Management della depressione
nel paziente a fine vita
Dr. Massimo Melo
U.O. S. Cure Palliative
Azienda U.L.S.S. n. 9 - Treviso
Prevalenza della depressione / disturbo d’ansia
GRUPPO
POPOLAZIONE
GENERALE
NEOPLASIA
AVANZATA
(%)
(%)
Disturbo psichico
Disturbo depressivo
Depressione maggiore
Depressione minore
Distimia
> 50
3,9-6,7
Disturbo d'ansia
Disturbo d'ansia generalizzato
Disturbo da attacco di panico
Distrurbo post traumatico da stress
0.8-2.7
Ansia come sintomo
Disturbo di adattamento
NEOPLASIA
FASE
TERMINALE
(%)
5-20
15 (5-26)
7.2-25.6
4.5
2-14
(25-48 sintomi)
3.2-5.3
4.2
2.4
(20-80
subsindromico)
30-60
14-34.7
6.7-17.8
2.1
5.8
5.5
0
10.6-16.3
Miovic M et al. Psychiatric Disorders in Advanced Cancer. Cancer 2007
Kelly B et al. Measurement of psychological distress in palliative care. Palliative Medicine
2006; 20: 779-789
Prevalenza della depressione / disturbo d’ansia
GRUPPO
Disturbo depressivo:
Depressione maggiore
Disturbo d'ansia:
Disturbo d'ansia generalizzato
Disturbo da attacco di panico
Distrurbo post traumatico da stress
POPOLAZIONE
GENERALE
(%)
SLA (1)
SM (2)
(%)
(%)
3,9-6,7
0-44 (9-11)
15.7
25
0-30
25-41
18.6
>
1. Kurt A et al. Depressionand anxiety in individuals with ALS: epidemiology and management.
CNS Drugs 2007
2. Chwastiak L et al. Psychiatric issues in Multiple Sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007
Prevalenza della depressione / disturbo d’ansia
GRUPPO
Disordine depressivo:
Depressione maggiore
STROKE
SURVIVORS
(1)
(%)
PARKINSON
(2)
19-23
50
DEMENZA (3)
(%)
(%)
20-30
1. Robinson RG Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment and disease
progression. Biol Psychiatry 2003; 54:376-87
2. Lagopoulos J et al A matter of motion or an emotional matter? Management of depression
in Parkinson Disease. Expert Rev Neurother 2005; 5(6): 803-10
3. Liketsos CG Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive
impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA 202; 288: 1475-83
Depressione maggiore: 5 criteri
A.
•
•
•
•
•
•
•
Presenza di 9 sintomi: tono dell’umore depresso
persistente + perdita di interesse/piacere per le cose
(anedonia), per almeno 2 settimane consecutive+ almeno
4 dei seguenti 7 sintomi (quasi ogni giorno e per la > parte
del giorno):
Disturbo del sonno (early morning insomnia, ipersonnia)
Perdita/aumento appetito, con calo/aumento di peso
Rallentamento psicomotorio/agitazione
Faticabilità/mancanza di energia
Sentimento di indegnità/colpa eccessiva, autosvalutazione
Ridotta capacità di concentrazione
Pensieri ricorrenti di morte/ideazione suicidaria
DSM IV
Depressione maggiore: 5 criteri
B.
I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto
(disturbo umore con aspetti psicotici).
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o
di altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti di una sostanza
(abuso) ovvero da una condizione medica generale (altra
malattia)
E. I sintomi non sono giustificati dal lutto
DSM IV
Disturbo d’ansia
1. Disturbo d’ansia generalizzato: ansia e preoccupazioni
eccessive per più di 6 mesi consecutivi.
2. Disturbo da attacco di panico
3. Fobia (specifica, sociale, agorafobia)
4. Disturbo ossessivo-compulsivo
5. Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica
6. Disturbo d’ansia indotto da sostanze
7. Disturbo post traumatico da stress: persistenti reeperienze di episodi traumatici attraverso un ricordo
intrusivo, sogni angosciosi, alta sofferenza emotiva se
esposti alla ripetizione dell’evento, evitamento degli
stimoli associati al trauma, ottundimento emotivo,
arousal incrementato, stato di ipervigilanza
DSM IV
AROUSAL
Stato fisico e psichico di
veglia e reattività
in risposta ad uno stimolo
Disturbo post traumatico da stress: 6 criteri
A.
