Istituto Superiore di Sanità
CENTRO NAZIONALE SANGUE
SICUREZZA IN MEDICINA
TRASFUSIONALE
D.ssa Simonetta Pupella
Ancona, 31 ottobre 2008
Definiamo il problema
Il
rischio di produrre complicanze con la trasfusione è di grande
interesse per l’opinione pubblica e per le istituzioni che si occupano
di salute
La
percezione di questi rischi e delle potenziali conseguenze medico
legali ha fortemente condizionato le scelte in merito ai
provvedimenti per migliorare la sicurezza trasfusionale
I
provvedimenti sono stati numerosi e di vario tipo: selezione dei
donatori, ampliamento del testing, introduzione di trattamenti,
riduzione delle esposizioni, cambiamenti nella pratica trasfusionale…
riflessioni su elementi di risk assessment e cost effectiveness
analysis sono state invece poche e di limitato impatto
Le
CNS
Steady decline in risks of THAs
CNS
With acknowledgements to J.P. AuBuchon
Number of blood units only NAT positive:
years 2001-2007
2.2 / 106
HCV RNA+
29 / 12,856,937
anti HCV1 : 454,545
HCV RNA +
anti HCV-
16 / 12,856,937
1.2 / 106
1 : 833,333
16/ 9,918,394
1.6 / 106
1 : 625,000
288 / 5,306,809
54.2 / 106
1 : 18,450
Normal ALT
HIV RNA +
anti HIV HBV DNA +
HBsAg -
Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo
Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione
Residual risk of transmitting a HCV, HIV
and HBV infection in Italy: update 2007
HCV
(wp= 7.4 days)
HIV
(wp = 9 days)
HBV
(wp = 38 days)
Yield
Residual risk
(n/106)
(n/106)
1.2
1.6
2.8
0.2
(0.1-0.7)
1.3
(0.6-3.2)
1.9
(0.8- 4.2)
Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo
Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione
Screening delle donazioni di sangue
con tecniche NAT in Italia
 L’introduzione dei test NAT ha impedito che, per
ogni milione di unità di sangue, 1.2 + 1.6 + 2.8
unità infettate, rispettivamente da HCV, HIV
e HBV entrassero nel circuito trasfusionale:
in Italia significa circa 20 pazienti ogni anno.
Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo
Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione
Paradosso della sicurezza
trasfusionale

Il sangue non è mai stato così sicuro come ora
–
L’area della sicurezza trasfusionale è posta al centro dell’attenzione
pubblica, politica, legale come poche altre aree sanitarie

La domanda pubblica è “rischio zero”

Il rischio zero è possibile ?

