Prof Gianluca Perseghin
10 lezioni
Esame orale a partire da Febbraio 2008
Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi
Idelson-Gnocchi Ed
1) 16/10/07
Definizione di Igiene e
principi di Epidemiologia
2) 23/10/07
Epidemiologia malattie infettive
3) 30/10/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative:
Obesità
5) 13/11/07
Epidemiologia dello sport
6) 20/11/07
Alimentazione e sport
7) 27/11/07
Infortuni nello sport e osso
8) 4/12/07
Igiene negli impianti sportivi
4) 6/11/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative:
Diabete
9) 11/12/07
Impianti natatori artificiali
5) 13/11/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative:
Malattie cardiovascolari e Tumori
10) 18/12/07
Tutela sanitaria delle attività sportive e il
doping nello sport
Definizione di diabete mellito
Aumento della concentrazione
plasmatica di glucosio nel
sangue
Definizione di diabete mellito
Il diabete mellito è una malattia cronica
dovuta a carenza assoluta o relativa di
insulina
caratterizzata da due principali difetti:
• insulino-resistenza e/o
• deficit di secrezione dell’insulina
(disfunzione della b-cellula)
e da alterazioni del metabolismo
glucidico, lipidico e protidico.
L’Epidemia Diabete nel Mondo
WHO, 1999
300 Mln
+72%)
Pazienti con DM (Milioni)
300
250
200
150
100
Europa
50
0
1994
Zimmet, 1994, IDF 1997
LA
1997
NA
2000
2010
2025
L’Epidemia Diabete in Italia
Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici (diagnosticati e non)
Pazienti con DM ( x 100000 )
WHO, 1999 (http://www.who.int/ncd/dia/dia_est.htm)
5.000
4365
4.000
3369
3458
3592
3.000
2.000
1995
1997
2000
2025
Italia :Nel ‘98 circa il 7% (10.000 mld) dell’intera spesa sanitaria nazionale è
stata assorbita dalla popolazione diabetica
Il 40% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze
Prevalenza dei vari
tipi di diabete
DM tipo 2
DM tipo 1
Sindromi
genetiche
LADA
MODY
• In Europa : circa 18 mln di persone sono affette da diabete
• In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel
2000; è del 4,6% nel 2006
• Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.
Classificazione del diabete mellito
Tipo 1 : < 5% - Immuno-mediato o
Idiopatico distruzione cell b-pancreas
(Insulae pancreatiche)
Tipo 2 : 95% - Insulino-Resistenza
Diabete secondario: < 1%Pancreasectomia;Steroidi; Mal Endocrine.
Diabete gestazionale : compare in
Gravidanza in soggetti predisposti
LADA
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
L’insulina
Diabete di tipo 1
• Caratteristiche :
– Insorgenza in età infanto giovanile
– Patogenesi prevalentemente autoimmune
– Parziale o completa distruzione delle cellule
beta (C-peptide basso/molto basso)
– Insulino-dipendenza assoluta
– Complicanza acuta prevalente la
chetoacidosi
– Complicanze croniche prevalenti di tipo
microvascolare (retina, rene, nervo )
Diabete di tipo 1
Predisposizione genetica : (HLA DR3, DR4)
È associato alla presenza di autoanticorpi (Ab)
diretti contro le cellule b insulari pancreatiche
(ICA), e/o Ab diretti contro la carbossilasi
dell’acido glutammico (anti-GAD), e/o Ab diretti
contro la tirosin-fosfatasi IA-2 (anti-IA2)
Ridotta o assente la secrezione di C- peptide ,
indicatore della secrezione endogena di insulina
LADA
LADA: Latent Autoimmune Diabetes of the
Adult
NIRAD: Non-Insulin Requiring
Autoimmune Diabetes
Insorge nell’adulto, inizialmente assomiglia al
diabete di tipo 2, ma poi richiede, nella
maggioranza dei pazienti, l’uso di insulina
Magro o normopeso
Età > 40 anni
Famigliarità per Diabete.
