Patologia vascolare
Per l’omeostasi di cellule e tessuti sono importanti:
Un adeguato apporto ematico (ossigeno, glucosio)
Un ambiente liquido normale
Situazioni di squilibrio di questi sistemi si verificano durante le seguenti
condizioni:
Disturbi emodinamici:
edema
iperemia passiva (congestione vascolare)
emorragia
trombosi
embolia
infarto
Iperemia
Iperemia: condizione in cui i capillari contengono più sangue del normale, per cui si
verifica un aumento del volume di sangue nel tessuto in esame. La temperatura della
cute iperemica potrà essere più alta o più bassa
Iperemia attiva (arteriosa): il flusso di sangue è aumentato. E’ dovuta a dilatazione
delle arteriole (muscolo scheletrico durante esercizio, infiammazione). Il sangue
presente è ben ossigenato (colorito rosso);
Iperemia passiva o congestione (venosa): il flusso di sangue è rallentato o fermo a
causa di ostacoli al deflusso venoso. Può essere localizzata (ostruzione venosa) o
sistemica (insufficienza cardiaca). Il tessuto assume un colore bluastro (cianosi) per
la presenza di una maggiore quantità di carbossiemoglobina rispetto alla
ossiemoglobina. La congestione è quasi invariabilmente associata all’edema.
Cause di congestione:
scompenso cardiaco V sn  congestione polmonare con conseguente ipertensione
polmonare. In presenza di ipertensione polmonare, il ventricolo destro tende a
ipertrofizzarsi e se l’ipertesione persiste si dilata.
scompenso cardiaco V dx  interessa il corpo intero (meno i polmoni)
insufficienza cardiaca (condizione in cui la gittata cardiaca non è sufficiente a
soddisfare i bisogni dell’organismo) congestizia (forma particolarmente grave della
suddetta in cui coesiste insufficienza cronica del cuore destro e sinistro)
 ostacolo al ritorno venoso ad una estremità (a livello locale)
Iperemia attiva
Iperemia passiva
Edema
L’acqua è il costituente principale dell’organismo; il
contenuto in acqua del corpo umano corrisponde al
60-65 % del peso corporeo nell’uomo e al 55-60%
nella donna. La quantità di acqua totale tende a
diminuire con l’età; nel bambino e nell’adolescente,
infatti, l’acqua totale costituisce una quota maggiore.
L’acqua totale è distribuita in due compartimenti:
Intracellulare
Extracellulare
intravasale
extravasale/interstiziale
Il volume di questi compartimenti è determinato in
gran parte dalla pressione osmotica dei suoi soluti.
In condizioni normali il volume dei diversi
compartimenti è mantenuto entro ben determinati
valori, anche se c’è uno scambio costante, dalla
pressione osmotica dei vari soluti (proteine
plasmatiche, Na+, K+). Le membrane biologiche,
infatti, si comportano come delle membrane
semipermeabili.
volemia
Soluto: sostanza disciolta in una soluzione
Solvente:
Osmosi: è quel processo per il quale si verifica il flusso di acqua da una soluzione più
diluita verso una soluzione più concentrata nel caso che esse siano separate da una
membrana semi-permeabile. Il flusso di acqua si ferma solo quando le concentrazioni
dei soluti nelle due soluzioni si eguagliano (la pressione osmotica è uguale).
Membrana semi-permeabile: permette il passaggio del solvente ma non dei soluti.
Elettroliti: particelle cariche positivamente o negativamente (ioni positivi-cationi- o
negativi-anioni) presenti nelle soluzioni. Sono i principali soluti dei liquidi
dell’organismo e, quindi, regolano la pressione osmotica di questi fluidi. Determinano
il volume di ogni compartimento e più precisamente:
PROTEINE PLASMATICHE (>albumina)  COMPARTIMENTO INTRAVASALE
Na+
 COMPARTIMENTO INTERSTIZIALE
K+
 COMPARTIMENTO INTRACELLULARE
Lo scambio di liquido tra plasma sanguigno e
liquido interstiziale è regolato dalla
legge di Starling.
Legge di Starling: la quantità di liquido che
filtra
all’esterno
all’estremità
arteriolare
dei
capillari
equivale
all’incirca alla quantità di liquido che
viene riassorbita all’estremità venulare.
Secondo l’ipotesi di Starling, infatti, il
bilancio normale dei liquidi è mantenuto
da due gruppi opposti di forze:
1) Quelle che causano USCITA di liquido dal
letto vascolare:
a. pressione idrostatica intravasale
b. pressione
osmotica
del
liquido
interstiziale
2) Quelle che causano ENTRATA di liquido
nel letto vascolare:
a. pressione osmotica delle proteine
plasmatiche (pressione oncotica)
Questo è vero per circa il 90% del liquido. Il
restante 10% viene drenato dai vasi
linfatici per poi tornare nel circolo
sanguigno.
