotidiane.
Spesso scatenate da esercizio fisico,
emozioni, risate, polvere o esposizione ad
allergeni
Sintomi cronici di solito
continui, specialmente
durante l'allenamento, con
giorni "migliori" e "peggiori"
Sintomi respiratori
persistenti tra cui dispnea
da sforzo ma la variabilità
può essere prominente
Limitazione attuale e/o storica variabile del
flusso aereo , per esempio reversibilità con
broncodilatatore, AHR
il volume espiratorio forzato
(FEV) può essere migliorato1
con uso di terapia, ma dopo
l'uso di broncodilatatore
FEV/FVC < 0,7 persiste
Limitazione al flusso aereo
non completamente
reversibile, ma spesso con
variabilità attuale o storica
Può essere normale tra i sintomi
GINA 2014, Box 5-2A (1/3)
Limitazione persistente del
flusso aereo
Limitazione persistente
del flusso aereo
© Global Initiative for Asthma
Caratteristiche tipiche di asma, BPCO
e ACOS
Caratteristica
Asma
BPCO
ACOS
Anamnesi personale
o familiare
Molti pazienti hanno allergie e
una anamnesi personale di
asma nell'infanzia, e/o
anamnesi familiare di asma
Anamnesi di esposizione
a particelle nocive e gas
(soprattutto fumo di
tabacco e combustibili da
biomassa)
Anamnesi frequente di asma
(attuale o precedente)
diagnosticata dal medico,
allergie e una anamnesi
familiare di asma o una
anamnesi di esposizioni
nocive,
Durata
Spesso migliora
spontaneamente o con il
trattamento, ma può provocare
limitato flusso d'aria
Generalmente, si assiste
a lenta progressione nel
corso degli anni
nonostante il trattamento
I sintomi sono parzialmente
ma considerevolmente ridotti
dal trattamento. La
progressione è comune e i
bisogni di cure alti
Radiografia del torace
Solitamente normale
Iperinflazione grave
altre modifiche della BPCO
Simili alla BPCO
Riacutizzazioni
Si verificano riacutizzazioni,
ma il rischio può essere
notevolmente ridotto dal
trattamento
Le riacutizzazioni possono
essere ridotte dal
trattamento. Se presenti, le
comorbidità contribuiscono
al peggioramento
Le riacutizzazioni possono
essere più comuni nella BPCO
ma vengono ridotte dal
trattamento. Le comorbidità
contribuscono al
peggioramento
GINA 2014, Box 5-2A (2/3)
© Global Initiative for Asthma
Features that (when present) favor
asthma or COPD
Diagnosi sindromica delle malattie delle vie respiratorie
Le caratteristiche elencate nelle colonne ombreggiate, quando
presenti ci permettono di distinguere meglio l’asma e la BPCO.
Per ogni paziente bisogna contare il numero di caselle barrate in
ogni colonna.
 Se 3 o più caselle sono barrate nella colonna della’asma “o” in
quella della BPCO, ci orientiamo per una di queste patologie.
 Se invece vi è un numero simile di caselle barrate in entrambe
le colonne , ci orientiamo per una diagnosi di ACOS.
GINA 2014, Box 5-2B (3/3)
© Global Initiative for Asthma
Step 3 - Spirometry
GINA 2014, Box 5-3
© Global Initiative for Asthma
Approccio graduale alla diagnosi e al
trattamento iniziale
DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE
La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree?
FASE 1
Sì
FASE 2
Considerare prima altre malattie
No
DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI
(i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente
(ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma
diagnostica
Caratteristiche, se presenti,
suggeriscono:
Età di insorgenza
ASMA

Prima dei 20 anni
Pattern dei sintomi



Funzionalità polmonare
Sintomatologia variabile in minuti, ore e
giorni
Peggioramento sintomatologico durante
la notte o in prima mattinata
Sintomatologia innescata da esercizio,
emozioni, inclusa la risata, polvere o
esposizione ad allergeni
Presenza di limitazione al flusso aereo
variabile (spirometria, picco di flusso)
Funzionalità polmonare in
Normale
fase asintomatica

Precedente diagnosi di asma
Storia del paziente o

Storia familiare di asma e
della famiglia
altre condizioni legate ad
allergea (rinite allergica o
eczema)
Decorso
Mancato peggioramento dei sintomi nel
tempo
Variazione dei sintomi o stagionale o di anno
in anno
Può migliorare spontaneamente o avere una
risposta immediate ai broncodilatatori o a ICS
nel giro di alcune settimane

Raggi X torace
BPCO

Dopo i 40 anni

Sintomatologia persistente nonostante il
trattamento
Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma
sempre con sintomi diurni e dispnea da
sforzo

Tosse cronica con espettorazione che
precede l’insorgenza della dispnea,
cause non correlate a fattori scatenanti
Presenza di limitazione al flusso aereo persistente
(FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7)

Alterata


Peggioramento lento e progressivo dei sintomi
nel tempo (progressivamente nel corso degli
anni)
La terapia con broncodilatatori ad azione
rapida procura solo un sollievo momentaneo.