Esposizione ad 1 evento traumatico con entrambe le
seguenti caratteristiche:
1. Morte (vera o minaccia), gravi lesioni, minaccia
integrità fisica (propria o altrui)
2. Risposta: paura intensa, impotenza, orrore
B.
L’evento viene rivissuto persistentemente attraverso:
1. Ricordi spiacevoli, persistenti ed intrusivi
2. Sogni spiacevoli dell’evento
3. Agire o sentire come se il trauma si sta ripetendo
(rivivere l’esperienza)
4. Disagio psicologico se esposizione a fattori che
simbolizzano o somigliano all’evento traumatico
DSM IV
Disturbo post traumatico da stress: 6 criteri
C.
Evitamento degli stimoli associati al trauma ed
attenuazione della reattività generale (riduzione delle
attività e partecipazione agli eventi di vita, distacco,
estraneità, anaffettività, diminuzione prospettive future)
D. Sintomi di aumentato arousal: insonnia, irritabilità,
collera, deficit attenzione, ipervigilanza, esagerate risposte
di allarme, esagerata attivazione neurovegetativa
E. Durata dei sintomi B,C e D: > 1 mese
F. Il disturbo causa:
• Disagio clinicamente significativo
• Menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o
di altre importanti aree
DSM IV
Disturbo dell’adattamento
“Sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente
significativi in risposta ad uno o più fattori psicosociali
stressanti identificabili”
Sottotipi in base al sintomo predominante:
• Con umore depresso
• Con ansia
• Con ansia e umore depresso misti
• Con alterazioni della condotta
• Con alterazione mista dell’emotività e della condotta
• Non specificato
Acuto: sintomi per < 6 mesi dalla cessazione dello stress
Cronico: sintomi per più di 6 mesi, dall’inizio dell’esposizione ad
un fattore scatenante cronico
DSM IV
Disturbo dell’adattamento
Il fattore stressante:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Singolo evento (fine di una relazione sentimentale)
Eventi multipli (difficoltà lavorative+problemi di coppia)
Una tantum
Ricorrente
Continuo
Associato ad eventi dello sviluppo
Può interessare:
• Il singolo
• La famiglia (separazione)
• La comunità (disastro naturale)
DSM IV
Disturbo dell’adattamento
Da considerare:
1. Aumentato rischio di suicidio e tentativo di suicidio
2. La sua valutazione deve comprendere il contesto
socio-culturale del paziente: la natura-significato-tipo
di reazione e la valutazione della stessa possono
differire nelle diverse culture
3. Può complicare il decorso di una malattia:
a. Ridotta compliance terapeutica
b. Prolungamento del tempo di degenza
DSM IV
Disturbo dell’adattamento
A.
B.
C.
D.
E.
Criteri diagnostici
Sintomi emotivi o comportamentali entro 3 mesi da
evento stressante
Significatività clinica:
a. Disagio oltre il prevedibile
b. Compromissione funzionamento sociale o lavorativo
(scolastico)
Non soddisfa i criteri di altre diagnosi
I sintomi non corrispondono ad un lutto
Al superamento del fattore stressante o della sua
conseguenza, i sintomi non possono durare per più di 6
mesi
DSM IV
Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione
medica generale
“Ansia clinicamente significativa che si ritiene dovuta agli
effetti fisiologici diretti di una condizione medica
generale”
• Malattie endocrine: iper-ipotiroidismo,
feocromocitoma, ipercorticosurrenalismo
• Malattie cardiovascolari: scompenso cardiaco,
embolia polmonare, aritmia
• Malattie respiratorie: BPCO, stati di iperventilazione
• Malattie metaboliche: deficienza vit. B12, porfiria
• Malattie neurologiche: encefalite, disfunzioni
vestibolari, neoplasie DSM IV
Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione
medica generale. Diagnosi differenziale con:
1. Delirium: ………..vince il delirium, se prima non c’era
ansia
2. Disturbo d’ansia primario: manca la dimostrazione di
un meccanismo fisiologico responsabile dell’ansia
generato da una condizione medica
3. Disturbo d’ansia indotto da sostanze: in anamnesi
l’esposizione a sostanze (droghe, farmaci) o a
modalità di assunzione delle stesse (sovradosaggio,
astinenza) che possono generare ansia
DSM IV
SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA:
“La diagnosi di depressione nei pazienti a fine vita
è difficile perché sono …..