Diabete di tipo 2
• Caratteristiche :
– Insorgenza in età adulta (età media all’insorgenza
però in calo in tutto il mondo)
– Patogenesi prevalentemente legata a :
• progressivo ma lento calo della produzione di insulina ,
prevalentemente della fase precoce
• resistenza periferica alla azione della insulina
– Insulino indipendenza per lunga parte della vita
– Complicanze acute prevalenti la ipoglicemia ed
eventualmente il coma iperosmolare
– Complicanze croniche prevalenti di tipo
macrovascolare (infarto, vasculopatie periferica, ictus)
Diabete mellito di tipo 2 nei
bambini/ragazzi
Associato ad obesità e insulinoresistenza
Alla diagnosi possono essere
presenti perdita di peso e chetosi
Elevati valori di insulinemia e peptide
C e l’assenza di autoanticorpi
orientano verso la corretta diagnosi
In forte aumento nei paesi asiatici
BMJ 2001
Storia naturale del
diabete di tipo 2
Glucosio
Glicemia postprandiale
300
mg/dL
Glicemia a digiuno
200
100
Insulino resistenza
200
(%)
100
0
A rischio
per diabete
-10 -5
0
Livelli di insulina
Disfunzione cellule beta
5
10
15
20
25
30
Anni
Bergenstal RM, International Diabetes Center
Diabete Secondario
Malattie del pancreas
– Pancreatiti, pancreasectomie, fibrosi cistica,
emocromatosi
Indotto da farmaci
– Steroidi, ormoni tiroidei, diazossido
Endocrinopatie
– Acromegalia, s. di Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, ipertiroidismo, somatostatinoma
Infezioni :Rosolia congenita, citomegalovirus
Associato ad altre sindromi genetiche
– S. di Down, di Klinefelter, di Turner, di Wolfram,
porfiria, atassia di Friedreich
IL LABORATORIO NEL DIABETE
Glicemia
OGTT
Emoglobina glicata (HBA1C)
Fruttosammina
Microalbuminuria
Lipidi (Colesterolo, Trigliceridi, HDL, LDL)
Insulina
C-peptide
Glucagone
ICA (auto-anticorpi anti-insula)
Anti-insulina
Anti-Gad
Anti IA-2
GLUCOSIO
La glicemia
è il parametro laboratoristico principale per:
– Diagnosi di diabete
– Screening dei soggetti ad alto rischio di diabete
– Monitoraggio del controllo diabetico
ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT)
Il test da carico (OGTT 75 gr) nell’adulto è indicato per diagnosticare e
classificare le forme di ridotta tolleranza ai carboidrati , non definite o
borderline (IFG o IGT).
Le due organizzazioni concordano pienamente nel ritenere non utile
estendere il test oltre le 3 ore e nel considerare i valori di glicemia basale
> 126 e dopo 2 ore >200 mg/dl diagnostici per Diabete e predittivi di
complicanze macrovascolari.
Per questo si può semplificare l’OGTT limitandolo a 2 ore:
OGTT: 75 gr di Glucosio . Tempi: basale - 60’ – 120’
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO
E ALTRE CATEGORIE DI RIDOTTA TOLLERANZA
AI CARBOIDRATI (WHO)
Diagnosi
DIABETE MELLITO
A digiuno, confermato 2 volte,
oppure
OGTT a 2 h
Concentrazione del glucosio
nel plasma venoso (mg/dl)
≥ 126
≥ 200
IGT (Impaired glucose Tolerance)
a digiuno e
OGTT a 2 h
< 126
≥ 140 e < 200
IFG (Impaired Fasting Glucose)
a digiuno,
OGTT a 2 h
≥ 110 e < 126
< 140
EMOGLOBINA GLICATA
Le proteine glicate derivano da una reazione tra il glucosio e i gruppi
amminici delle proteine
La quantità di sintesi della emoglobina glicosilata è funzione
principalmente della concentrazione di glucosio cui gli eritrociti sono
esposti.
