GIRO VITA E
PREVENZIONE ONCOLOGICA
Il ruolo del centimetro della sarta
Tortona 5 ottobre 2012
IL RUOLO DEL MEDICO DI FAMIGLIA
Simg
dr. Luigi Prati medico di famiglia dal 1975
Legge 23 dicembre 1978, n. 833
"Istituzione del servizio sanitario nazionale"
Da Ippocrate
460 aC
alla istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
23 dicembre 1978 dC
IL RUOLO DEL MEDICO
NON HA AVUTO BISOGNO DI DEFINIZIONI
Dal ‘78 ogni giorno deve essere riaffermata la
sua importanza
Magna cartha
World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of
General Practitioners/Family Physicians
I
. La disciplina della medicina generale/medicina di famiglia ha le seguenti caratteristiche:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce
un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso ed
ogni altra caratteristica della persona;
fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti
presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità assumendo, quando si
renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti;
sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia ed alla sua comunità;
si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso
un’efficace comunicazione tra medico e paziente;
ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente;
prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattie in quella precisa
comunità;
gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti;
si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo che potrebbero
richiedere un intervento urgente;
promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci;
ha una responsabilità specifica della salute della comunità;
si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale,
culturale ed esistenziale.
Convenzione 2005
………WONCA
a) è normalmente il luogo di primo
contatto medico all’interno del
sistema sanitario
……………..
k) si occupa dei problemi di salute nella
loro dimensione fisica, psicologica,
sociale, culturale ed esistenziale.
IL RUOLO DEL MEDICO DI FAMIGLIA
NON VORREBBE ESSERE:
 verificatore dei PIANI TERAPEUTICI
 controllore delle ESENZIONI (120 salvo e&o)
 trascrittore a cascata di ESAMI
 prescrittore per CONTO TERZI
 lesinatore della SPESA
La realtà
Il medico di famiglia lavora all’interno di un
sistema che non gli permette di erodere tempo
alla routine per esercitare la professione come
enunciato dal WONCA!
Tempo dedicato ai pazienti
da Healt search
• Media nazionale assistiti pro medico di
famiglia 1200
• Media di accessi 45 al giorno escluse le visite
domiciliari, telefonate e attività organizzativa
Minuti/paziente
3’
6’
9’
12’
Durata ambulatorio
2h 15’
4h 30’
6h 45’
9h 00’
Ippocrate diceva
Nell’arte della medicina intervengono tre fattori
• La malattia
• Il paziente
• Il medico
Il paziente
Il ruolo del paziente
È AL CENTRO DEL SISTEMA
È LIBERO DI FARE QUELLO CHE VUOLE
PER LA SALUTE ESIGE IL MEGLIO
TUTTI SANNO CHE




NON BISOGNA FUMARE
NON BERE E MANGIARE IN ECCESSO
CONTROLLARE PRESSIONE E COLESTEROLO
EVITARE LA SEDENTARIETA’
Tre sicari
• FUMO
• IPERTENSIONE
• DIABETE
Sorpresa
 FUMO: Smette di fumare il 10-50% (fonte LILT)
*un pò di più se lo consiglia il proprio medico
 IPERTENSIONE:Il 50 % delle persone non è a
target
 DIABETE: nei due terzi delle persone il
controllo glicemico non è ottimale
(studio Panorama Diabets Metab, 2012 mar; 38 Suppl 3: s47-52 )
Conseguenza
IL MAGGIOR PROBLEMA OGGI NON E’ LA CURA
PIU AGGRESSIVA DELLE MALATTIE MA
L’ADERENZA ALLE TERAPIE
E la dieta?
Dopo 2 anni dall’inizio di una dieta 2/3 delle
persone pesavano più di quanto erano partiti
(America Psycological Association)
La malattia
Manca la malattia
la dottoressa Pacquola, sulla scorta di solide
evidenze e guardando al futuro propone di usare
il centimetro della sarta per
Prevenire la malattia
«Neppure Ippocrate lo sapeva»
Il giro vita
riunisce più fattori di rischio
• Cardiovascolare
• Metabolico
• Oncologico
• Osteoarticolare
• Qualità di vita
Il centimetro della sarta
• Questo semplice strumento, banale al
confronto della PET e della RM, ha il pregio di
essere scientifico, pratico, riutilizzabile,
economico e dare un risultato fortemente
predittivo
• Per medico di famiglia però il centimetro della
sarta serve soprattutto per misurare il rischio
CardioVascolare
pandemia
negli Stati Uniti il
34% degli adulti è obeso
se continua così l’obesità supererà il fumo e
diventerà la prima causa di
• morte precoce
• ridotta qualità di vita e
• aumento dei costi
Fattore di rischio x cancro
UTERO
COLON
MAMMELLA
Il peso
è
il minimo comun denominatore
dei fattori di rischio
E=mc2
LA FORMULA PER PERDERE PESO E’ SEMPLICE E
NOTA
il mezzo?
• Ambiente
• biologia
• Fattori economici
Remano contro
Il medico
Qual’ è il ruolo del medico di famiglia?
