Ecografia della
caviglia
Simone
PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA
PATOLOGIA TENDINEA –Tendini di scorrimento
Tenosinivite
Tenosinovite con tendinosi
Tendinosi
Rotture
Degenerazione ialina
Degenerazione grassa
Degenerazione fibrinoide
PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA
PATOLOGIA TENDINEA –Tendine d’Achille
Peritendiniti
Peritendiniti con tendinosi Degenerazione ialina
Tendinosi
Degenerazione grassa
Tendinopatie inserzionali Degenerazione fibrinoide
Calcificazioni
Rotture parziali
Rotture complete
Malattia di Haglund
Borsite retrocalcaneare e sottocutanea
PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA
PATOLOGIA LEGAMENTOSA - distorsioni
Applicazione di una forza che eccede i limiti di
resistenza tensile delle strutture capsulolegamentose, ma che è inferiore alla resistenza
delle ossa che compongono l’articolazione
tibiotarsica
seconda patologia muscolo-scheletrica più
comune dopo la lombalgia
Al primo posto delle lesioni traumatiche sportive
PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA
PATOLOGIA LEGAMENTOSA – distorsioni (2)
85% dei casi avviene in inversione (flessione
plantare e intra-rotazione)  lesione del legamento
peroneo-astragalico anteriore.
5% dei casi avviene in eversione (flessione
dorsale e extra-rotazione)  lesione dei legamenti
mediali
Il restante 10% interessa la sindesmosi tibioperoneale
PATOLOGIE STUDIATE CON ECOGRAFIA
PATOLOGIA LEGAMENTOSA – distorsioni (3)
sequenza cinematica
1PAA
2PAA+PC
3PAA+PC+L.CERVICALE
4PAA+PC+L.CERVICALE+ PAP
ESAME CLINICO DELLE DISTORSIONI
• Anamnesi
– qual è stato il meccanismo traumatico?
– ha percepito un rumore di lacerazione o schiocco (tipico delle lesioni gravi)?
– questo è il primo episodio del genere o solo l’ultimo di una serie? (in quest’ultimo caso,
ci si orienterà verso un’instabilità articolare cronica)
• Ispezione
– Gonfiore ed ecchimosi
• Palpazione dei punti dolorosi
Con un solo dito vanno palpate in modo sistematico le strutture più frequentemente
coinvolte:
– i legamenti PAA, PC e deltoideo
– il malleolo laterale e mediale (soprattutto il bordo posteriore)
– la sindesmosi tibio-peroneale distale
• accertarsi dello stato delle strutture limitrofe la cui lesione può simulare
una comune distorsione
– base del V metatarso
– calcagno
– tendini achilleo, tibiale posteriore e peronieri
ESAME CLINICO DELLE DISTORSIONI
• Ricerca eventuali deficit sensitivi e/o motori
– Se il quadro clinico depone per un trauma distorsivo grave, è necessario escludere
lesioni dei nervi tibiale e peroneale
• Valutazione funzionale
– chiedere al paziente di provare a mantenere la stazione eretta. (Il superamento di questa
prova unito al reperto palpatorio di dolore assente o modesto, esclude la presenza di
fratture e di gravi lesioni legamentose)
• Manovre cliniche
– Quelle atte ad accertare la presenza di una lassità legamentosa (cassetto anteriore,
supinazione forzata, ecc) hanno un valore limitato nei casi acuti e molto più rilevante
negli esiti di distorsione
– manovre specifiche per la lesione della sindesmosi tibio-peroneale (positive se evocano
dolore)
• test della spremitura: la mano dell’esaminatore afferra la gamba al terzo medio e la
comprime
• test della rotazione esterna forzata (o dell’accavallamento): la mano
dell’esaminatore •appoggiata sul versante laterale del terzo prossimale della gamba,
in modo da stabilizzarla. L’altra mano afferra il bordo mediale dell’avampiede e lo
ruota all’esterno
COMPARTIMENTO ANTERIORE
1) Componenti tendinee e nervo peroniero
profondo
2) recesso capsulare tibio-astragalico anteriore
Tibiale anteriore
Estensore dell’alluce
Estensore delle dita
CAPSULA
forma di manicotto
 si inserisce alla periferia
delle cartilagini articolari
anteriormente e
posteriormente è sottile per
consentire i movimenti di flessoestensione
lateralmente e medialmente è
resistente e rinforzata da robusti
legamenti.
membrana sinoviale riveste
la superficie interna della
capsula fibrosa, si porta in alto
tra la tibia e la fibula, formando
un recesso.
