Malattie croniche infiammatorie
intestinali (MICI)
Rettocolite ulcerosa (RCU)
b) M.di Crohn
c) Coliti indeterminate (10-15% dei
casi indistinguibili)
d) Colite
collagenosica,
Colite
linfocitaria
a)
Anatomia patologica
Cancro del colon
1
Malattia di Crohn
Anatomia patologica
Cancro del colon
2
Malattia di Crohn
EPIDEMIOLOGIA





E’ più comune nei paesi industrializzati
In Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti
(CU 60 - 70 x 100.00)
Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti
(CU 5 – 5.5 x 100.00)
L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata
progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni
’80.
Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è
la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente)
Lievemente più frequente nei maschi
Anatomia patologica
Cancro del colon
3
Malattia di Crohn
EZIOLOGIA
Infettiva
E’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in
particolare:
- Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattia
granulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolo
potenziale in cross reazioni immunologiche
- Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo
presentano una maggiore incidenza di Crohn)
Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del
batterio o presenza del genoma virale)
Anatomia patologica
Cancro del colon
4
Malattia di Crohn
EZIOLOGIA
Allergia alimentare
Sono stati determinati molti anticorpi contro antigeni
alimentari. Fattore primario o solo espressione
secondaria della aumentata permeabilità dovuta alla
malattia ?
Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato
titolo di ASCA (ab anti saccaromyces cerevisiae, un
lievito); si trovano comunemente nella MC ma non nella
CU.
Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di
microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei
granulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)
Anatomia patologica
Cancro del colon
5
Malattia di Crohn – Decorso
Acuta nel 10 % dei casi
Subdola senza sintomi caratteristici nella maggioranza dei casi
Esordio
Diagnosi
Malattia
non complicata
1-4 anni
Remissioni
1-25 anni
Riaccensioni
Complicanze
Malattia complicata
2 anni
1 intervento chirurgico
Recidiva post-chirurgica
Anatomia patologica
Cancro del colon
Recidiva
Remissioni
6
Malattia
di Crohn
Anatomia patologica
Cancro del colon
7
Anatomia patologica
Cancro del colon
8
Anatomia patologica
Cancro del colon
9
Anatomia patologica
Cancro del colon
10
Malattia
di Crohn
Anatomia patologica
Cancro del colon
11
Anatomia patologica
Cancro del colon
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Anatomia patologica
Cancro del colon
13
Anatomia patologica
Cancro del colon
14
Anatomia patologica
Cancro del colon
15
Anatomia patologica
Cancro del colon
16
Anatomia patologica
Cancro del colon
17
Colite Ulcerosa






Diffusione in tutti i paesi
In Italia: prevalenza 60 - 70 casi x 100.000
abitanti
Incidenza 5 – 5.5 casi x 100.000 abitanti
L’incidenza tende a rimanere stabile nei
decenni a differenza della Malattia di Crohn
Maggiore frequenza di presentazione tra i 20
ed i 40 anni con un secondo picco di frequenza
nella sesta – settima decade
Uguale prevalenza nei due sessi
Anatomia patologica
Cancro del colon
18
Colite Ulcerosa - eziologia

INFETTIVA
Manca l’individuazione di un agente specifico
 Ipotesi: selezione di ceppi di E.Coli produttori di necrolisine ed endotossine
patogene o che esprimono adesine
 Nei modelli animali la condizione germ-free previene la malattia


ALLERGIE ALIMENTARI


Osservazione di un frequente associazione con la intolleranza al lattosio. 20% dei
pazienti beneficiano dell’esclusione del latte dalla dieta
FATTORI AMBIENTALI

Fumo  influenza la qualità di glicoproteine nel muco prodotto dalla mucosa del
colon il flusso ematico e la permeabilità intestinale

 la CU è più comune nei fumatori ed il il rischio resta elevato nei primi 2 anni di
sospensione del fumo
Contraccettivi Orali  non confermato
 Appendicectomia  la CU è più frequente nei pazienti con appendice ciecale in
sede (ruolo protettivo dell’appendicectomia?)