Normale
Precedente diagnosi di BPCO,
bronchite cronica o enfisema
Forte esposizione a fattori di rischio:
fumo di sigaretta, biomasse
Grave iperinflazione
NOTA: • Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. • 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la
diagnosi di asma o BPCO. • Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS
DIAGNOSI
Asma
CERTEZZA DELLA
DIAGNOSI
Asma
FASE 3
Varie
caratteristiche
di asma
Caratteristiche
di entrambe
Possibile
Probabile asma
ACOS
Varie
caratteristiche
di BPCO
BPCO
Probabile
BPCO
BPCO
FEV1/FVC post-BD < 0.7
Marcata limitazione al flusso aereo
reversibile (pre-post broncodilatatore) o altre
evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo
ESEGUIRE
SPIROMETRIA
FASE 4
TRATTAMENTO
INIZIALE*
ICS e
Farmaci
Farmaci
considerare
per
per
LABA
BPCO
BPCO
+/or LAMA
*Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati
Farmaci per
asma
NO LABA in
monoterapia
Farmaci per
asma
NO LABA in
monoterapia
In un adulto che presenta sintomi
respiratori:
1.
Può il paziente avere una
malattia cronica delle vie
aeree?
2.
Diagnosi sindromica di asma
BPCO e ACOS
3.
Spirometria
4.
Iniziare la terapia
5.
Rivolgersi allo specialista (se
necessario)
•Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento
FASE 5
Indagini
specialistiche
o consulenza
specialistica se:
• Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre
cause di sintomi respiratori)
• Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di
peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari)
• Poche caratteristiche di asma o BPCO
• Presenza di comorbidità
• Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come
sottolineato nei report GINA e GOLD.
GINA 2014, Box 5-4 (1/6)
© Global Initiative for Asthma
Step 1 – Il paziente può avere una
malattia cronica delle vie aeree?
DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE
La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree?
FASE 1
sì
GINA 2014, Box 5-4 (2/6)
No
Considerare prima altre malattie
© Global Initiative for Asthma
FASE 2
DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI
(i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente
(ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica
Caratteristiche, se presenti, suggeriscono:
ASMA
BPCO
Età di insorgenza
 Prima dei 20 anni
 Dopo i 40 anni
Pattern dei sintomi
 Sintomatologia variabile in minuti, ore e
giorni
 Sintomatologia persistente nonostante il
trattamento
 Peggioramento sintomatologico durante
la notte o in prima mattinata
 Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma
sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo
 Sintomatologia innescata da esercizio,
emozioni, inclusa la risata, polvere o
esposizione ad allergeni
 Presenza di limitazione al flusso aereo
variabile (spirometria, picco di flusso)
 Tosse cronica con espettorazione che precede
l’insorgenza della dispnea, cause non correlate
a fattori scatenanti
 Presenza di limitazione al flusso aereo
persistente
(FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7)
Funzionalità polmonare in
fase asintomatica
 Normale
 Alterata
Storia del paziente o della
famiglia
 Precedente diagnosi di asma
 Precedente diagnosi di BPCO,
bronchite cronica o enfisema
Funzionalità polmonare
Decorso
Raggi X torace
 Storia familiare di asma e altre
condizioni legate ad allergea (rinite
allergica o eczema)
 Forte esposizione a fattori di rischio:
fumo di sigaretta, biomasse
 Mancato peggioramento dei sintomi
nel tempo
Variazione dei sintomi o stagionale o di
anno in anno
 Peeggioramento lento e progressivo
dei sintomi nel tempo
(progressivamente nel corso degli
anni)
 May improve spontaneously or have
an immediate response to
bronchodilators or to ICS over weeks
 Normale
 Rapid-acting bronchodilator treatment
provides only limited relief
 Grave iperinflazione
NOTA: • Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. • 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o
BPCO. • Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS
DIAGNOSI
CERTEZZA DELLA DIAGNOSI
GINA
GINA 2014
2014, Box 5-4 (3/6)
Asma
Varie
caratteristiche
di asma
Caratteristiche
di entrambe
Varie
caratteristiche
di BPCO
BPCO
Asma
Probabile asma
Possibile
ACOS
Probabile
BPCO
BPCO
© Global Initiative for Asthma
FASE 3
ESEGUIRE
SPIROMETRIA
GINA 2014, Box 5-4 (4/6)
Marcata limitazione al flusso aereo
reversibile (pre-post broncodilatatore) o
altre evidenze di variabilità della
limitazione al flusso aereo
FEV1/FVC post-BD < 0.7
© Global Initiative for Asthma
FASE 4
TRATTAMENT
O INIZIALE*
Farmaci per
asma
NO LABA in
monoterapia
Farmaci per
asma
NO LABA in
monoterapia
ICS e
considerare
LABA
+/or LAMA
Farmaci per
BPCO
Farmaci per
BPCO
*Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati
GINA 2014, Box 5-4 (5/6)
© Global Initiative for Asthma
FASE 5
Indagini
specialistiche
o consulenza
specialistica se:
GINA 2014, Box 5-4 (6/6)
Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento
• Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi
respiratori)
• Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione
notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari)
• Poche caratteristiche di asma o BPCO
• Presenza di comorbidità
• Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei
report GINA e GOLD.
© Global Initiative for Asthma
Step 5 – Rivolgersi allo specialista se
necessario
Esami
ASMA
COPD
DLCO
Normale (o leggermente elevata)
Spesso ridotta
Gas nel sangue arterioso
Normale in fase asintomatica
Potrebbe essere cronicamente anormale
i fase asintomatica nelle forme più
severe di BPCO
Iperreattività delle vie aeree(AHR)
Non utile di per sé nel distinguere asma da COPD, ma alti livelli di AHR favoriscono
l’asma
TC ad alta risoluzione
Di solito normale ma può essere
osservato air trapping e aumento dello
spessore delle pareti bronchiali
aree radiotrasparenti denotano o air
trapping o un quadro enfisematoso;
Si possono notare ispessimento delle
pareti bronchiali e caratteristiche tipiche
dell’ ipertensione polmonare
Test per atopia ( test specifico per IgE
e/o skin prick test)
Lieve incremento della possibilità che vi
sia asma; non essenziale per la diagnosi
Si conforma alla prevalenza del
background: non esclude BPCO
FENO
Un alto livello (>50 ppb) nei non fumatori
supporta una diagnosi di infiammazione
eosinofilica delle vie respiratorie
Solitamente normale.
Basso in fumatori abituali
Eosinofilia ematica
Supporta diagnosi di asma
Potrebbe essere presente durante le
riacutizzazioni
Ricerca di cellule infiammatorie
nell’espettorato
Non è stabilito un ruolo nella diagnosi differenziale
GINA 2014, Box 5-5
© Global Initiative for Asthma
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO, 2014:
Capitoli

