Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Management in Anatomia Patologica : Quale Rischio?”
Roma, 22-24 ottobre 2009
Errori medico-assistenziali ed organizzativi nelle
attività sanitarie: Esperienze e primi risultati in
alcune regioni
Alessandro Ghirardini
Direzione Generale della Programmazione Sanitaria
[email protected]
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008
1. Funzione aziendale permanentemente dedicata alla
Gestione del Rischio Clinico ed alla Sicurezza dei
pazienti e delle cure ed ai servizi di Ingegneria Clinica.
2. I singoli eventi avversi, in forma anonima e
confidenziale, saranno trasmessi al Sistema informativo
sanitario (SIMES)
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Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008
3. Utilizzo sicuro, efficiente ed economico dei dispositivi
medici costituiti da apparecchi ed impianti
4. Responsabilità civile a carico della struttura sanitaria
5. Misure organizzative atte a garantire la definizione
stragiudiziale
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Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008
LA RETE NAZIONALE E IL MODELLO DI GOVERNANCE
ISS
ISPESL
MINISTERO DELLA SALUTE
AIFA
Age.na.s
COMITATO TECNICO
DELLE REGIONI
Osservatorio Nazionale
Sinistri e Polizze Assicurative
Monitoraggio buone pratiche
Comitato Strategico
Nazionale
SIMES
Osservatorio Nazionale
Eventi sentinella
Consulta Nazionale per
la sicurezza del paziente
(coordinamento rete)
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Indagine sullo stato dei modelli regionali
Funzione regionale dedicata alla Rischio Clinico
No
13%
Si
87%
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Indagine sullo stato dei modelli aziendali
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Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella
Il Ministero ha elaborato un protocollo di
monitoraggio degli eventi sentinella, per fornire
alle Regioni ed alle Aziende sanitarie una modalità
di sorveglianza e
di gestione degli eventi sentinella.
 Osservatorio Nazionale Eventi sentinella
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Monitoraggio degli eventi avversi
• Eventi sentinella
• Eventi avversi
• Near misses
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Monitoraggio eventi sentinella
Obiettivi
Caratteristiche
• Imparare dagli errori
• Programmare soluzioni per la sicurezza
• Feedback
•
•
•
•
Anonimo
Volontario
Non punitivo
I risultati non rappresentano dati di incidenza
o prevalenza degli eventi
• Effetto paradosso della segnalazione
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Monitoraggio eventi sentinella
Il protocollo comprende:
1.
Schede descrittive degli Eventi Sentinella
2.
Scheda A per la segnalazione dell’Evento
Sentinella compilata dalle Aziende sanitarie
3.
Scheda B di Analisi delle cause e dei fattori
contribuenti al verificarsi dell’evento, comprensiva
delle “Azioni per la riduzione del Rischio”, compilata
dalle Aziende sanitarie.
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Lista eventi sentinella
1.Procedura in paziente sbagliato
2.Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3.Errata procedura su paziente corretto
4.Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6.Morte, coma derivati da errori in terapia farmacologica
7.Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8.Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11.Violenza su paziente
12.Atti di violenza a danno di operatore
13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del
sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del
codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto
soccorso
15.Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico
16.Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno
Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella
%
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
22.6
Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente
17,1
Morte o grave danno per caduta di paziente
9.9
Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico
9.3
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
8.8
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità (ABO)
7.5
Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a
malattia congenita
6.5
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
4.7
Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
4.2
Atti di violenza a danno di operatori
2.9
Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella
%
Atti di violenza a danno di operatori
2.9
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella
Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso
2.6
Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
1.3
Procedura in paziente sbagliato
1.0
Errata procedura su paziente corretto
1.0
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero
0.3
Violenza su paziente in ospedale
0.3
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Esiti degli eventi sentinella segnalati
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Monitoraggio eventi sentinella
Il protocollo comprende:
1.
Schede descrittive degli Eventi Sentinella
2.
Scheda A per la segnalazione dell’ Evento
Sentinella compilata dalle Aziende sanitarie
3.
Scheda B di Analisi delle cause e dei fattori
contribuenti al verificarsi dell’evento, comprensiva
delle “Azioni per la riduzione del Rischio”, compilata
dalle Aziende sanitarie.
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Fattori che possono avere contribuito e cause generatrici
•
•
•
•
•
•
•
•
Inquadramento del paziente
Training competenza operatori
Apparecchiature (uso o mancato uso)
Informazione
Problema di comunicazione
Procedure e Linee Guida
Meccanismi di sicurezza o barriere
Fattori specifici del paziente
Piano per la riduzione del rischio
•
•
•
Descrizione delle azioni preventive
Responsabilità
Misure di esito/outcome
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Fattori contribuenti
%
FATTORI CONTRIBUENTI
CAUSE E FATTORI AMBIENTALI
20,5
CAUSE E FATTORI LEGATI ALLA COMUNICAZIONE
53,2
CAUSE E FATTORI LEGATI ALLE TECNOLOGIE SANITARIE,
FARMACI, LINEE-GUIDA E BARRIERE
87,7
CAUSE E FATTORI UMANI
53,8
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Fattori contribuenti legati alle tecnologie
sanitarie, farmaci, linee guida e barriere
FATTORI CONTRIBUENTI
BARRIERE
DISPOSITIVI MEDICI E APPARECCHIATURE
ELETTROMEDICALI
FARMACI
LINEE-GUIDA, RACCOMANDAZIONI, PROTOCOLLI
ASSISTENZIALI, PROCEDURE
%
29,8
8,8
8,2
82,5
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Gli eventi non ascrivibili alle categorie
predefinite risultano pari al 17,1%.
Nel precedente rapporto (settembre 2005 –
febbraio 2007) erano pari al 41%.
Tale miglioramento è attribuibile alla
categorizzazione
che
ha
visto
l’introduzione di altre 6 tipologie di eventi
sentinella
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Nel 40,5% dei casi è stato individuato un
piano di azione per prevenire il ripetersi
dell’evento.
Nel precedente rapporto di monitoraggio
tale percentuale ammontava al 20%.
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Conclusioni - 1
Programma nazionale per il Governo clinico in collaborazione con
le Regioni e le Aziende sanitarie
Promuovere azioni di Clinical Risk Management
Diffondere le pratiche migliori
Responsabilizzare e valorizzare il personale sanitario rispetto al
proprio ruolo (dipartimento)
Promuovere la formazione degli operatori
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Conclusioni - 2
Utilizzare un efficiente sistema informativo ed informatico
Avvicinare la visione dei professionisti a quella dei pazienti
Coinvolgere i pazienti
Favorire l’integrazione nella continuità della cura
Utilizzare strumenti per l’informazione e l’educazione
Fare ricerca applicata