XXVIII Seminario dei Laghi
I SERVIZI SANITARI IN RETE
DAL TERRITORIO ALL’ OSPEDALE
AL TERRITORIO
Il territorio integrato con l’ ospedale:
strategie di management
Dr. Carmelo Scarcella
Direttore Generale ASL della provincia di Brescia
Gardone Riviera, 20 Ottobre 2006
Direzione Generale - ASL di Brescia
uno sguardo al futuro …
I Paesi occidentali devono misurarsi con




l’invecchiamento delle popolazioni,
il dilatarsi dei costi per la salute,
i problemi ambientali ed
i costi del lavoro non competitivi.
Qualcuno ipotizza la trasformazione dell’Europa nella
pensione del mondo, con una persistente fuga di
cervelli, una immigrazione senza speranza e di
mortificante profilo, esposta, quindi, a pericolose crisi
sociali.
Direzione Generale - ASL di Brescia
uno sguardo al futuro …
Più ottimisticamente forse, si descrive la realtà
ipotizzando
 capacità di adattamento del sistema (flessibilità);
 circolazione di cervelli (equilibrio tra attrazione e
fuga);
 volontà e capacità di affrontare i problemi, ad
esempio, le patologie dei migranti.
Direzione Generale - ASL di Brescia
le risorse …
 é sempre più evidente uno squilibrio tra le
risorse, i costi e le domande crescenti;
 si sta faticosamente tentando di passare dal
Welfare State ad una Welfare Community;
 ciò che è economicamente razionale potrebbe
rivelarsi politicamente inaccettabile (esempio la
diffusione di assicurazioni complementari per la
NON autosufficienza).
Direzione Generale - ASL di Brescia
gli utilizzatori …
 l’invecchiamento della popolazione porta al prevalere
delle malattie croniche e della fragilità;
 la diminuzione delle distanze aumenta la velocità di
propagazione delle nuove patologie (esempio influenza
aviaria)
rendendo strategica la
partecipazione
informata dei cittadini a forme di autocontrollo;
 i fruitori sono sempre più legittimati nel prendere
decisioni riguardanti sia la propria salute sia gli
interventi più adatti a conservarla e/o ripristinarla
(consumering);
Direzione Generale - ASL di Brescia
la sfida delle patologie croniche
L’aumento dei soggetti presi in carico per patologie
croniche, specialmente se razionale e sistematico,
comporta un effetto paradosso, caratterizzato
dall’aumento della spesa totale per il trattamento
della malattia a fronte della riduzione della spesa
pro capite.
La spesa pro capite per servizi territoriali
(farmaceutica, specialistica e integrativa) cresce in
misura inferiore al minor costo pro capite per
ricoveri, ma la spesa totale aumenta, a causa del
prevalere dell’effetto dell’innalzamento del numero
totale dei soggetti presi in carico.
Direzione Generale - ASL di Brescia
patologie croniche e rischio clinico
L’aumento della prevalenza dei soggetti presi in
carico per patologie croniche determina un
aumento del numero di soggetti esposti (e del
tempo di esposizione) ai potenziali rischi
connessi ai trattamenti attuati:
 effetti collaterali indesiderati e dannosi dei trattamenti;
 interruzione della continuità di cura;
 sovrastima
e
sovraesposizione
a
trattamenti
non
corrispondenti alle reali esigenze;
 sottostima
e
“sottotrattamento”
rispetto
alle
reali
necessità/opportunità clinico/terapeutiche;
 rischi correlati ad una comunicazione medico/paziente
inappropriata.
Direzione Generale - ASL di Brescia
patologie croniche e rischio clinico
non va altresì trascurata, oltre all’inevitabile
ricaduta sociale, la possibilità di rischi per la
salute a livello di “microcontesto” familiare,
specialmente nei confronti dei care-givers:
nel caso si renda necessario assistere persone
con compromissione dell’autosufficienza e/o con
bisogni assistenziali complessi, i care-givers
possono essere esposti a rischi tutt’altro che
trascurabili, sia di natura fisica che psicologica.
Direzione Generale - ASL di Brescia
azioni per ridurre il rischio clinico:
standardizzare i processi sanitari
 per le malattie croniche frequenti:
Percorsi Diagnostico - Terapeutici (disease management)
 per i malati con bisogni complessi:
Piano individuale globale personalizzato
 Valutazione/pianificazione/verifica integrata
 Apporto diversi attori/famiglia/malato
 Risposta ottimale e possibile
 per problematiche specifiche:
Protocolli tecnico professionali mirati condivisi
Direzione Generale - ASL di Brescia
possibili azioni per ridurre il rischio
clinico: disease management
 processo teso al miglioramento dei risultati clinici, della qualità
di vita del paziente e dei servizi offerti, centrato sul malato;
 risposta organica e strutturata ai problemi sanitari e in
particolare alla discontinuità della cura, alla mancanza di