CAPSULA
Tendini compartimento anteriore
Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio
flesso a 45 °. In alternativa, il paziente può stare supino con il piede
libero per consentire la manipolazione dell'esaminatore
Posizione articolazione: neutra con la superficie
plantare del piede sul tavolo
Posizione sonda: sul piano assiale
Punti di repere ecografici: astragalo
Strutture valutabili: tibiale anteriore, estensore
lungo dell'alluce, estensore comune delle dita
LEGENDA:
-a  arteria tibiale anteriore
-v  vena tibiale anteriore
-ehl  t. estensore lungo
dell’alluce
-edl  t. estensore lungo delle dita
-TA  t. tibiale anteriore
Recesso capsulare tibio-astragalico anteriore
Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio
flesso a 45 °
Posizione articolazione: posizione neutra con la superficie plantare
del piede sul tavolo
Posizione sonda: longitudinale, sul dorso della caviglia
Punti di repere ecografici: testa astragalica, domo astragalico, tibia
Strutture valutabili: compartimento anteriore della articolazione
tibio-astragalica.
Legenda:
-Asterisco cuscinetto adiposo ant.
-Freccia vuota recesso ant. articolazione
tibio-tarsica
-T tibia
-TH  testa astragalica
-TD  domo astragalico
COMPARTIMENTO LATERALE
1)
2)
3)
4)
legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA)
legamento tibio-peroneale anteriore (TPA)
legamento peroneo-calcaneale (PC)
tendini peronieri
COMPARTIMENTO FUNZIONALE LATERALE
stabilizzatori attivi
•tendini peronieri
stabilizzatori passivi
•complesso legamentoso laterale
– peroneo-astragalico anteriore (struttura a piastrella, molto spesso e molto
robusto, primo oppositore nel trauma in inversione)
– peroneo-calcaneare (legamento cordoniforme, totalmente extra-capsulare,
molto simile al LCL del ginocchio, una sua lesione indica una diastasi della
sotto-astragalica)
– peroneo-astragalico posteriore (interessato solo se sono interessati anche gli
altri legamenti, origina dalla fossetta posteriore del perone e si inserisce sul
tubercolo postero-laterale dell’astragalo che è l’ostacolo alla flessione
plantare forzata del piede)
•mortaio astragalico
•legamento cervicale
LEGAMENTI COLLATERALI LATERALI
Il Legamento Laterale
è costituito da:
•L. Peroneo-Astragalico anteriore
•L. Peroneo-Astragalico posteriore
•L. Peroneo-Calcaneare
Il Legamento Peroneo-Astragalico posteriore
non può essere studiato con l’ecografia.
ARTICOLAZIONE TIBIO-PERONEALE DISTALE
E’ una articolazione fibrosa (SINDESMOSI)
Si stabilisce tra:
• l’incisura fibulare posta sulla faccia laterale
dell’estremità distale della tibia
• superficie triangolare e convessa sulla
faccia mediale dell’estremità distale del
perone
Le due faccette sono unite dal legamento
interosseo, che continua superiormente con la
membrana interossea.