Anatomia patologica
Cancro del colon
19
Colite Ulcerosa – Decorso
Nel 75 % dei casi ha un decorso
intermittente
 Nel 20 % dei casi ha un decorso cronico
continuo
 Nelle fasi di remissione le lesioni
infiammatorie floride si estinguono

Anatomia patologica
Cancro del colon
20
Colite ulcerosa – prevenzione del cancro
Il
rischio
di
cancerizzazione
diviene
consistente dopo 8 – 10 anni di malattia ed è
maggiore nei pazienti con malattia più estesa
 Pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un
programma di sorveglianza endoscopica



Colonscopia ogni 3 anni fino a 20 anni di malattia
Colonscopia ogni 2 anni da 20 a 30 anni di malattia
Anatomia patologica
Cancro del colon
21
Anatomia patologica
Cancro del colon
22
Diagnosi differenziale tra MC e CU
1.
2.
3.
4.
5.
La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel
25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn
La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore
della malattia di Crohn
La presenza di lesioni segmentarie è in favore della
malattia di Crohn
La presenza di granulomi è in favore della malattia di
Crohn
La positività per p-ANCA è più significativa per la CU
e per i p-ASCA per la malattia di Crohn
Anatomia patologica
Cancro del colon
23
MICI - Complicanze

Malattia di Crohn






Stenosi
Fistole
Ascessi
Colelitiasi
Urolitiasi
Colite Ulcerosa





Megacolon
Perforazione
Spondilite anchilosante
Colangite sclerosante
Cancro
Anatomia patologica
Cancro del colon
24
Colite
Ulcerosa
Anatomia patologica
Cancro del colon
25
Anatomia patologica
Cancro del colon
26
Anatomia patologica
Cancro del colon
27
Anatomia patologica
Cancro del colon
28
Anatomia patologica
Cancro del colon
29
THE LARGE INTESTINE
The hepatic
flexure
The splenic
flexure
Transverse colon
Descending colon
The
ascending colon
Rectosigmoid
junction
The
caecum
Sigmoid colon
Rectum
The
appendix
Anus
Anatomia patologica
Cancro del colon
30
Anatomia patologica
Cancro del colon
31
POLIPO: qualsiasi neoformazione che
aggetta nel lume di un organo cavo
-MUCOSA
(Epiteliali e Mesenchimali)
- SOTTOMUCOSA (Mesenchimali)
Anatomia patologica
Cancro del colon
32
POLIPO IPERPLASTICO
In rapporto alle
caratteristiche
anatomo-patologiche
POLIPO AMARTOMATOSO
ADENOMA PIATTO
POLIPO ADENOMATOSO
Anatomia patologica
Cancro del colon
33
POLIPI DEL COLON
Polipi iperplastici
•I polipi iperplastici sono lesioni polipoidi con assente o basso potenziale di
trasformazione neoplastica. Essi sono conseguenti a ed espressione di
infiammazione cronica della mucosa intestinale;
• piccoli, sessili, a superficie papillare;
• caratterizzati istologicamente da un quadro di iperplasia che
non ha, di per sé, un potenziale di trasformazione maligna;
Sindrome da poliposi iperplastica:
• presenza di >20 polipi iperplastici nel colon;
•
•
•
•
presenza di CRC sincroni nel 25-33% dei casi (> freq. prossimali);
età media alla diagnosi di CRC: 66 aa;
progressione “passando” per il polipo adenomatoso;
screening: colonscopia ogni 2-3 aa da 1 anno dopo la diagnosi.
Anatomia patologica
Cancro del colon
34
POLIPI DEL COLON
Polipi amartomatosi
AMARTOMA:
formazione caratterizzata dalla distribuzione anarchica di
tessuti normalmente presenti in un certo organo; essa è
conseguente a ed espressione di un aberrante processo di
differenziazione.
Anatomia patologica
Cancro del colon
35
Polipi amartomatosi
Lesione non neoplastica
 Alterata organizzazione di tessuti autoctoni
epiteliali e/o mesenchimali
 La maggior parte appartengono a poliposi
eredofamiliari come la sindrome di PeutzJeghers

Anatomia patologica
Cancro del colon
36
POLIPI DEL COLON
Adenomi piatti
• Polipi piccoli e piatti.
• Possibile associazione con una sindrome familiare:
HFAS - Hereditary Flat Adenoma Syndrome.
• Associazione con HNPCC;
polipi presenti nel 5-15% dei casi.
Anatomia patologica
Cancro del colon
37
Classificazione dei polipi adenomatosi
In base alla superficie
- liscia
- villosa
 In relazione alla base d’impianto
- sessili
originano direttamente dalla mucosa intestinale
- peduncolati sono unite alla parete da un peduncolo
 In base al numero
- unici
- multipli (1-100)
- poliposi (>100)

