EMICRANIA E GRAVIDANZA
Dr.ssa Stefania Lanfranchi
S.C. Neurologia e Stroke Unit – A.O. “S. A. Abate”, Gallarate (VA)
55° CONGRESSO NAZIONALE SNO
ATTUALITA’ DELLE NEUROSCIENZE INTEGRATE ALLA VIGILIA DELL’EXPO 2015
COMO, 22-24 APRILE 2015
Teatro Sociale e Hotel Palace
Problematiche aperte
 Quali rischi corre la donna emicranica durante la
gravidanza?
 Ci sono rischi per il feto?
 Qual è l’andamento clinico dell’emicrania in
gravidanza?
 Quando sospettare una cefalea secondaria e quali
esami fare?
 Come trattare l’emicrania in gravidanza?
 Che farmaci utilizzare per l’attacco?
 E per la profilassi?
Rischi in gravidanza
 L’emicrania è considerata un fattore di rischio indipendente per stroke
ischemico in gravidanza, dato uno stato di ipercoagulabilità del
sangue che si instaura nella donna gravida.
Il rischio è significativo per la sola emicrania con aura (OR 2.16), non
per l’emicrania senz’aura (OR 1.23)
 E’ di recente dimostrazione una correlazione positiva tra emicrania e
ipertensione gestazionale (GH)/pre-elampsia (PE) con una OR 2.85.
In particolare sono quelle donne la cui emicrania non migliora durante la
gravidanza ad essere a maggior rischio.
Pertanto è necessario dedicare particolare attenzione alla donna
emicranica in gravidanza perché maggiormente esposta a
rischio di ipertensione e/o eventi tromboembolici.
Allais G, Gabellari IC, Borgogno P, De Lorenzo C, Benedetto C. The risks of women with migraine during pregnancy. Neurol Sci. 2010 Jun;31
Rischi per il feto
Non ci sono dati di letteratura che dimostrino una minor fertilità della
donna emicranica
 L’emicrania non è un fattore di rischio per il feto (aborto spontaneo,
difetti congeniti, nascita prematura)
 Maggior rischio di minor peso alla nascita
 Sicuro fattore di rischio per sviluppare emicrania nella prole.
Torelli P, Allais G, Manzoni GC. Clinical review of headache in pregnancy. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S55-8
Emicrania e gravidanza
Migliora
Invariata
3-5%
Peggiora
25%
Il miglioramento pare
sia dovuto ai costanti
elevati livelli di
estrogeni, non è invece
correlato ai livelli di
progesterone.
Non si spiega tuttavia
la comparsa de novo di
emicrania e/o il
peggioramento della
stessa.
60-70%
Silberstein et al, 1997, 2004, 2005
Altri neurotrasmettitori?
Serotonina? Endorfine?
Attacco emicranico in gravidanza
L’attacco emicranico che compare per la prima volta in
gravidanza è quasi sempre con aura!! Non sono state
riscontrate differenza tra il I, II o III trimestre (Manzoni et al.
1986).
Ciò sembra dovuto ad una maggior reattività dell’endotelio.
Caratteristiche degli attacchi emicranici:
 intensità minore
 minore disabilità
 uguale durata
Emicrania o cefalea pericolosa?