GHb è un indice clinicamente utile della glicemia media
dei 120 giorni precedenti
Viene eseguita con la cromatografia liquida, che separa la
emoglobina glicata sulla base della differenza di carica tra
componenti glicate e non glicate
EMOGLOBINA GLICATA
Emoglobina
glicata
< 6,3%
Controllo
glicemico
ottimo
tra 6,3% e 7,1%
buono
tra 7,1% e 9%
mediocre
›9%
cattivo
Il Diabete Gestazionale
• Insorge in gravidanza
• FdR: famigliarità di 1° gr
• Età >30 anni
• Obesità pre-gravidanza
• Etnia
Diagnosi con:
• MINICARICO tra 24-26a sett (50 gr)
• Base e dopo 1 h.(glic >198 =GDM)
• Dieta o INSULINA
Obiettivi:
• Glic in Gravid: 80-120 mg/dl !!!!!
• Rischi: Macrosomia, Ipertrofia Cardiaca, parto distocico
Screening nei servizi di Diabetologia
L’impatto del diabete mellito:
Therapy for diabetes mellitus and
le complicanze croniche related disorders
2004, 241-246, ADA eds
Le complicanze vascolari croniche del diabete mellito che
possono interessare le grosse arterie (macroangiopatia)
e/o le piccole arterie (microangiopatia) colpiscono
ancora la maggioranza dei pazienti diabetici e sono causa
di elevata morbilità e mortalità
La macroangiopatia può colpire il distretto coronarico
(IMA), quello cerebrale (ICTUS), le arterie degli arti inferiori
(Arteriop,Amputazioni)
La microangiopatia può colpire la retina (retinopatia), il
rene (nefropatia), il sistema nervoso periferico (neuropatia)
Combinazioni di neuropatia periferica e macroangiopatia
contribuiscono alla comparsa del “piede diabetico”
Diabete e CVD
rischio relativo di mortalità CVD
3
rischio
relativo
2
1
0
no DM
no IMA
no DM
IMA
DM
no IMA
DM
IMA
Mukamal KJ et al Diabetes Care 24; 1422, 2001
STUDIO MRFIT
Mortalità (x 10.000 anni/uomo)
Tasso di mortalità cardiovascolare per fasce di
età in diabetici e non diabetici di sesso maschile
180
174.3
160
132.1
140
120
100
73.9
80
52.9
60
33
40
20
0
50.4
13.1
6.8
35-39
40-44
Non diabetici
34.4
22.4
45-49
Anni
Diabetici
50-54
55-57
Complicanze micro e macrovascolari
fortemente invalidanti
Stroke
Diabetic
retinopathy
Leading cause
of blindness
in working-age
adults1
1.2- to 1.8-fold
increase in stroke3
Cardiovascular
disease
80% diabetic patients
die from CV events4
Diabetic
nephropathy
Leading cause of
end-stage renal disease2
1Fong
Diabetic
neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations5
DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98.
3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.