C’è un livello di rischio accettabile ?
– accettabile per chi ?
– in quali condizioni ?
CNS
How safe is safe enough
“The blood safety spiral”
CNS
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service
Pathogens Known to be
Transmitted by Blood
Transfusion
Family
Pathogen
Hepatitis viruses
HBV, HCV
HEV, HGV
HIV-1 & -2
HTLV-I & -II
EBV
HHV-8
CHIKV
WNV
Retroviruses
Herpesviruses
Arbovirus
CNS
Parvoviruses
B19
Bacteria
Gram-negative, Gram-positive
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Rickettsia rickettsii
Ehrlichia chafeensis
Parasites
Trypanosoma cruzi
Babesia microti
Leishmania donovani
Plasmodium spp.
CNS
Distribution of confirmed cases of CHIK
fever by locality of exposure, Region
Emilia-Romagna, as of 21 Sep 2007
CNS
Mission Report Chikungunya in Italy, 17-21.09.2007 - Joint
ECDC/WHO visit for European risk
WNV settembre 2008
CNS
Rischio residuo
delle trasfusioni di sangue
Batteri
Nuovi virus emergenti
Errori di processo
Patogeni noti
Leucociti
Il Paziente
CNS
SHOT: cumulative cases of TRALI
(2003-2007)
CNS
SHOT: clinical specialty/
Diagnosis (2007)
CNS
Rischio residuo
delle trasfusioni di sangue
Batteri
Nuovi virus emergenti
Errori di processo
Patogeni noti
Leucociti
Il Paziente
CNS
2
1
CNS
3
IBCT : Incorrect Blood Component Transfused
Type of event
Number
2006
Number
2007
“Wrong blood” events where a patient received a
blood component intended for a different patient or
of an incorrect group
54
46
Other pre-transfusion testing error (excluding
erroneous Hb)
28
20
8
5
108
93
Inappropriate or unnecessary transfusions
51
50
“Unsafe” transfusion where there were
handling or storage errors
74
118
Total
323
332
Blood of the incorrect group given to recipients of
AB0 or D mismatched PBSC, bone marrow or solid
organ transplant
Transfusion of blood of inappropriate
specification or that did non meet the patient’s
special requirements
CNS
SHOT, 2007
SHOT: cumulative numbers of cases
reviewed 1996-2007 (n = 4334 )
7 (0%)
13 (0%) 219 (5%)
48 (1%)
60 (2%)
IBCT
342
(8%)
Anti-D
ATR
HTR
534 (12%)
396 (9%)
PTP
2716 (63%)
TA-GVHD
TRALI
TTI
Unclassified
CNS
SHOT 2007: cases reviewed
n.561 / 2.914.228 transfusions
CNS
SHOT: reports 2003-2007, IBCT
and AB0 incompatibility
398
372
323
CNS
332
Dove spostare il pendolo della
sicurezza trasfusionale
Patogeni
emergenti
CNS
Errore umano
Rischio
immunologico
Abbiamo un problema?
I
“costi della sicurezza” devono essere
difendibili e sostenibili
“safety and risk analysis”
CNS
La “scienza” può essere arbitro
neutrale
Idealmente:
–I trasfusionisti sono gli esperti
“selected” not elected
–La disciplina del “risk management” è neutrale
 è in grado di prendere decisioni liberamente e
pluralisticamente
– Le decisioni regolatorie basate sul risk management appaiono
non-arbitrarie, non-politiche e neutrali
CNS
Il risk management può accettare
questa sfida
Non completamente perchè:
– questa disciplina non può essere completamente libera
– deve cimentarsi con incertezze che non possono essere
risolte preventivamente
– ha a che fare con elementi non scientifici:
 sociali
 politici
 etici
CNS
Aspetti non scientifici
dell’analisi del rischio

Il concetto di rischio è legato al suo stesso valore:
risk = probability x magnitude of
harm

L’identificazione del rischio è un processo socio-politico

L’analisi del rischio richiede di misurarlo

La sicurezza è un concetto misurabile:
– il significato di “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to whom?”
CNS
Il “risk management”
Provvede a stimare i rischi di salute
e a identificare le fonti di incertezza
Analisi e
valutazione del rischio
Flusso delle informazioni tra gli
esperti, le istituzioni, le associazioni,
l’opinione pubblica
Comunicazione
del rischio
Basato sul concetto che dove esiste una
piccola (ma non-zero) probabilità che un
evento si verifichi, sotto quel livello l’opinione
pubblica accetterà il rischio
CNS
Percezione
del rischio
Rischio accettabile
E’ la percezione e il giudizio
intuitivo che viene attribuito al
rischio
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service
Risk Management
Lo scenario IDEALE:
gli esperti identificano i danni potenziali associati ad un agente
emergente/ad una nuova tecnologia


gli esperti valutano quantitativamente il danno
–il rischio è trascurabile, “zero” = SAFE
–Il rischio non è trascurabile e può essere:

SAFE
•
accettabile (secondo alcuni standard) =
•
non accettabile (secondo alcuni standard) =
UNSAFE
gli scienziati raccomandano …………..alle istituzioni regolatorie
CNS
Risk Management
IN REALTA’:

l’analisi del rischio è anche un processo socio-politico

la valutazione del rischio deve essere quantitativa

il concetto di sicurezza non è un valore assoluto
– “acceptability of risk” - acceptable to whom?
i concetti di rischio e di sicurezza non sono uguali per gli esperti
e per le istituzioni