Edema: accumulo di liquido in eccesso negli
spazi interstiziali (intercellulari) e nelle
cavità
del
corpo
(idrotorace,
idropericardio, ascite-idroperitoneo).
Anasarca. Grave forma generalizzata di
edema, con profondo rigonfiamento dei
tessuti sottocutanei
Solo nel caso del cervello si parla di edema
sia che l’accumulo sia intracellulare che
extracellulare essendo assente un sistema
di drenaggio e la possibilità di espandersi
nel cranio.
Edema può essere:
a) localizzato:
ostruzione
venosa
localizzata
(ingessature stretta, trombo venoso)
ostruzione linfatica (linfedema) (postoperatoria-iatrogena-, paraplegia, filariasi)
edema
infiammatorio
acuto
(segni
cardinali della flogosi, fossetta assente)
b) Generalizzato:
aumento della pressione idrostatica
(scompenso cardiaco)
riduzione della pressione oncotica delle
proteine
plasmatiche
–ipoproteinemia(sindrome nefrosica)
Aspetti clinici:
l’edema si riconosce premendo con una
certa forza un dito sulla cute: si forma una
piccola infossatura –fossetta;
Può ostacolare la riparazione delle ferite e
la risoluzione di infezioni;
L’edema polmonare (il liquido che riempie
alveoli polmonari ostacola scambio ossigeno
e facilita infezioni) e quello cerebrale
possono provocare morte
Edema cardiogeno:
scompenso cardiaco V sinistro  edema
polmonare
scompenso cardiaco V destro  edema in
tutto il corpo esclusi polmoni
scompenso bilaterale cronico (insufficienza
cardiaca congestizia)  edema sistemico
Figura 22.1 Spector
Trasudato:liquido povero di proteine che risulta dall’ultrafiltrazione del
plasma attraverso la parete capillare. Responsabile dell’edema che si verifica
nei disturbi emodinamici.
Essudato: liquido ricco di proteine dovuto all’aumentata permeabilità
endoteliale. Responsabile dell’edema infiammatorio.
Quando la natura della raccolta di liquido non è chiara si parla di versamento.
emostasi
L’emostasi consiste in una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali
e sinergiche, che hanno lo scopo di riparare le lesioni vasali e arrestare la
perdita di sangue dai vasi (emorragia). Quindi serve per:
Mantenere il sangue allo stato liquido, non coagulato nei vasi normali
Indurre la veloce e localizzata formazione del coagulo emostatico dove sia
presente un danno vascolare.
ALTERAZIONI DELL’EMOSTASI
AUMENTO
RIDUZIONE
TROMBOSI
EMORRAGIA
Al danno vascolare segue:
 VASOCOSTRIZIONE: dovuta a un meccanismo
neurogeno riflesso e alla secrezione di fattori locali
vasocostrittori (endotelina). L’effetto è transitorio
ma fornisce una iniziale diminuzione della
estensione della lesione e, quindi, del flusso ematico
a valle (diminuisce la quantità di sangue che esce).
 EMOSTASI PRIMARIA con FORMAZIONE
DEL TAPPO EMOSTATICO PRIMARIO: il danno
endoteliale espone la matrice extracellulare subendoteliale altamente trombogena, che permette
alle piastrine di aderire e attivarsi (modificazioni di
forma e rilascio di granuli secretori). Nel giro di
alcuni minuti, i prodotti secreti reclutano altre
piastrine per formare il tappo piastrinico
(emostatico) che è fragile, ma capace di accrescersi
rapidamente, potendo così diventare spesso da
occludere la lesione (emostasi primaria) nel giro di
secondi, minuti.
 EMOSTASI SECONDARIA con FORMAZIONE
DEL
TAPPO
EMOSTATICO
SECONDARIO:
filamenti di fibrina stabilizzano il tappo piastrinico
e la massa di globuli rossi che si è raccolta nel
tessuto. Il tappo piastrinico è ora rinforzato (tappo
emostatico secondario). Questa fase (uomo) si
completa in 30 minuti e termina l’emergenza.
Emostasi normale
Emostasi normale
L’emostasi viene controllata principalmente da:
 La parete dei vasi (cellule endoteliali): in condizioni normali l’endotelio
possiede proprietà anti-piastriniche, anticoagulanti e fibrinolitiche ma, dopo
attivazione, anche pro-coagulanti. L’equilibrio fra tali attività è critico nel
determinare se un trombo si formerà, si propagherà o verrà dissolto. In
condizioni normali l’endotelio ha caratteristiche tali che non fanno aderire le
piastrine (non attivate) e impediscono a queste di interagire con la sottostante
matrice extracellulare (ECM) altamente trombogena.