..… comprensibilmente tristi”
(BMJ 2003; 327: 372-373)
S’HA DA FARE?
Conseguenze di un distress psicologico non
riconosciuto né trattato
1. Restrizione della capacità di partecipare alle situazioni
di vita
2. Amplificazione del dolore e degli altri sintomi di
malattia
3. Aumento del rischio di suicidio
4. Aumento delle richieste di “hastening death”
(To hasten: affrettare, accelerare)
5. Riduzione della capacità di intraprendere il “lavoro
emotivo” per separarsi e “dire addio”
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Fattori limitanti la possibilità considerare
la diagnosi di depressione
1. “….. Il distress psicologico è una normale componente
della fase terminale”: “il paziente è triste perché
ammalato”  non è contemplata la possibilità di
depressione.
2. Scarsa formazione del personale  basse capacità
diagnostiche.
3. I sintomi fisici della depressione sono scambiati per i
sintomi fisici della malattia.
4. L’elevato impegno professionale del personale non
permette di “avere tempo” per fare diagnosi di
depressione (somministrazione di test di screening e di
diagnosi).
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Fattori limitanti la possibilità considerare
la diagnosi di depressione
5. Stigma! Medici e pazienti possono essere riluttanti a
considerare l’esistenza di problemi psicologici e
psichiatrici.
6. I medici hanno paura di affrontare con i pazienti i temi
del distress psicologico, per paura di generare altra
sofferenza.
7. I medici tendono a sottoriconoscere la depressione nei
malati a fine vita perché pensano che in questa
categoria di pazienti non possa essere trattata con
successo
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Fattori limitanti la possibilità considerare
la diagnosi di depressione
8.
I medici, nella cura dei pazienti a fine vita, possono essere
anch’essi essere preda di un sentimento di disperazione per
l’inefficacia delle cure, che si estende anche alle comorbosità
ben trattabili, come la depressione.
9. I medici tendono a non somministrare farmaci antidepressivi
per paura degli effetti collaterali e delle interazioni con gli altri
farmaci della politerapia di fondo del paziente
10. Limitata aspettativa di vita: l’effetto degli antidepressivi inizia
ha una latenza di circa 2 settimane  tendenza a non trattare
perché troppi pazienti vengono inopportunamente classificati
come “terminalità avanzata”, per cui:
a. “siamo in grado di prevedere la sopravvivenza?”
b. “come trattiamo i casi reali di terminalità avanzata?”
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Fattori limitanti la possibilità e l’efficacia del trattamento
Sottotrattamento:
“….. tra i farmaci psicotropi prescritti ai pazienti affetti da
neoplasia, i farmaci antidepressivi sono rappresentati
fra l’1 ed il 5%”.
 “….. è necessario dunque intraprendere il trattamento
della depressione nei malati a fine vita secondo un
concetto di “bassa soglia”
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Screening, diagnosi e trattamento: vantaggi per il paziente/famiglia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Miglioramento generale della QoL
Aumento e stabilizzazione del tono dell’umore.
Apertura relazionale
Riduzione della dipendenza da altre persone
Riposizionamento sociale
Maggior controllo dei sintomi di malattia
Maggior aspettativa di vita
Minor richiesta per “hastening death”
Riduzione della comorbosità psichiatrica e generale
Minor distress nella famiglia
Rafforzamento delle strategie di coping
N.B.: MAGGIORI BENEFICI PER TRATTAMENTI PRECOCI
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Lloyd-Williams M. A survey of antidepressant prescribing in terminally ill. Palliat Med 1999; 13: 243-8
Akechi T et al. Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan. J Pain Sympt Manag
2006; 31: 1: 5-12
Screening, diagnosi e trattamento
VANTAGGI PER L’EQUIPE?