CNS
“Il Principio della
Precauzione”
EC
Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef:
“Where
there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health .… institutions
may take protective measures without having to wait until the reality and seriousness of those risks
become fully apparent”
Krever
Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation
2(e):
“Preventive
action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing agent
is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been affected. If
harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures that will entirely
prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be taken.”
CNS
“Precautionism” and the
Precautionary Principle
“Absence of evidence is not evidence of absence
(of risk)”
Measures
to reduce risk:
–not based on solid scientific data
–not based on identification or inactivation
of pathogen in blood products
–partial measures at best
CNS
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service
Guidelines for application of the Precautionary
Principle (CE, 2 febbraio 2000)
CNS
Scienza e Principio di
Precauzione
L’interpretazione
del principio è stata ed è
estremamente variabile
cost-benefit analysis
and discretionary
judgment
decision to be made
in absence of any
scientific evidence
CNS
Stringency of application
absolute proof of
evidence before
adopting new
technologies
or interventions
Applicazione del
principio di precauzione
alla medicina trasfusionale
i vantaggi per la salute legati
all’introduzione di misure precauzionali
versus
i rischi per la salute legati
all’introduzione delle stesse misure
ad esempio l’esclusione di donatori per motivi di provenienza geografica
versus
la riduzione della disponibilità di prodotti trasfusionale
CNS
Evidence-based decision making
versus (precautionary) risk
management approach
Definitive
clinical or
epidemiologic
evidence of
benefit and /
or risk before
supporting
introduction
of a safety
measure
CNS
Precautionary
approach designed
to balance:
risk prevented by
implementation of
the measure,
versus
risk created by the
introduction of the
measure
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service
Evidence-based decision making and public
health policy
In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader range of
inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-effectiveness of
proposed interventions have differed from those used in other areas

Reasons for basing policy decisions on considerations other than the best
research evidence include:






CNS
regulatory constraints
fear of future litigation
public perceptions of transfusion as inherently unsafe
public expectations of (absolute) transfusion safety
proposals for applying the precautionary principle
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service
Shared risk management
• Identify Issues
• Collect Facts
• Context
• Monitor and
evaluate
strategy
• Assess harms
• Assess benefits
• Identify, analyze
and prioritize
risks
Engage relevant
partners and
stakeholders
• Implement
chosen
strategies
• Determine
options
• Select strategies
Good
risk management practice relies on a framework that includes:
–issue identification
–assessment of harms and benefits
–analysis of risks
–assessment of options to mitigate risk
–implementation of chosen strategies
–monitoring and evaluation of effectiveness of
these strategies
Regulators,
manufacturers and operators should cooperate on
and share risk analyses, to the extent possible
CNS
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service
Possiamo sviluppare un processo
decisionale condiviso per applicarlo
alla sicurezza trasfusionale
CNS
Si , se… … …

Insieme al risk assessment:
– analizziamo il rischio percepito
– definiamo il livello di rischio accettabile
– assicuriamo la comunicazione del rischio

accettiamo che la decisione è socio-politica

accettiamo che i costi sono una decisione socio-politica

riconosciamo che “zero risk” (in medicina trasfusionale):
– non dovrebbe essere il mandato
– è un obbiettivo non realistico e non ottenibile

lavoriamo insieme per sostenere un dialogo basato sul concetto
other than zero risk
CNS
I paradigmi per decidere sulla
sicurezza trasfusionale
 Zero risk
 Il rapporto rischio / beneficio è favorevole
 Il rapporto costo / efficacia è favorevole
 Ricerchiamo la maggior riduzione del rischio
raginevolmente ottenibile
 Tra possibili scelte alternative quella della
salute è la scelta da perseguire
CNS
Evidence based
decision
making


CNS
Risk based
decision
making
The
Precautionary
Principle
Una buona pratica di risk-management
dovrebbe:
– Basarsi su un adeguato bilancio tra evidenza e
precauzione
– Integrare le basi scientifiche, politiche ed
economiche per decidere in merito alla “blood
safety”
Il processo decisionale deve essere trasparente e
aperto alla pubblica partecipazione se vuole
ottenere risultati credibili
Gli attori del risk-management
Area del
rischio
percepito
Area del
rischio
calcolato
Mass Media
ST, Aziende,
Società scientifiche
Istituzioni
Ricercatori,
operatori di settore
Sfera
tecnica
CNS
Cittadini,
Associazioni
Sfera
pubblica
Comunicazione del rischio
Conclusioni
Il
pendolo della sicurezza trasfusionale oscilla tra diversi ambiti di
azione
Non
in tutti i casi i danni potenziali ed il rischio che si verifichino
sono consistenti
I
costi delle misure che si possono intreprendere per la sicurezza
sono alti
L’adeguatezza
dall’obbiettivo
di tali misure non dovrebbe essere vanificata
“zero risk”
CNS
To deal with this… …
CNS
… … will require
Evidence
based decision
making
CNS
Risk based
decision
making
The
Precautionary
Principle
With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service