Anatomia patologica
Cancro del colon
38
Classicazione istologica
 Adenoma
tubulare
 Adenoma
villoso
(gh neoplastiche con architettura tubulare)
(strutture vasculo-stromali ricoperte da epitelio adenomatoso
(villi))
 Adenoma
tubulo-villoso
 Adenoma serrato
( architettura sovrapponibile al polipo iperplastico con un epitelio
che presenta le caratteristiche citologiche dell’adenoma)
Anatomia patologica
Cancro del colon
39
Polipi neoplastici (adenoma)
Nella mucosa intestinale normale
L’attività proliferativa è presente solamente ai 2/3
inferiori delle cripte ghiandolari
1/3 inferiore
elevata sintesi DNA
POLIPO
Shift della zona proliferativa dalle base verso l’apice con
conseguente accumulo di cellule proliferanti sulla
superficie mucosa
Anatomia patologica
Cancro del colon
40
adenoma
tubulare
Anatomia patologica
Cancro del colon
41
adenoma
villoso
Anatomia patologica
Cancro del colon
42
Anatomia patologica
Aumentata proliferazione cellulare
 Alterata differenziazione epiteliale
 Morfologia cellulare atipica
 Disordine architetturale

Alterazioni tipiche dell’adenoma
Variano in rapporto al grado di displasia
- lieve
- moderata
Anatomia patologica
Cancro del colon
-severa
43
POLIPI DEL COLON
Caratteri anatomo-patologici - propensione alla trasformazione sindromi genetiche associate
Caratteristiche
Anatomo-patologiche
Potenziale di
trasformazione
S. Genetiche
Associate
Neoplasie
extracoliche
POLIPO
IPERPLASTICO
-/+
-
-
POLIPO
AMARTOMATOSO
+
++
++
ADENOMA PIATTO
+
+/-
-
POLIPO
ADENOMATOSO
+++
+
++
Anatomia patologica
Cancro del colon
44
Anatomia patologica
Cancro del colon
45
Percentuali di trasformazione maligna in atto per i diversi tipi di polipi
in funzione del tipo e delle dimensioni al momento del loro riscontro:
Istotipo/dimensioni
< 1 cm
> 2 cm
Villoso
9,5 %
52,9 %
Tubulo-villoso
3,5 %
45,8 %
1 %
34,7 %
Tubulare
Anatomia patologica
Cancro del colon
46
Epidemiologia
Polipi adenomatosi
neoplasia colorettale + frequente Paesi
Occidentali
 5-10% della popolazione
 33% della popolazione >50 aa
 + frequ. sesso M
età V – VI decade

In ordine di frequenza
Adenoma tubulare (64%)
Adenoma tubulo villoso (27%)
Adenoma villoso (7%)
Anatomia patologica
Cancro del colon
47
Fattori di rischio

Dieta
(elevato consumo di carni rosse e di grassi saturi e basso
consumo di fibre e di pesce….)
Obesità e scarsa attività fisica
 Fumo di sigaretta
 Storia familiare
rischio da 2 a 4 volte

1 solo familiare
rischio da 4 a 6 volte
2 familiari
Anatomia patologica
Cancro del colon
48
Diagnosi

Colonscopia
1° scelta
Consente inoltre:
- asportazione del polipo
- esecuzione di biopsie
- magnificazione delle immagini
(cromoscopia)
Complicanze
- Emorragia (0,7 -2,5%)
- Perforazione intestinale
1%
- Rottura del colon
rarissima
Anatomia patologica
Cancro del colon
49
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
K.Kremer e Coll., 1996
Anatomia patologica
Cancro del colon
50
Poliposi adenomatose
Poliposi
adenomatosa familiare
Sindrome di Gardner
Sindrome di Turcot
Anatomia patologica
Cancro del colon
51
Poliposi adenomatosa familiare
Malattia genetica a trasmissione autosomica
dominante ad alta penetranza
1/7000 nati
Caratterizzata dallo sviluppo in giovane età
(50% entro i 15 anni) di centinaia-migliaia di
adenomi nell’intestino crasso
Questi pz. vanno incontro all’insorgenza di
ca. colorettale nella V decade di vita
Anatomia patologica
Cancro del colon
52
Poliposi adenomatosa familiare
Gene alterato:
APC
locus 5q21
Proteina che regola la migrazione e
l’adesione cellulare
La mutazione di questo gene
rappresenta il 1° gradino nella
progressione verso il Ca colorettale
sec. il modello di Volgestein.
Anatomia patologica
Cancro del colon
53
Poliposi adenomatosa familiare
In genere
Adenomi tubulari
(+++colon sx)
Asintomatica (anemia, rettorragia, mucorrea, dolore addominale)
S. di Gardner: poliposi intestinale
osteomi multipli
cisti epidermoidi
S. di Turcot: poliposi colo-rettale
tumori cerebrali
Anatomia patologica
Cancro del colon
54
Anatomia patologica
Cancro del colon
55
Anatomia patologica
Cancro del colon
56
Anatomia patologica
Cancro del colon
57
Anatomia patologica
Cancro del colon
58
Anatomia patologica
Cancro del colon
59
MUTAZIONI GENETICHE ASSOCIATE
Perdita di geni oncosoppressori
 Attivazione di proto-oncogeni
Geni oncosoppressori