Diagnosi di comorbosità psichiatrica:
1. Possibilità di trattare: farmaci + intervento
psicologico
2. Maggior facilità per i componenti dell’équipe
nella relazione con il paziente
3. Conseguimento degli obiettivi di salute
enunciati per il caso specifico
 Outcome + favorevole
Screening, diagnosi e trattamento:
“SVANTAGGI PER L’EQUIPE”: MAGGIOR IMPEGNO!
1. Maggior carico lavorativo:
a. Elaborare e mettere in uso una procedura di
screening
b. Elaborare e discutere i risultati
2. Impegno del personale nella formazione:
a. Addestramento degli infermieri alla
somministrazione dei test di screening
b. Addestramento degli infermieri al monitoraggio
degli effetti collaterali e delle interazioni fra farmaci
(SONO PAZIENTI IN POLITERAPIA!!!)
3. Aumento del numero dei casi da gestire
Screening, diagnosi e trattamento:
“SVANTAGGI PER L’EQUIPE”: MAGGIOR IMPEGNO
4. Azioni per migliorare il contesto:
a. Bilanciare le variabili sociali e spirituali responsabili
del distress psicologico del paziente:
“il benessere spirituale del paziente ha un effetto
protettivo dalla disperazione nella fine vita”
“in pazienti con basso livello di benessere spirituale la
depressione correla positivamente con il desiderio di
affrettare la morte
McClain CS et al Effect of spiritual well-being on end-of-life dispair in
terminally ill cancer patients. Lancet 2003; 361: 1603-607
b. Controllando i sintomi di malattia migliorano i sintomi
della depressione  paziente più attivo e … richiestivo!
Scaldiamoci i muscoli: 1 caso clinico
•
•
•
•
•
•
•
Maschio, 53 anni, neoplasia polmonare plurimetastatizzata
in fase molto avanzata. Allettato, O2-terapia
continuativamente, stupefacenti e polifarmacoterapia per
sintomi e comorbosità.
Sospesi da tempo i trattamenti specifici. Conosce la
prognosi!
Due pregressi ricoveri per insufficienza respiratoria
sintomatica trattati con supporto ventilatorio.
Diagnosi  Condizione di fine vita.
Vive a casa con la moglie e due bambini (< 10 anni)
Reddito familiare appena sufficiente per le attuali necessità
Assistito a domicilio attraverso l’erogazione di un
programma strutturato di cure palliative
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209-218
Scaldiamoci i muscoli: 1 caso clinico
Sintomi fisici:
•
•
•
Insonnia
Iporessia
Astenia
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Scaldiamoci i muscoli: 1 caso clinico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I pensieri del paziente:
Preoccupato per i superstiti!
Riferisce all’infermiera di pensare spesso alla morte
(“la sto aspettando!”)
Non intende porre fine con anticipo alla sua vita!
Riferisce profonda sofferenza per la sua condizione di
totale dipendenza e impotenza
Dice di sentirsi come “una bomba ad orologeria!”
Vuole vedere solo i suoi familiari
E’ dispiaciuto di non avere la concentrazione per poter
leggere
“Normale” sofferenza (“Grief”)
o Depressione?
Gli indicatori della depressione nei pazienti a fine vita
1.
Sintomi psicologici:
a. Disforia
b. Riduzione tono umore
c. Tristezza
d. Pianto
e. Anedonia
f. Disperazione
g. Impotenza
h. Colpa-indegnità
i. Ideazione suicidaria
j. Restrizione partecipazione sociale
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Gli indicatori della depressione nei pazienti a fine vita
2.
Altri indicatori/fattori di rischio :
a. Dolore/sintomi intrattabili
b. Eccessiva preoccupazione per i sintomi fisici
c. Alto grado di disabilità
d. Scarsa compliance/rifiuto dei trattamenti
e. Comportamento dei medici: antipatici, disperati (per non
riuscire a trattare), senza interesse per il caso
f. Terapia con steroidi, interferone,
•
In anamnesi:
a. Storia personale di pregressa depressione, abuso di sostanze,
disturbo bipolare
b. Neoplasia del pancreas
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Gli indicatori della depressione nei pazienti a fine vita
Questi indicatori integrano e superano i criteri del DSM-IV
per la depressione!