adeguate azioni preventive, al trattamento inappropriato;
 conoscenza del costo della malattia, nell’ottica di una
razionalizzazione delle risorse disponibili;
 sistema di cure senza “cuciture” tra medici - medici
/istituzioni/amministratori;
 processo di cambiamento culturale, di formazione, che
sviluppa le conoscenze di base, le linee guida e i sistemi di
erogazione delle cure.
Il “cuore” del D.M. è il miglioramento continuo dell’assistenza, con
l’utilizzo degli strumenti dell’Evidence Based Medicine
Direzione Generale - ASL di Brescia
Ipotesi di intervento diretti alla
popolazione anziana
Interventi di promozione della salute:





educazione nutrizionale;
cessazione del fumo di sigaretta;
aumento dell'attività fisica;
moderato consumo di alcool;
mantenimento di una vita culturale e relazionale attiva;
Direzione Generale - ASL di Brescia
Ipotesi di intervento diretti alla
popolazione anziana
Interventi di prevenzione delle malattie
croniche invalidanti e della disabilità:






monitoraggio della pressione arteriosa ogni sei mesi;
controlli annuali per neoplasie del colon retto, della
mammella, della prostata e PAP test ogni cinque anni per
cancro della cervice;
controlli annuali per dislipidemie, diabete, disturbi sensoriali;
valutazione annuale della performance fisica;
valutazione biennale dello stato cognitivo e affettivo;
monitoraggio della funzionalità fisica e cognitiva in pazienti
con ictus, parkinsonismo, fratture del femore, scompenso
cardiaco, artrosi, broncopneumopatie croniche.
Direzione Generale - ASL di Brescia
il rapporto medico e ammalato …
Si è andato modificando, secondo principi di
autonomia
decisionale
della
persona
(consumering), ed ha portato a definire
meglio il
consenso agli atti medici
che deve essere libero e responsabile, quindi,
informato.
Direzione Generale - ASL di Brescia
il rapporto medico e ammalato …
Negli ultimi decenni, si sono registrati tre
mutamenti nella struttura dell'etica medica:
 il cambiamento della sede del processo
decisionale: dal medico al paziente;
 lo sviluppo della capacità tecnologica della
medicina con una aumentata complessità delle
decisioni cliniche e, conseguentemente, una
difficoltà ad offrire una informazione corretta ed
adeguata ai soggetti;
 la sempre maggiore importanza che assume
l‘aspetto economico nell'ambito delle scelte della
medicina.
Direzione Generale - ASL di Brescia
operatori …
si è di fronte a:
 esplosione delle conoscenze mediche (esempio
Genomica);
 problemi
sulla
tenuta
intellettuale
dei
professionisti medici;
 rischi sulla sicurezza degli ammalati
lo sviluppo efficace di biotecnologie per la salute
quali quelle legate alla Genomica, necessiterà di
un esteso dibattito tra scienza, politica,
etica e cittadini.
(6° Programma Quadro di Ricerca e Sviluppo dell’Unione Europea,
2003 – 2006).
Direzione Generale - ASL di Brescia
innovazione:
 aumento esponenziale delle possibilità diagnostiche e
terapeutiche: e-health;
 rischi
potenziali
della
soluzioni
proposte
dall’information comunication tecnology;
 lento diffondersi ed affermarsi delle novità;
 lento adattarsi delle politiche sanitarie (confronta
evoluzione sistema Lombardo e sistema Nazionale) .
Ciascuno rischia sempre più di avere a disposizione
solo una parte limitata
delle potenzialità mediche esistenti.
Direzione Generale - ASL di Brescia
gli obiettivi per il futuro ….
Alla ricerca di un nuovo equilibrio tra costi e cure per:
 sicurezza del malato
 risultati sanitari – outcomes
 utilizzo intelligente delle risorse per:
 scelta consapevole, informata, tutelata;
 prevenzione attiva;
 integrazione accessi (ridurre i tempi, programmare il
percorso, determinare le priorità e gli steps);
 continuità terapeutica nel tempo, nel processo
diagnostico, terapeutico e assistenziale, tra i diversi
professionisti la cui azione deve integrarsi nel processo
assistenziale;
 contrasto del dolore e delle sofferenze evitabili, causati
dalle malattie croniche, in particolare le oncologiche;
 sfruttamento dell’e-health.
Direzione Generale - ASL di Brescia
il governo clinico …
è uno strumento per:
 il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti
 lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali dei servizi
sanitari con lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le
performance professionali del personale
componenti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
esiti / outcomes
pratica basata sull’evidenza
audit
gestione del rischio
linee guida cliniche
collaborazione multidisciplinare
Direzione Generale - ASL di Brescia
7. ricerca e sviluppo
8. coinvolgimento dei pazienti
9. reclami
10. comunicazione e record
individuali
11. apprendimento, educazione
continua
12. staff
elementi di contesto sotto il profilo
programmatorio
 forte cambiamento dei contenuti assistenziali tramite:
 educazione sanitaria, prevenzione primaria e
diagnosi precoce
 centri di eccellenza clinica
 servizi complessi
 rilevanti evoluzioni dei setting assistenziali:
 mettere ordine nei fondamentali del servizio
(informazione e monitoraggio);
 migliorare i percorsi integrando le “primary care”
 misurare gli outcomes e promuovere la qualità
 ricerca clinica
ne consegue la necessità di governare questi processi …
Direzione Generale - ASL di Brescia
patto per l’appropriatezza …
 programmazione
sanitari