Proprietà anti-trombotiche:
Inibizione della aggregazione piastrinica:
-produzione di prostaciclina (PGI2) e di NO potenti vasodilatatori (piastrine
spazzate via) e inibitori della aggregazione piastrinica;
- ADP-asi endoteliali convertono ADP (potente aggregante) prodotto dalle
piastrine in nucleotidi adenilici inibitori della aggregazione piastrinica;
Inibizione della coagulazione:
-la trombina è catturata dalla trombomodulina e il complesso risultante attiva la
proteina C del plasma che è anticoagulante;
- molecole eparino-simili agiscono con antitrombina III per inattivare numerosi
componenti della cascata della coagulazione (trombina);
Proprietà fibrinolitiche:
- secernono attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e urochinasi, due
attivatori del plasminogeno.
Proprietà pro-trombotiche:
Induzione della aggregazione e adesione piastrinica:
-produzione del fattore di von Willebrand che permette alle piastrine di aderire al
sottoendotelio;
- produzione di PAF
Stimolazione della coagulazione:
-espressione del fattore tissutale della coagulazione (tromboplastina) sulle cellule
endoteliali a seguito di stimolazione con citochine o endotossine;
- i fattori V, IX e X si legano alla superficie endoteliale;
Inibizione della fibrinolisi:
- produzione dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAi) che favorisce
accumulo di fibrina
 Le piastrine: in seguito al danno vascolare
entrano in contatto con componenti della ECM
(collagene) e della membrana basale.
Vanno incontro a:
Adesione (a superfici estranee a loro): mediante
il fattore di von Willebrand (prodotto dalle
cellule endoteliali) che si lega al collageno sottoendoteliale. Il recettore per vWF è la
glicoproteina I presente sulle piastrine.
Secrezione: viene riversato all’esterno il
contenuto dei granuli. Importanti il calcio
(necessario per la cascata della coagulazione) e
l’ADP, potente mediatore della aggregazione
piastrinica.
Viene
espresso
il
complesso
fosfolipidico sulla membrana delle piastrine (sito
di nucleazione per calcio e fattori della via
intrinseca della coagulazione). Viene secreto
anche fibrinogeno.
Aggregazione (delle piastrine fra di loro):
stimolata da ADP e TXA2 prodotti dalle piastrine
stesse. Porta alla formazione del tappo
emostatico primario. La progressiva conversione
del fibrinogeno in fibrina ad opera della trombina
porta alla stabilizzazione del legame fra le
piastrine (tappo emostatico secondario) e la
sede dove si è formato il trombo.
 Il sistema della coagulazione e della fibrinolisi: la cascata della
coagulazione consiste in una serie di conversioni di pro-enzimi dalla forma
inattiva a quella attiva e culmina nella formazione della trombina. La trombina
converte poi la molecola solubile di fibrinogeno nella forma fibrillare
insolubile, detta fibrina. Le reazioni di questa catena prevedono
l’assemblaggio di un complesso composto da un enzima (fattore della
coagulazione attivato, x es fattore Xa) da un substrato (forma proenzimatica di un fattore della coagulazione, x es II, o pro-trombina), e un cofattore (acceleratore di reazione, x es. fattore Va). Questi tre componenti
vengono assemblati su un complesso fosfolipidico (presente sulla membrana
delle piastrine attivate o sull’endotelio) e tenuti insieme da ioni calcio. Questo
fa sì che la formazione del tappo emostatico rimanga localizzata nelle sedi
opportune.
Robbins fig 5-10
Le vie della coagulazione sono due:
a) La via intrinseca: attivata dal Fattore di
Hageman (fattore XII) attivato, presente
nel plasma
b) La via estrinseca: attivata dal fattore
tissutale presente sulla superficie della
cellule sotto-endoteliali e, a seguito di
stimoli opportuni, sulle cellule endoteliali.
Le due vie convergono a livello dell’attivazione
del fattore X.
La attivazione della coagulazione viene regolata:
a) Confinando la sua localizzazione nella sede
del danno (complesso fosfolipidico)
b) Presenza di inibitori di fattori della
coagulazione:
- antitrombine (antitrombina III).
Inattiva la trombina e altri fattori. Si
attiva a seguito del legame con molecole
eparino-simili
presenti
sulle
cellule
endoteliali (somministrazione di eparina per
ridurre rischio trombotico)
- proteina C e proteina S : (la loro
sintesi è Vitamina K dipendente). Inibiscono
vari fattori.
La fibrinolisi: il tappo di fibrina viene degradato dalla plasmina. La plasmina è
un prodotto di degradazione del plasminogeno. Il plasminogeno viene attivato
dall’attivatore del plasminogeno:
- tPA (attivatore del plasminogeno tissutale); prodotto soprattutto
dalle cellule endoteliali. Funziona solo se legato alla fibrina.
- urochinasi prodotto anche da altre cellule
A. VASOCOSTRIZIONE
Sommario del meccanismo emostatico