Complicanze vs durata DM
prevalenza
diagnosi DM
macroang
-7-10
anni
microang
La microangiopatia:
retinopatia
La retinopatia diabetica (RD) è ancora oggi
la principale causa di perdita del visus, fino
alla completa cecità, nei pazienti diabetici
In Italia, la RD è la prima causa di cecità
nella popolazione generale nell'intervallo di
età 20-70 anni
Con l’aumentare della durata del diabete,
aumenta la prevalenza della RD, che, dopo
25-30 anni di malattia, colpisce circa il 90%
dei pazienti (il 20% dei quali ha una
retinopatia proliferante)
Nel diabete tipo 2 la retinopatia diabetica
può essere presente già alla diagnosi
Diabetologia 2002, 45: 1617-1634
La microangiopatia: nefropatia
La nefropatia diabetica è la principale causa di
insufficienza renale cronica nella popolazione
generale
La sua incidenza cumulativa a 25 anni dall’insorgenza
del diabete è del 30-40%. Chi non ha sviluppato
nefropatia diabetica dopo 25 anni di diabete
difficilmente la svilupperà in seguito
La nefropatia diabetica, nelle sue varie fasi, è un fattore
di rischio di notevole importanza per malattia
cardiovascolare, di 2-3 volte più frequente nei pazienti
diabetici con danno renale
Diabetes Care 2005, 28: S94–S98
La microangiopatia: neuropatia
La neuropatia diabetica colpisce il 20-50%
dei pazienti diabetici con durata del diabete
maggiore di 15 anni
Può interessare il sistema nervoso
periferico e/o quello autonomico
Perdita della sensibilità al dolore, al calore
agli arti inferiori o iperestesia dolorosa di un
solo nervo (cranico) o di nervi periferici (ND
sensitivo-motoria)
Tra le conseguenze della neuropatia
autonomica si segnalano l’ipotensione
ortostatica, la gastroparesi e l’impotenza
Il piede diabetico
Neuropatia periferica sensitivo-motoria e
danno vascolare arterioso alle estremità
contribuiscono alla comparsa del piede
diabetico che rappresenta una causa
frequente di ospedalizzazione
Ulcere del piede si sviluppano nel 7-15%
dei pazienti diabetici nel corso della loro
storia di malattia
L’Ulcera e l’ulcera infetta sono la causa
principale delle amputazioni agli arti inferiori
nei diabetici
Wound Care 2005, 14: 101-103
Diabete e CVD
1 - Fattori di rischio specifici
• Iperglicemia
• Insulino resistenza
2 - Associazione di più fattori di rischio
• Dislipidemia
• Ipertensione
• Obesità
• Stato protrombotico
Diabete e CVD
PRIORITA’
UKPDS BMJ 316; 823, 1998
Emoglobina glicata (%)
9
UK Prospective Diabetes
Study
8
Terapia
Convenzionale
7
Terapia intensiva
con:
Clorpropamide
Glibenclamide
Insulina
6
5
0
3
6
9
tempo (anni)
12
15
UKPDS Group, Lancet 352: 837-853, 1998
Diabete e CVD
1 - Diabete aumenta sensibilmente il rischio CVD
2 - Controllo glicemico è utile a ridurre CVD ?
3 - Controllo pressorio riduce le complicanze
microvascolari e gli eventi cerebrali, ma non
quelli coronarici
4 - La terapia ipolipemizzante previene gli
eventi coronarici
Steno 2 NEJM 2003: 348: 383-93
“Taken together, these data suggest that a long-term, targeted,
intensive intervention involving multiple risk factors reduces the risk
of both cardiovascular and microvascular events by about 50
per cent among patients with type 2 diabetes and microalbuminuria”
5 - La riduzione del rischio CVD nel paziente
diabetico prevede interventi multipli
TERAPIA
TRE Capisaldi:
DIETA
ATTIVITA’ FISICA
FARMACI
E’ possibile rallentare la progressione da alterata
tolleranza glicidica a diabete ?
Study
No. of IGT Duration Intervention Incidence
patients
(years)
reduction
(%)
Da Qing1
577
6.0
Diet and
exercise
42–46
Finnish Diabetes
Prevention
Program (DPP)2
522
3.2
Diet and
exercise
58
American Diabetes
Prevention Program
(DPP)3
3,234
3.0
Diet and
exercise
Metformin
58
Study to Prevent
Non-Insulin
Dependent Diabetes
(STOP-NIDDM)4
1,429
1Pan
3.0
Acarbose
31
25
2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–50.
XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537–44.
4
WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393–403. Chiasson JL, et al. Lancet 2002 (in press).
3Knowler
Obiettivi Terapeutici
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glicemia : <120 dig 120-160 post-prand
HbA1c: <= 7%
PA: < 130/80 mmHg
Colest.Tot: < 200
Colest LDL: < 100 mg/dl
HDL: > 40 M > 50 F
Trigl: < 150
Normopeso (BMI < 30)
Abolire il FUMO