 Prima presentazione di cefalea in gravidanza
 Modificazioni nelle caratteristiche dell’emicrania
 Segni neurologici focali, papilledema, crisi comiziali
Cefalee secondarie in gravidanza
 Eclampsia
 Stroke (trombo-embolico o emorragico), CVT
 MAV, ESA
 Tumori cerebrali (adenoma ipofisario, meningioma)
 Pseudotumor
Esami da eseguire
Tipo di esame
Quando
Esame obiettivo generale e neurologico
con fundus oculi
Nuova cefalea o cambiamento in cefalea
nota
Esami ematici ad hoc (coagulazione,
indici infiammatori, autoimmunità, etc)
L’esame obiettivo suggerisce altra
patologia (es. endocrina, renale, epatica),
presenza di snt di stroke, storia di aborti o
snt che suggeriscono disordini autoimmuni
o sanguinamenti abnormi
Esami radiologici e RMN
Sospetto di stroke, tumore, MAV, aumento
della pressione intracranica, storia di crisi
comiziali e/o deficit neurologici che
suggeriscono patologia intracranica
Rachicentesi per esame liquor
Sospetto di infezioni, emorragie
(Preceduta da RMN se sospetto aumento
pressione intracranica)
Marcus DA. Managing headache during pregnancy and lactation. Expert Rev Neurother. 2008 Mar;8(3):385-95
Neuroimaging
 Determinare la necessità e i potenziali rischi della
procedura
 Se possibile rimandare al terzo trimestre o preferibilmente
dopo il parto
 Scegliere la procedura per ottenere la maggior accuratezza
possibile con minor esposizione a radiazioni
 Preferire RMN
 Evitare esposizione diretta di addome e pelvi
 Evitare mezzi di contrasto
 Non evitare esami radiologici solo a causa della gravidanza
Farmaci in gravidanza
La maggior parte dei farmaci
attraversano la barriera ematoplacentare con potenziali rischi
teratogeni, che dipendono dal momento
e durata dell’esposizione.
Fino al 31° giorno c’è un effetto tutto o
nulla
Il periodo a rischio teratogeno è dal
31° giorno alla 10° settimana
Nel II e III trimestre ci può essere ritardo
di crescita intrauterina ((IUGR)
I farmaci possono avere effetti sul
normale proseguimento della
gravidanza (contrazioni, sanguinamenti
uterini) ed effetti post-natali ( anomalie
comportamentali, disfunzioni di organi)
Terapia per l’attacco emicranico
FANs
• ASA, Indometacina
sanguinamenti materni e fetali
(inibitori irreversibili attività piastrinica)
• Ibuprofene (max 600 mg)
(non oltre la 30° settimana)
chiusura prematura del dotto
arterioso di Botallo
Triptani
• Sumatriptan
parti prematuri, basso peso alla
nascita
• Altri
? ? (mancanza di dati sufficienti)
Codeina
malformazioni cardiache e
respiratorie, labio-palatoschisi,
ernia inguinale
Triptans (5-HT1 agonists)
Pregnancy Category C
 Limited human data exists, sumatriptan has been
associated with VSDs in several cases
 No data available in humans for almotriptan, eletriptan,
frovatriptan, or zolmitriptan
 Limited human data exists with naratriptan and rizatriptan,
although animal data indicates moderate risks
 Pregnancy registry available for exposures
Ergots
(Dihydroergotamine, ergotamine)
 Pregnancy Category X
 Oxytocic properties could cause IUGR by
vascular disruption or increased uterine tone
 Early exposure appears safe, not teratogens
 Chronic exposure is contraindicated
Trattamenti preventivi
 Valproic acid to be avoided (Class D)
 Topiramate (Class C) should only by used if benefits
outweigh risks.
 Preventive of choice: Beta-blockers
 Calcium channel blocker verapamil—safe during
pregnancy
 Antidepressants may be considered in some cases.
Terapie antiemicraniche in gravidanza
Sicuro
FDA risk category A o B
Beneficio > rischio
FDA risk category C
Da evitare
FDA risk category D o X
Acetaminofene
NSAIDs I trimestre
Aspirina
NSAIDs II trimetre
Proclorperazina
prometazina
Ergot
Oppioidi*
Triptani
NSAIDs III trimestre
ß-bloccanti
Gabapentin
Paroxetina
Bupropione
Lamotrigina
Valproato
Long-acting opioid*
SSRI, antidepressivi
Topiramato
Attacco
Prevenzione
Triciclici,
Venlafaxina
*Long Acting oxicodone è in categoria B, mentre altri oppioidi sono in categoria C. L’esperienza clinica
suuggerisce un uso sicuro per brevi periodi in gravidanza.
Marcus DA. Managing headache during pregnancy and lactation. Expert Rev Neurother. 2008 Mar;8(3):385-95.
Conclusioni
Ogni donna emicranica in età
riproduttiva dovrebbe essere
adeguatamente educata sui
possibili cambiamenti della
cefalea durante la gravidanza e
sui corretti comportamenti da
adottare al fine di evitare rischi
per sé e per il nascituro.