LEGAMENTI SINDESMOSICI ANTERIORI
• L. Tibio-Peroneale anteriore
• L. Tibio-Peroneale anteriore (fascio accessorio)
 con decorso obliquo in basso e lateralmente uniscono l’incisura fibulare della tibia
lateralea al malleolo
LEGAMENTI SINDESMOTICI POSTERIORI
L. Tibio-Peroneale posteriore
 con decorso obliquo in basso e lateralmente unisce l’incisura
fibulare della tibia al malleolo laterale
• L. Tibio-Peroneale trasverso
banda fibrosa e spessa, posta sotto il L. Peroneale posteriore,
si inserisce posteriormente sul margine inferiore della tibia e sul
malleolo laterale
• Membrana interossea
TENDINI COMPARIMENTO LATERALE
T.Peroneo breve
T.Peroneo lungo
Retinacolo superiore
Guaina sinoviale
Retinacolo inferiore
LEGAMENTO PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE
Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il
ginocchio flesso a 45 °
Posizione articolazione: inversione avampiede per
allungare i legamenti laterali. Un piccolo cuscino sotto il
malleolo mediale può aiutare a migliorare il contatto con
la sonda
Posizione sonda: parallela alla sede da esaminare con
il suo margine posteriore sopra il malleolo laterale
Punti di repere ecografici: astragalo, malleolo laterale
Strutture valutabili: legamento peroneo-astragalico
anteriore
Legenda:
-LM  malleolo laterale
-Punta di freccia l. peroneo-astragalico ant.
LEGAMENTO PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE
Per differenziare una rottura del legamento peroneo-astragalico
parziale da una completa, eseguire un’ecografia con test del
cassetto anteriore.
Posizione paziente : prono con il piede che sporge dal bordo del
lettino.
Posizione articolazione: piede in flessione plantare e inversione
Posizione sonda: longitudinale
Punti di repere ecografici: astragalo, perone
Strutture valutabili: Quando il legamento è strappato, si ha lo
spostamento in avanti dell'astragalo rispetto alla tibia
Legenda:
-Test del cassetto anteriore in paziente con
strappo del legamento tibioastragalico anteriore.
-Asterischi monconi del legamento
-Freccia direzione dello spostamento dell’astragalo
-1 punto di riferimento astragalico
- 2punto di riferimento del perone
LEGAMENTO TIBIO-PERONEALE ANTERIORE
Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il ginocchio
flesso a 45 °
Posizione articolazione: avampiede in inversione
Posizione sonda: un piccolo cuscino sotto il malleolo mediale
può migliorare il contatto con la sonda, tenere il bordo posteriore
della sonda sul malleolo laterale e ruotare verso l'alto il suo
margine anteriore
Punti di repere ecografici: tibia, malleolo laterale
Strutture valutabili: legamento tibio-peroneale anteriore.
Legenda:
-Punte di freccia legamento tibio-peroneale anteriore
-LM malleolo laterale
LEGAMENTO CALCANEO-PERONEALE
Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con il
ginocchio flesso a 45 °
Posizione articolazione: piede dorsi-flesso poggiato sulla
faccia mediale
Posizione sonda: su un piano coronale obliquo con il bordo
superiore sopra la punta del malleolo laterale e il suo margine
inferiore leggermente posteriore ad esso,diretto verso il tallone
Punti di repere ecografici: malleolo laterale
Strutture valutabili: legamento calcaneo-peroneale
TENDINI PERONEI
Posizione paziente: paziente seduto sul lettino con
il ginocchio flesso a 45 °
Posizione articolazione: neutra
Posizione sonda: dietro il malleolo laterale.
Questi tendini fanno un arco intorno al malleolo,
quindi è necessario inclinare la sonda per
mantenere il fascio di US perpendicolare
Punti di repere ecografici: malleolo laterale
Strutture valutabili: tendine peroneo lungo,
tendine peroneo breve
COMPARTIMENTO MEDIALE
• complesso deltoideo
• componenti tendinee
• nervo tibiale
COMPARTIMENTO FUNZIONALE MEDIALE
stabilizzatori attivi:
•tendine del tibiale posteriore (stabilizza oltre al
compartimento mediale anche l’arco plantare-coxa pedis)
stabilizzatori passivi:
•complesso deltoideo
– fascio anteriore
– fascio medio
– fascio posteriore
•mortaio astragalico
•legamento interosseo astragalo-calcaneare
TENDINI COMPARTIMENTO MEDIALE
T. Tibiale posteriore
T. Flessore lungo dita
T. Flessore lungo
I°dito
A. Tibiale posteriore
N. Tibiale posteriore
LEGAMENTI COMPARTIMENTO MEDIALE
Il Legamento Deltoideo, molto
robusto, di forma triangolare.