• Ogni giorno passano per gli studi dei medici di
famiglia
2.250.000 persone
• In trenta giorni tutta la popolazione d’Italia
7 step
• Misurare altezza peso
• Misurare circonferenza vita
• Evidenziare eventuali alterazioni croniche delle
condizioni di salute associate
• Valutare se il paziente debba perdere peso
• Valutare se il paziente è pronto o motivato a perdere
peso
• Scegliere con il paziente la strategia terapeutica più
appropriata
• Valutare l’invio in un centro di 2° livello per la gestione
della obesità
Valutazione del paziente sovrappeso
• Nella cartella clinica ormai da anni la
circonferenza addominale viene registrata
nelle abitudini di vita e si accende una
spia rossa quando è patologica
• La waist circumference sta diventando più
importante del BMI nel predire il rischio di
ammalarsi
Il messaggio
di pericolo
• Il problema è far si che il paziente colleghi
«il giro vita» con il rischio salute futura!
• Uno stile di vita non è mai una scelta razionale
• Nessuno sa cosa ha in mente il paziente
Il medico di famiglia è unum inter
pares
Un tempo si diceva:
« te lo ha ordinato il dottore!»
Era l’unico dispensatore di salute
ora sono più di mille
*
Questo millennio ha inaugurato l’era del
rapporto paritario fra medico e paziente
(U. Veronesi)
OGGI
GRAN PARTE DELL’ARTE DELLA MEDICINA
CONSISTE NELLA CAPACITA’ DI COMUNICARE
( JOHN MURTAG)
Come comunicare efficacemente il
rischio
Bisognerebbe imparare e ricorre a tecniche di
comunicazione del rischio
• A parità è diverso dire ad una paziente, che il suo
rischio è maggiore
di quello di una persona della sua età
oppure che è minore
• A seconda dei diversi contesti uno stesso valore di
rischio può essere considerato elevato o meno
esempio
1 gr. di patatine = 5 Kcalorie
1 gr. di patatine
è
14 volte l’apporto calorico di 1 gr. di
carota
La comunicazione
«non è importante quello che dite voi, quello che
fate voi, ma quello che fa il paziente, quello che
capisce il paziente»
(MILTON ERICSON)
Uno strumento della comunicazione
per cambiare gli stili di vita è il
counseling
Guarda l’altra faccia del comportamento:
la persistenza
Non suggerisce comportamenti, ma allarga il
campo all’interno del quale è possibile scegliere
i comportamenti
Nove punti
*
*
*
*
*
*
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*
soluzione
*
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*
*
*
*
*
Il counseling
• Non è un obbligo morale
• Non è una psicoterapia
• Non è una imposizione di valori
…. counseling
Ha un obiettivo educativo:
Insegnare alle persone a cambiare
E’ una tecnica che si basa sulla relazione
Presuppone una motivazione e una richiesta di
aiuto, implicita, per arrivare a
Ridefinire abitudini e comportamenti
Permettere e avviare la ricerca di un nuovo
equilibrio attraverso nuovi comportamenti
……..counseling
• Può e dovrebbe essere utilizzato nella
rapporto medico paziente quando il caso lo
richiede
• E’ essenziale quando si tende a far cambiare
gli stili di vita
• Ha bisogno di tempo
• Si può imparare
La chiave per sconfiggere l’obesità
potrebbe essere nel comportamento
L’approccio comportamentale sperimentato
nell’arco di decenni, adotta numerose piccole
correzioni sostenibili alle abitudini alimentari e
fisiche
(Obesity 2010, Medical Research Counci2011)
• Dieta Weight Watchers,
• Programma Nazionale Nutrizione e Salute francese
Lao Tze (VI sec. aC)
«Ogni viaggio di 1.000 miglia comincia
con un piccolo passo»
Approccio comportamentale
Negli Stati Uniti è preferibile spendere 2500 $
per inviare un paziente dallo uno psicologo una
volta alla settimana per un anno piuttosto che
7000 $ per curarlo
In Italia
c’è il medico di famiglia come
punto di riferimento
compliance aderenza concordanza
Comunicare il rischio
Motivare al cambiamento dello stile di vita
Richiamare ai controlli
Mettere in guardia da trucchi, prodotti, diete
dimagranti incongrue
Rinforzare le raccomandazioni
Indirizzare verso obiettivi facilmente
raggiungibili
Favorire una corretta alimentazione
Gutta cavat lapidem
• Porzioni più piccole
• Nessuna eliminazione totale di alimenti, meno grassi,
dolciumi, spuntini, meno pane se si mangia riso o pasta
• Leggere l’apporto calorico dei cibi
• Non seguire diete di moda miracolose
• Non esistono medicine che fanno diminuire peso
• Consumare più di 400 gr di frutta e verdura al giorno (FAO)
• Limitare la carne a 400 gr alla settimana (I.A. for Reaserch on Cancer)
• Abolire le bevande dolcificate, evitare gli alcolici
• Fare regolare attività fisica (L’uso delle scale in più solo del
2,8 % comporta di non ingrassare in un anno di mezzo kg)
(Louisiana State University Medical School)
Il futuro
E’ l’ambiente che deve cambiare non la nostra
fisiologia
L’uomo è lo stesso di trenta anni fa, ma il mondo è cambiato,
la prevalenza della obesità è triplicata
(Thomas Farley Scientific American apr. 2011)
Il nemico
è
l’inerzia terapeutica
*
«se fai quello che hai sempre fatto
otterrai quello che hai sempre ottenuto»
(Anthony Robbins)
Chi governa la scelta è il senso comune
Una strategia che da 140.000 anni ha governato le
scelte dell’uomo senza che avesse bisogno di
conoscere il teorema di Pitagora o la teoria della
relatività o il genoma.
E. Bellone. Qualcosa, là fuori 2011
grazie per l’attenzione