APC (cromosoma 5q)
iniziatore della proliferzione adenomatosa
1° gradino del processo neoplastico
60% degli adenomi

TP53 (cromosoma 17p)
ruolo determinante nella trasformazione maligna
75% degli adenocarcinomi
Anatomia patologica
Cancro del colon
60
MUTAZIONI GENETICI ASSOCIATE
Oncogeni
K-ras
mutazioni in più del 50% adenomi >1cm
più del 50% carcinomi
Continuo stimolo delle vie che controllano la
proliferazione e la differenziazione cellulare
Anatomia patologica
Cancro del colon
61
DATI A FAVORE DELLA SEQUENZA
ADENOMA-CARCINOMA
•STESSA DISTRIBUZIONE ANATOMICA PER ADENOMA E CCR
•ETA’ MEDIA DI INSORGENZA ADENOMI PRECEDE DI 10 ANNI
QUELLA DEI CCR
•POLIPI > 1 CM RISCHIO AUMENTATO DI CCR
•MOLTI CCR INSORGONO SU POLIPI ADENOMATOSI DI
COSPICUE DIMENSIONI
•PAZIENTI CON FAP HANNO UN RISCHIO ENORMEMENTE
AUMENTATO DI SVILUPPARE CCR
•L’ELIMINAZIONE DEI POLIPI ADENOMATOSI RIDUCE
L’INCIDENZA DI CCR
•LA PREVALENZA DI ADENOMI E CANCRO AUMENTA CON
L’ETA’
Anatomia patologica
Cancro del colon
62
CaCANCRO DEL COLON - Lesioni Precancerose
Anatomia patologica
Cancro del colon
63
COLORECTAL
CARCINOMAS
Most colorectal
adenocarcinomas are
thought to arise in
adenomatous polyps, most
often villous adenomas.
Villous adenomas are
registered because of their
capacity to turn malignant.
A segment of rectum showing polyposis coli.
A carcinoma has developed just above the
anal margin.
Anatomia patologica
Cancro del colon
64
An adenocarcinoma of the colon - L. This is likely to
have arisen in a solitary polyp which has since been
destroyed by the tumour.
Anatomia patologica
Cancro del colon
65
CANCRO DEL COLON
Poliposi multipla Con aree di Degenerazione carcinomatosa
Singoli polipi
degenerati
Anatomia patologica
Cancro del colon
66
Anatomia patologica
Cancro del colon
67
EPIDEMIOLOGIA
Anatomia patologica
Cancro del colon
68
Fattori di rischio
ambientali
•CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI
•INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO)
•DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA
•VITA SEDENTARIA
•BEVANDE ALCOOLICHE
•OBESITA’
•BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)
•FUMO
Anatomia patologica
Cancro del colon
69
Fattori di rischio
AMBIENTALI
POLIPI ADENOMATOSI
la > parte dei Ca. Colorettali originano da un
polipo adenomatoso
“sequenza adenoma –carcinoma”
 FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI
 FAMILIARITA’ NEOPLASTICA
 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE


(RCU – M di Chron)
Anatomia patologica
Cancro del colon
70
Anatomia
Patologica
CARCINOMI
ASPETTI
MACROSCOPICI
• VEGETANTI
• ULCERATI
• INFILTRANTI
• ANULARISTENOSANTI
Anatomia patologica
Cancro del colon
71
Anatomia patologica
Cancro del colon
72
Anatomia patologica
Cancro del colon
73
Anatomia patologica
Cancro del colon
74
IL CANCRO DEL COLON
Anatomia patologica
Cancro del colon
75
Cancro del colon stenosante
Resecato chirurgico
Anatomia patologica
Cancro del colon
76
Clisma opaco
Anatomia patologica
Cancro del colon
77
IL CANCRO
DEL
COLON
IL CANCRO DEL
COLON
Anatomia patologica
Cancro del colon
78
Anatomia patologica
Cancro del colon
79
Anatomia patologica
Cancro del colon
80
Anatomia Patologica
CARCINOMI – ASPETTI MICROSCOPICI
TUMORI EPITELIALI
• ADENOCARCINOMA
• ADENOCARCINOMA MUCINOSO
• ADENOCARCINOMA CON CELLULE A CASTONE
• CARCINOMA SQUAMOSO
• CARCINOMA ADENOSQUAMOSO
• CARCINOMA INDIFFERENZIATO
Anatomia patologica
Cancro del colon
81
IL CANCRO DEL
DEL COLON
IL CANCRO
COLON
Adenocarcinoma mucoide
Anatomia patologica
Cancro del colon
82
Anatomia Patologica
GRADING DI DIFFERENZIAZIONE