Motivo:
“….. i criteri solitamente usati per diagnosticare la depressione se
applicati alla popolazione dei malati in condizione di fine vita
perdono di specificità!”
•
•
•
•
Esempio:
Il paziente è disperato a causa della sua malattia!
Il paziente si sente impotente per la disabilità!
Il ruolo del paziente è cambiato a causa della malattia!
Il senso di colpa può essere derivare dalla consapevolezza del
paziente che dal suo comportamento è comparsa la malattia
(fumo, alcool)
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
1.
2.
3.
4.
5.
Torniamo al caso: il paziente dice!
Non intende porre fine con anticipo alla sua vita!
Angustiato dall’idea di dover morire ma …. “fa parte della
vita”
Scherza col medico durante la visita: “Hey dottore, non
sono ancora morto!!!”
Alla domanda “sei depresso?”, risponde: “depresso non è il
termine giusto per me, mentre invece io sono”:
• Arrabbiato
• Preoccupato
• Stufo
Uso del tempo:
a. Guarda la televisione
b. Vuole finire un “lavoro in legno” per ciascuno dei suoi
figli … ma teme di non fare a tempo a finirlo!
Torniamo al caso: il paziente dice!
5. Spera di trascorrere ancora “dei buoni mesi” con la sua
famiglia ( aspettativa per il futuro!)
6. Spera che sia fatto “tutto il possibile” per il
trattamento dei sintomi di malattia ( aspettativa per
il futuro!)
•
•
•
•
•
•
•
GRIEF
Legame fra emozioni e
comportamento con una
determinata perdita
Distress limitato ad alcuni
aspetti della vita
Esperienza comune a tutti i
pazienti a fine vita
Il paziente ha strumenti per
affrontare la sofferenza
Assenti alcuni criteri per la
depressione: disperazione,
impotenza, colpa, indegnità,
ideazione suicidaria
Si manifesta “a ondate”
Non anedonia globale
•
•
•
•
•
•
•
DEPRESSION
Stato emotivo e
comportamento soddisfano
criteri per disturbo
psichiatrico
Il distress colpisce tutti gli
aspetti della vita
Patologia prevalente nel 153% dei pazienti a fine vita
L’intervento medico è
necessario per affrontare la
sofferenza
Presenti i criteri DSM-IV
Pervade costantemente la vita
del paziente
Anedonia globale
GRIEF
• Presenti pensieri “passivi”
rispetto ad un rapido arrivo
della morte
• Presenza di aspettative e
desideri sul futturo
DEPRESSION
• Intensa e costante ideazione
suicidaria
• Nessun interesse per una
proiezione del sé nel futuro
Diagnosi: disturbo di adattamento (slide n.13) - Cosa fare?
Concetti:
“….. Non c’è una netta linea di demarcazione fra
depressione, grief e disturbo di adattamento”
 in base al quadro clinico il medico decide quando il
paziente ha superato la soglia per il trattamento”
Importante:
“Il distress psicologico richiede un trattamento anche se non
arriva a raggiungere i criteri per una diagnosi
psichiatrica”
Diagnosi: distress psicologico - Cosa fare?
Monitoraggio:
1. Visita domiciliare periodica (infermiere, medico)
2. Somministrazione cadenzata di test di screening
Sostegno psicologico:
1. Ascolto attivo
2. Esplorazione degli interessi e delle preoccupazioni
3. Rinforzo delle strategie di coping
4. Facilitazione del dialogo fra il paziente e la famiglia
 Migliora l’adattamento alla situazione di stress
Terapia farmacologica:
1. Da intraprendere anche se la diagnosi è dubbia (rapporto rischiobeneficio a favore dell’uso dei nuovi antidepressivi)
2. Quali farmaci:
a. psicostimolanti se breve aspettativa di vita (sett / pochi mesi)
b. SSRI e simili se > aspettativa di vita (molti mesi)
c. Eventuale embricazione, se sopravvivenza > dell’atteso
Diagnosi: distress psicologico - Cosa fare?
Trattare i sintomi e le comorbosità.
Terapia farmacologica:
1. Trattare il dolore:
a. Progressione di malattia?
b. Compliance?