Definizione e concetti generali

Diagnosi e valutazione di gravità

Opzioni terapeutiche

Trattamento della BPCO stabile

Trattamento delle riacutizzazioni

Trattamento delle comorbidità della BPCO

Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la
diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO, 2015: Riassunto
La prevenzione della BPCO deve essere implementata il
più possibile e con massima priorità
L’esame spirometrico è indispensabile per porre
diagnosi di BPCO; la presenza di un VEMS/CVF < 0.70
dopo broncodilatatore indica la presenza di persistente
ostruzione bronchiale, e quindi conferma la diagnosi di
BPCO
Vanno ribaditi gli effetti benefici della riabilitazione
respiratoria e dell’attività fisica
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la
diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO, 2015: Riassunto
La valutazione della BPCO richiede una
stima dei sintomi, della gravità della
ostruzione bronchiale, del rischio di
riacutizzazione e delle comorbidità
La valutazione combinata dei sintomi e del
rischio di riacutizzazione è essenziale per il
corretto trattamento farmacologico e non
della BPCO
Progetto strategico mondiale per la
diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO, 2015: Riassunto
Le riacutizzazioni di BPCO vanno
adeguatamente trattate per
minimizzare il loro impatto e
prevenirne le ricadute
Le comorbidità vanno ricercate e, se
presenti, vanno trattate come se il
paziente non avesse la BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Slovenia
Germany Brazil Ireland
United States Australia
Canada
Philippines Mongolia
Moldova Norway Thailand
Kazakhstan
United Kingdom Syria
Italy
New Zealand
Argentina
Mexico
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Portugal
Greece
Bangladesh
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Austria
Taiwan ROC
Yeman
Malta
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South Africa
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© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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PROFESSOR PETER J. BARNES, MD
NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE
LONDON, ENGLAND
Professor Peter J. Barnes, MD
National Heart and Lung Institute, London UK
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National Heart and Lung Institute, London UK
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