I grado ( ben differenziato)

II grado (moderatamente differenziato) le
cellule neoplastiche conservano ancora aspetti
ghiandolari
60% dei casi

III grado (scarsamente differenziato)
20% dei casi
20% dei casi
Anatomia patologica
Cancro del colon
83
Manifestazioni cliniche
IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA
NEOPLASIA
COLON DESTRO
• lume ampio
• contenuto liquido
• ca vegetante-ulcerato
Anemia sideropenica
Sangue occulto nelle feci
Alterazioni dell’alvo (diarrea)
Dolore addominale
Massa palpabile
Anatomia patologica
Cancro del colon
84
Manifestazioni cliniche
IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA
NEOPLASIA
COLON SINISTRO
• lume ristretto
• contenuto solido
• ca anulare-infiltrante
Enterorragia con sangue
misto a feci
Alterazioni dell’alvo
(stipsi/diarrea)
Distensione addominale
Massa palpabile
Anatomia patologica
Cancro del colon
85
RETTO
• lume ampio
• apparato sfinteriale
• ca vegetante-ulcerato
Rettorragia
Mucorrea
Dolore perianale
(infiltraz. sfinteriale)
Tenesmo
Esplorazione rettale +
Anatomia patologica
Cancro del colon
86
Anatomia patologica
Cancro del colon
87
IL CANCRO DEL COLON
Staging
Anatomia patologica
Cancro del colon
88
PROGNOSTIC FACTORS FOR COLORECTAL CANCER
DUKES STAGE is the most widely accepted and used staging system for
colorectal cancer. It was originally introduced as a pathological grade
(i.e. taken from the surgical specimen).




DUKES STAGE A
DUKES STAGE B
DUKES STAGE C
Tumour confined to bowel wall
Tumour penetrated bowel wall
Regional lymph nodes involved
DUKES STAGE D has been added more recently to show that
metastases are present.(Not possible to tell this from a colectomy specimen)
Stage B may be divided according to whether the tumour has just
penetrated the outer surface of the bowel wall (B1) or the
surrounding tissues are involved (B2), and stage C according to
whether the apical nodes are involved (C2) or not (C1).
The ASTLER-COLLER system is based on Dukes but the values:
A, B1, B2, C1, C2, D1, D2 have slightly different definitions.
Anatomia patologica
Cancro del colon
89
Modalità di diffusione
Localmente :
continuità : nel viscere
contiguità : nel grasso pericolico e strutture
adiacenti
disseminazione esfoliativa : carcinosi peritoneale
A distanza:
via linfatica : stazioni linfonodali loco-regionali
via ematica : fegato, polmoni
Anatomia patologica
Cancro del colon
90
IL CANCRO DEL COLON
Progressione metastatica
Anatomia patologica
Cancro del colon
91
Modalità di diffusione

Via ematica
- Fegato
- Polmone
- Surreni
- Rene
- Ossa
- Ovaio
- Cervello
12- 48 % dei casi
10,0%
14,0%
6,6%
7,0%
18,2%
8,3%
 Via transcelomatica
Anatomia patologica
Cancro del colon
rara
92
Metastasi epatiche di
carcinoma del colon
Anatomia patologica
Cancro del colon
93
Metastasi epatiche di
carcinoma del colon
Anatomia patologica
Cancro del colon
94
Metastasi epatiche di
carcinoma del colon
Carcinoma
del colon
Anatomia patologica
Cancro del colon
95
Anatomia patologica
Cancro del colon
96
Bowel Cancer Screening

The incidence is increasing annually.

No reduction in mortality over the last 30 years.

80% of bowel cancers are currently diagnosed at a
late stage.

Trials show a reduction in mortality with screening
Anatomia patologica
Cancro del colon
97
Development of Bowel Cancer
Normal
Polyp
Large
polyp
Bowel
Cancer
10 TO 15 YEARS
Anatomia patologica
Cancro del colon
98
Screening Endoscopy
Sigmoidoscopy
Anatomia patologica
Cancro del colon
Colonoscopy
99
Fecal occult blood test
•Easy to use
•Performed at home
•Evidence based on
trials:
14-33% reduction in
mortality
Anatomia patologica
Cancro del colon
100
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Cancro del colon - Corso di Laurea in Infermieristica