ORIGINE: malleolo mediale
E’ costituito da 4 fasci:
L. Tibio-astragalico post
INSERZIONE: faccia mediale
dell’astragalo
L. Tibio-calcaneare
INSERZIONE: sustentaculum tali del
calcagno
L. Tibio-scafoideo
INSERZIONE: tuberosità dello scafoide
L. Tibio-astragalico ant
INSERZIONE: faccia mediale
dell’astragalo
T. FLESSORE LUNGO DELLE DITA
T. TIBIALE POSTERIORE
Posizione paziente: supina
Posizione articolazione: piede leggermente ruotato
lateralmente. Un piccolo cuscino sotto il malleolo laterale
può contribuire a migliorare il contatto tra sonda
e pelle.
Posizione sonda: posizionata dietro il malleolo
mediale, trasversalmente rispetto al tibiale posteriore
e i tendini del flessore lungo delle dita
Punti di repere ecografici: malleolo mediale
Strutture valutabili: tendine tibiale posteriore, tendine
flessore lungo delle dita, retinacolo dei flessori
LEGENDA:
- TP t.tibiale posteriore
- FcD  flessore comune delle dita
- mm  malleolo mediale
- FLA  flessore lungo dell’alluce
- Punta di freccia vuota retinacolo dei
flessori
- Punta di freccia  n. tibiale
COMPLESSO DELTOIDEO
Posizione paziente : supino
Posizione articolazione: in flessione
dorsale
Posizione sonda: piano trasversale
Punti di repere ecografici: calcagno,
astragalo, malleolo mediale
Strutture valutabili: legamento tibio-talare
Punte di freccia bianche legamento tibio-calcaneale
Calc calcagno
Freccet. del tibiale posteriore
MM malleolo mediale
Punte di freccia vuote legamento tibioastragalico posteriore
COMPARTIMENTO POSTERIORE
• Tendine di Achille
• Recesso capsulare tibio-astragalico posteriore
TENDINI COMPARTIMENTO POSTERIORE
Muscolo Gastrocnemio
ORIGINE: con due capi dalla superficie posteriore
dei condili mediale e laterale del femore.
I due capi sono denominati muscoli gemelli
mediale e laterale.
AZIONE: flette plantarmente il piede
INNERVAZIONE: nervo tibiale (S1-S2)
Muscolo Soleo
Posto sotto il muscolo gastrocnemio
ORIGINE:superficie posteriore della testa e dei 2/3
superiori del perone, linea del muscolo
soleo e dal III° medio del margine mediale della tibia.
AZIONE: flette plantarmente il piede
INNERVAZIONE: rami del nervo tibiale (S1-S2).
TENDINI COMPARTIMENTO POSTERIORE
Tendine del m. Gastrocnemio e del m. Soleo
si uniscono e formano il tendine più robusto del nostro
corpo  Tendine d’Achille
INSERZIONE: faccia posteriore del calcagno
Triangolo di Kager  spazio di tessuto
cellulo-adiposo della forma di un triangolo
delimitato anteriormente dal margine osseo
della tibia, inferiormente dal calcagno e
posteriormente dal tendine d’Achille
stesso retro-calcaneare
Borsa
Borsa sottocutanea
TENDINE
BORSE
INSERZIONE
BORSE
TENDINE D’ACHILLE
Posizione paziente: paziente prono con piedi che
sporgono dal lettino
Posizione articolazione: piede in flessione
dorsale
Posizione sonda : sul tendine d’Achille
esaminare secondo piani trasversali e longitudinali.
Inclinare la sonda su entrambi i lati del tendine per
valutare la guaina peritendinea.
Punti di repere ecografici: calcagno
Strutture valutabili: tendine d’Achille, guaina
peritendinea, borsa sottocutanea e retrocalcaneare, triangolo di Kager.
a
b
TENDINE D’ ACHILLE
LEGENDA:
- Punta di freccia  Tendine d’Achille
- Asterisco  Anisotropia (artefatto)
- fhl  flessore lungo dell’alluce
RECESSO CAPSULARE TIBIO-ASTRAGALICO POSTERIORE
t. Flessore lungo dell’alluce
THANK YOU