• Effetti collaterali hanno fatto ridurre le dosi? (nausea!)
• Malcomprensione delle istruzioni?
• Falsi miti? (“gli stupefacenti fanno male!”)
c. Schema terapeutico adeguato? Giusta posologia?
Adiuvanti?
d. Interazioni farmacologiche? (oppioidi e sedativi: deficit
attenzione, sonnolenza indesiderata!)
e. Iperalgesia  tossicità da oppioidi?
Diagnosi: distress psicologico - Cosa fare?
Perché trattare il dolore?
•
•
•
“Nei pazienti affetti da neoplasia il dolore non controllato
rappresenta il maggior fattore di rischio per depressione e
suicidio”
Una percentuale dal 60 al 90% dei pazienti neoplastici
sperimenta dolore nell’ultimo anno di vita
Nel 90% dei pazienti neoplastici il dolore risponde a semplici
terapie analgesiche (semplici = compresi gli stupefacenti non
parenterali)
Il trattamento del dolore migliora la gestione del distress
psicologico
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Diagnosi: distress psicologico - Cosa fare?
Terapia farmacologica:
2. Trattare i sintomi e le comorbosità
a. Dispnea
b. Edemi
c. Stipsi
d. Infezioni
e. ……………
Diagnosi: distress psicologico - Cosa fare?
Bilanciare la disabilità!
Concetto fondamentale:
Ampliare la possibilità di partecipazione alle situazioni di vita
• Riduzione delle barriere architettoniche
• Fornitura di ausili per gli spostamenti
• Fornitura di strumenti per la comunicazione
• Facilitazione di eventi significativi (compleanno, visite di
amici e parenti……….)
• Suggerimento di modalità “costruttive” per impiegare il
tempo
• …………………..
Terapia della depressione
Concetti fondamentali:
1. E’ dimostrata l’efficacia della terapia farmacologica per
la riduzione dei sintomi depressivi e del distress
psicologico: risposta positiva nell’80% dei casi!
2. Trials clinici dimostrano l’efficacia dell’intervento
psicologico, che ha effetti per la riduzione del distress,
migliorare la QoL, ed aumentare la sopravvivenza.
3. Gli esperti raccomandano un approccio misto, composto
da:
a. Terapia farmacologica
b. Intervento psicologico
c. Counseling familiare
A muscoli caldi: 1 caso complesso
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maschio, 36 anni, AIDS in fase molto avanzata.
Neuropatia periferica arti inferiori  carrozzina.
Retinite da citomegalovirus  recente cecità.
Sacoma di Kaposi in fase proliferativa.
Cachessia (peso = 35 Kg)
Sospesi i trattamenti specifici antiretrovirali per effetti
collaterali. Conosce la prognosi!
Diagnosi  Condizione di fine vita.
Vive a casa con il partner. Familiari nelle vicinanze.
!0 anni fa è stato car-giver nella fase terminale del
precedente suo compagno
Assistito a domicilio attraverso l’erogazione di un
programma strutturato di cure palliative
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
A muscoli caldi: 1 caso complesso
•
•
•
Recentemente ha smesso di lavorare, per l’aggravarsi
della malattia.
Continua ad essere impegnato in un programma
educativo per la lotta all’AIDS.
Ha una gravissima allergia alle arachidi.
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
A muscoli caldi: 1 caso complesso
QUALE RISCHIO?
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
A muscoli caldi: 1 caso complesso
•
•
•
•
•
I pensieri del paziente
Ha espresso chiaramente al partner, familiari ed
équipe l’intenzione di mettere fine alla sua vita qualora
la sofferenza si facesse intollerabile.
Come strumento per il suicidio, dice di essere pronto a
somministrarsi “un overdose di arachidi”.
L’ideazione suicidaria persiste da tempo.
“Non ho mai pensato di poterlo dire, ma la morte è
diventata la mia amica!”
Non ho più la forza di tirarmi su, o di indossare una
maschera per far vedere che va ancora tutto bene!”
