La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Just Culture La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 1 Cambiamento nell’attribuzione dei tipi di cause La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 2 High Reliability Organization Processo per gestire organizzazioni che conducono attività: Complesse Tecnologiche Relativamente pericolose Soggette a time pressure La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 3 La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 4 Evento inatteso Errore / guasto Conseguenze non volute La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 5 Due possibilità di analisi Sistema tradizionale rivolto alla persona accusatorio Approccio rivolto al sistema funzionale La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 6 Sistema funzionale Gli errori sono in qualche misura inevitabili (bisogna tenere sotto controllo la magnitudine degli errori) Per dimensionare il problema bisogna studiare ciò che è andato male ma anche ciò che è stato fatto bene Il personale di front line è spesso quello che come ultima barriera evita gli errori/incidenti La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 7 Il personale di front line spesso eredita i difetti del sistema Dall’analisi delle causa latenti e dei fattori deboli è possibile ricavare i precursori di un evento Il management in primis deve impegnarsi nell’eliminare le precondizioni (trappole) per aumentare sicurezza del sistema La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 8 La resilienza all’errore è spesso data dalla capacità adattativa degli individui Parliamo quindi di una organizzazione proiettata al futuro che si chiede di continuo: Perché le nostre difese sono fallite Come modificare o aumentare le difese possibili per evitare che l’evento si ripeta Più riusciamo ad incidere sulla radice dei problemi più riusciamo a prevenire eventi gravi La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 9 Cosa rende insicuro un processo? Errori Slips Lapse mistake Violazioni Decisioni La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 10 reporting Per poter ottenere le informazioni serve un sistema di reporting efficacie: Puntuale Organizzato in un software in gradi di guidare l’analisi Accettato dal personale, che comprenda: MOR Voluntary Confidential … La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 11 no penalty policy Ma alla base deve esserci: Un SM in staff (che riporti al più alto livello dell’organizzazione) Una no penalty policy condivisa La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 12 no penalty policy La Just culture è uno scambio tra: Responsabilità Possibilità di imparare dagli errori commessi in passato Bisogna individuare il punto di equilibrio La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 13 blame. La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone No blame. Roma 6 Giugno 2013 14 Un equipaggio non effettua correttamente la preflight inspection e non si accorge dell’inefficienza di alcuni apparati (MEL). In decollo ha problemi di indicazioni che portano l’AC in assetti non voluti. L’equipaggio si rende conto del problema corregge correttamente le indicazioni e avvisa dell’errore il SM La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 15 Un equipaggio in avvicinamento ad un aeroporto posizionate nelle immediate vicinanze di una pista militare, anticipa volutamente la discesa per sorvolare a bassa quota la pista militare, dove il Cpt aveva lavorato in precedenza, per poi riguadagnare un minimo di quota e atterrare regolarmente a destinazione La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 16 Grave negligenza Sabotaggio Abuso di sostanze alcoliche La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Errore non voluto, Violazione fatta con l’intento di migliorare le prestazioni Roma 6 Giugno 2013 17 Un aereo in fase di caricamento delle stive con gli ultimi delivery, viene urtato dal trattore che trascina il carrello dei bagagli. La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 18 Dove tracciare la linea La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 19 Tuto quello che facciamo durante le nostre operazioni è frutto di un judgent dell’operatore e di una cultura della safety della compagnia Questa linea non sarà assoluta ma dipende dall’organizzazione e dalla sua cultura di safety La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 20 Flight Data Monitoring Un altro processo di analisi «oggettivo» del comportamento di un equipaggio è il così detto FDM Da queste analisi si possono evidenziare comportamenti non standrd degli equipaggi Il processo viene svolto in modo anonimo La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 21 Flight Data Monitoring Tramite un accordo con le OOSS e con modalità concordate di volta in volta, è possibile per il solo SM individuare i nomi dell’equipaggio coinvolto che porta ad un colloquio diretto con l’equipaggio senza lasciare traccia nell’organizzazione Anche qui ci possono essere dei casi limite La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 22 La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 23 60 50 40 30 Series1 Series2 20 10 Series2 Series1 0 1 2 3 La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone 4 5 6 7 Roma 6 Giugno 2013 24 Come può essere giudicato un caso simile? È disposta l’organizzazione ad considerare una definizione di accettabilità nell’analisi FDM? Questo principio, in una società con una safety culture matura, normalmente viene accettato purché il comportamento sia equo La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 25 equità Trattare in modo uguale gli uguali In modo difforme i diseguali La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 26 60 50 40 30 Series1 Series2 20 10 Series2 Series1 0 1 2 3 4 La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone 5 6 7 Roma 6 Giugno 2013 27 Blame / no blame È evidente che ci deve essere un limite alla non punibilità Altresì questo limite deve essere molto sbilanciato verso la non punibilità Che il limite dipende dalla cultura di safety di una compagnia e non può essere stabilito per norma Chi definisce il limite? La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 28 Chi definisce il limite? Chi ha l’alta responsabilità in una azienda (A.M. DGO, ecc) spesso è lontano dalle persone coinvolte e soprattutto è lontano dai problemi o sentimenti degli operatori di front line È necessario individuare questa figura in una fascia di management che possa interpretare le motivazioni più vere degli attori coinvolti La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 29 - Human error is inevitable and the system needs to be continually monitored and improved to accommodate the errors. - Individuals are accountable for their actions if they knowingly violate safety procedure or policies Reason La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 30 GRAZIE [email protected] La cultura della sicurezza nel trasporto aereo Italo Oddone Roma 6 Giugno 2013 31