e controllo
dei
consumi
banca dati assistito
cruscotto direzionale
documento programmatico
contrattualizzazione rapporti con gli erogatori
 strutturazione della assistenza territoriale per
 tutela, triage e follow up
 valutazione dei rischi, promozione stili di vita,
vaccinazioni, screenings
Direzione Generale - ASL di Brescia
patto per l’appropriatezza …
 responsabilizzazione dei Medici con incentivi di
risultato
 opportunità e vincoli contrattuali
 integrazione con le prestazioni specialistiche ed
ospedaliere
 percorsi diagnostico terapeutico assistenziali
Direzione Generale - ASL di Brescia
andare oltre l'EBM ?
a) l‘ "evidenza" scientifica copre solo una piccola parte
della clinica;
b) anche quando le prove sono disponibili, esse
possono essere usate in modi molto diversi per
soddisfare i bisogni dei pazienti;
c) la cultura ideale e materiale di una popolazione o di
un gruppo di persone condiziona enormemente i
modi in cui le prove scientifiche possono essere
tradotte in scelte terapeutiche e in allocazione delle
risorse.
Direzione Generale - ASL di Brescia
andare oltre l'EBM ?
 In molti settori della medicina non esiste ricerca di
buona qualità, ma numerose ed ampie zone grigie dove
esiste incertezza sull’efficacia di un intervento
diagnostico o terapeutico e delle sue alternative.
 dichiarare che la propria pratica professionale è basata
sulle evidenze disponibili, vuol dire semplicemente
accettare il paradigma scientifico corrente in Medicina.
 i limiti sono soprattutto applicativi, essendo
determinati da:




ritardi tecnologici,
resistenza al cambiamento,
resistenze culturali,
formazione non adeguata.
Direzione Generale - ASL di Brescia
andare oltre l'EBM ?
in quale direzione ?
 integrare tra loro diverse tradizioni culturali
 superare la marginalizzazione di discipline
umanistiche come la storia della medicina, la
bioetica, l'antropologia medica …
la vera novità può venire proprio
da uno sforzo di integrazione delle tradizioni
con le tendenze più moderne
nascono così le cosiddette terapie empiricamente
supportate nate anche dall’esigenza di contrastare la
tendenza sempre più invasiva di dare per accertata la
superiorità dei trattamenti farmacologici rispetto alle
varie forme di terapia.
Direzione Generale - ASL di Brescia
Miglioramenti organizzativi
 Integrazione ospedale – territorio
 Sistema
a
rete
di
servizi
sanitari,
sociosanitari, sociali
 Integrazione pubblico, privato, volontariato
 Standardizzazione di percorsi
 Sistema di intervento a gradini
 Sviluppo dell’ ICT (sistemi informativi)
 Miglioramento dei livelli di orientamento
(MMG/PDL – UVMD)
Direzione Generale - ASL di Brescia
Migliorare con realismo
E’ necessario tradurre a livello locale le
indicazioni che emergono
 dalle prove di efficacia
 dalle indicazioni delle linee guida




In genere tali indicazioni non possono essere
implementate direttamente nel contesto
locale, ma devono essere “adattate” in
considerazione di:
Situazioni di partenza
Professionalità disponibili
Risorse organizzative/strutturali disponibili
Aspettative della popolazione
Direzione Generale - ASL di Brescia