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Gli indicatori del rischio di suicidio nei pazienti a fine vita
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Grave patologia in atto
Progressione di malattia
Età avanzata
Sesso maschile
Diagnosi di neoplasia/AIDS
Depressione
Disperazione
Delirium
Dolore
Pregressa psicopatologia
Pregresso tentativo di suicidio
Suicidio di un familiare
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Gli indicatori del rischio di suicidio nei pazienti a fine vita
13. Allucinazioni o illusioni in un paziente depresso.
14. Patologia psichiatrica su basi organiche, specialmente
nei pazienti affetti da AIDS.
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Gli indicatori del rischio di suicidio nei pazienti a fine vita
Da considerare che:
1. Pensieri di autosoppressione ricorrono nel 45% dei
pazienti neoplastici a fine vita
2. L’ideazione suicidaria è associata a sentimenti di:
a. Perdita del controllo sulla propria vita
b. Ansia per il futuro
Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:
209-218
Diagnosi: paziente depresso a rischio di suicidio - Cosa fare?
Concetti:
“….. Il medico curante, pur rimanendo coinvolto nella gestione
del caso, deve cercare aiuto in altre figure professionali”:
1. Psichiatra esperto nel trattamento di pazienti con patologie
organiche severe:
a. Valutazione della capacità di giudizio del paziente
b. Valutazione del tono dell’umore
c. Prescrizione di terapia
d. Indicazione per ricovero in SPDC
2. Psicologo: counseling familiare
3. Assistente sociale: valutazione ed eventuale rafforzamento
della rete di supporto sociale. Contributi economici.
4. Assistente religioso/spirituale: discussione delle istanze
religiose e spirituali
Diagnosi: paziente depresso a rischio di suicidio Cosa fare?
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Indicazioni per la consulenza psichiatrica:
Comorbosità psichiatrica: sospetta/pregressa/in atto
Pregresso tentativo di suicidio
Richiesta di eutanasia.
Assistente religioso/spirituale: discussione delle istanze
religiose e spirituali
Stato di confusione mentale
Non risposta alla terapia antidepressiva “first line”
Famiglia disfunzionale
Diagnosi: paziente depresso a rischio di suicidio Cosa fare?
“Quanto incide l’ideazione suicidaria?”
-Indicazioni per la valutazione1. Esaminare le ragioni del paziente sulla volontà di porre fine
alla sua vita.
2. Valutare il grado di controllo del dolore e dei sintomi.
3. Valutare il grado di sofferenza generata dagli effetti
collaterali dei trattamenti.
4. Indagare sulle paure del paziente relative al processo del
morire.
5. Valutare il grado di supporto familiare e sociale ricevuto.
6. Valutare la funzione cognitiva
7. Esplorare le convinzioni su temi etici, spirituali e religiosi
Torniamo al caso: il paziente ed il suo medico!
Medico
• Chiede perché il suicidio
• Dice: “Siamo entrambi
coinvolti in questa terribile
malattia. Io non ti
abbandonerò. Sappiamo
entrambi che il tempo è poco,
ma ti aiuterò a trovare la
miglior morte che tu possa
avere”  comprensione e
sostegno!!!
• Propone l’intervento dello
psicologo per un counseling
familiare
•
•
•
•
Paziente
Si arrabbia per l’intromissione
Inizia a piangere, e la rabbia
scompare. Si confida e dice:
“Sono stanco di combattere e
di dover mantenere il mio
ruolo di persona forte per dare
l’esempio!” (vuole essere
aiutato a “mollare la presa?)
Partner e familiari ammettono
di non aver voluto “aiutare a
mollare la presa” per non
demoralizzarlo ulteriormente
Infine, il paziente si sente
sollevato per non dover
continuare “ad interpretare
una parte!”
Diagnosi: distress psicologico Cosa fare?
Monitoraggio:
1. Visita domiciliare periodica (infermiere, medico)
2. Somministrazione cadenzata di test di screening
Sostegno psicologico:
1. Ascolto attivo
2. Esplorazione degli interessi e delle preoccupazioni
3. Rinforzo delle strategie di coping
4. Facilitazione del dialogo fra il paziente e la famiglia
 Migliora l’adattamento alla situazione di stress
Terapia farmacologica:
1. Da intraprendere anche se la diagnosi è dubbia (rapporto rischiobeneficio a favore dell’uso dei nuovi antidepressivi)
2. Quali farmaci:
a. psicostimolanti se breve aspettativa di vita (sett/ pochi mesi)
b. SSRI e simili se > aspettativa di vita (molti mesi)
c. Eventuale embricazione, se sopravvivenza > dell’atteso
Casi complessi: CHI E’ COSTUI?
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Fornisce informazioni parziali agli operatori, e diverse da
operatore ad operatore.
Vuole costantemente essere al centro dell’attenzione.
Stabilisce, nell’équipe, chi sono i buoni e chi sono i cattivi.
Cerca la relazione preferenziale con “i buoni”, li attira
seduttivamente dalla sua parte per conseguire i suoi obiettivi.
Contatta personalmente gli operatori, anche fuori dal servizio.
E’ ambivalente nella relazione. Talvolta amabile, talvolta
aggressivo sino all’insulto, anche nel corso dello stesso accesso.
Idealizza e svaluta costantemente gli altri.
Cambia spesso di umore, spesso senza causa apparente.
Può far abuso di sostanze.
L’operatore, nel trattare con il paziente, prova un senso di
frustrazione, di vuoto e di disagio.
Casi complessi:
il paziente con disturbo della personalità
Stile personale, applicato costantemente alle situazioni di
vita, che conduce a problemi
interpersonali e comportamentali
Narcisisti – Istrioni - Borderline
Prevalenza: popolazione generale = neoplastici
• Borderline-istrioni: 2-3%
• Borderline: <1%
1. Kurt A et al. Depressionand anxiety in individuals with ALS: epidemiology and management.
CNS Drugs 2007
2. Chwastiak L et al. Psychiatric issues in Multiple Sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007
Casi complessi:
il paziente con disturbo della personalità
1. Disturbo narcisistico:
2. Disturbo istrionico:
3. Disturbo borderline:
Casi complessi:
il paziente con disturbo della personalità
Genera importanti problemi:
1. Sfugge alla presa in carico:
• Da informazioni diverse e separate ai diversi
componenti dell’équipei membri dell’équipe non
hanno la stessa visione del pazienteconflitti
intraéquipe + mancata diagnosi dei problemi
Casi complessi:
il paziente con disturbo della personalità
Genera importanti problemi:
2. Crea problemi nella relazione con l’équipe:
• Manipola i componenti dell’équipe verso i propri
scopi.
• Suscita negli operatori sentimenti negativi, che
riducono le capacità professionali: sensazione di
essere sopraffatti, inadeguatezza, disimpegno,
atteggiamento parentale o iperprotettivo,
sensazione di essere maltrattati, colpa, attrazione
sessuale
Casi complessi:
il paziente con disturbo della personalità
Fondamentale per il Trattamento:
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Chiedere il sostegno per l’équipe di un operatore della
salute psichica (psicologo-psichiatra)
Stabilisce i limiti del setting in cui trattare il paziente.
Aiuta i componenti dell’équipe a mantenere dei
confini definiti con il paziente.
Aiuta l’équipe a risolvere i conflitti secondari alla
manipolazione esercitata dal paziente.
Fornisce supporto al distress emotivo generato negli
operatori dal paziente.
Casi complessi:
il paziente con disturbo della personalità
Strategie di trattamento:
1. Psicoterapia: efficace, ma di durata pluriennale
 non proponibile in pazienti con malattia
avanzata/terminalità
2. Farmacoterapia: di scarsa utilità nei pazienti con
disturbo della personalità
MA:
È comunque possibile trattare farmacologicamente
le comorbosità psichiatriche:
• Disturbo d’ansia
• Disturbo dell’umore
• Abuso di sostanze
Casi complessi:
il paziente che fa abuso di sostanze
Modello mal adattativo di uso di sostanze associato a:
• Fallimento nell’assunzione di un pieno e definito
ruolo a casa o nel lavoro
• Guida di automobili o mezzi di lavoro sotto l’effetto
della sostanza
• Problemi legali o interpersonali causati dall’abuso
della sostanza
• Dipendenza, sindrome da astinenza
• Tentativi falliti di controllare l’abuso
• Continuazione dell’abuso nonostante i problemi di
salute secondari ad esso