Linee guida e profili di cura
Elisabetta Versino
Lo strumento dei "profili di assistenza" si basa sul principio della
applicazione agli specifici contesti operativi dei principi di
buona pratica e dei modelli organizzativi più appropriati,
efficaci ed efficienti. A partire dall'evidenza scientifica, si definiscono,
con procedure che vedono la partecipazione attiva di tutti i soggetti
coinvolti (specialisti, MMG, infermieri ed altre professioni sanitarie,
responsabili dei servizi ospedalieri e territoriali,
compresi i sociali, ecc.) i migliori percorsi obiettivamente praticabili
(diagnostici, terapeutici, riabilitativi, assistenziali),
al fine di ottenere i migliori risultati di salute per i pazienti
Un progetto nazionale
1.La rassegna della letteratura tecnico-scientifica e delle esperienze
internazionali e nazionali sui profili di cura e assistenza ha riguardato
più temi: la formazione e la metodologia, le aree prioritarie di studio,
gli indicatori di processo ed esito clinico.
Un progetto nazionale
La definizione, tramite randomizzazione, delle strutture Unità di
sperimentazione "Caso" in relazione alla patologia tracciante
identificata nello stroke, e delle strutture Unità di sperimentazione
"Controllo", l'identificazione di altri profili di cura da sperimentare
(nefropatia, artrite reumatoide, scompenso cardiaco, epilessia,
frattura del femore).
Un progetto nazionale
o
o
o
La formazione, che ha definito il percorso e le metodologie di
costruzione dei profili assistenziali mediante:
un workshop nazionale tenuto a Jesi il 18-19 settembre 2004,
dedicato a tutte le Unità Operative partecipanti al Progetto;
un corso di formazione rivolto alle strutture Unità "Caso" per lo
studio sullo stroke come supporto alla costruzione e
all'implementazione dei profili di cura, tenuto nel periodo gennaiomarzo 2004 presso le sedi di sperimentazione;
un corso di formazione, dedicato alle strutture Unità "Controllo" per
lo studio sullo stroke e a quelle strutture che sperimentano altri profili
di cura si è svolto il 27 e 28 settembre 2004 presso l'ASSR di Roma;
Un progetto nazionale
alcuni incontri formativi, dedicati alle strutture Unità "Caso" per lo
studio sullo stroke, proposti e organizzati dal Gruppo scientifico
ristretto con l'obiettivo di ridurre il gap tra le diverse realtà nella fase
pre-applicativa dei profili e in seguito nella fase di confronto dei
risultati, al fine di perfezionare lo strumento, renderlo applicabile e
potenzialmente efficace. Gli incontri si sono svolti nel periodo
novembre-dicembre 2004 presso le varie sedi di sperimentazione
delle Unità Operative di Bari, Salerno, e Vibo Valentia.
Un progetto nazionale
Lo studio pilota, avviato e realizzato per definire la numerosità del
campione per ciascuna Unità Operativa di sperimentazione dei profili
di cura sullo stroke, valutare il livello di costruibilità e applicabilità
locale degli indicatori sanitari proposti, definire il sistema
informativo per la raccolta e la gestione dei dati, attivare il processo
di benchmarking tra le sedi di sperimentazione. A tal fine sono stati
distribuiti alle Unità Operative partecipanti gli strumenti per la
raccolta dei dati (la scheda di rilevazione, il database dedicato e il
manuale degli indicatori sanitari).
.
Un progetto nazionale
Il continuo e sistematico supporto alla costruzione e all'implementazione
dei profili, è stato svolto al fine di fornire un "corredo minimo
essenziale" di elementi propedeutici alla fase successiva della
sperimentazione e per ridurre le differenze e le disomogeneità emerse
tra i profili di cura costruiti dalle varie Aziende sanitarie.
La fase di elaborazione delle metodologie di costruzione dei profili di
cura e assistenza per le Unità Operative "Caso" e la fase di raccolta,
elaborazione e validazione dei dati dello studio pilota da parte
dell'Università del Piemonte Orientale.
Un progetto nazionale
La sperimentazione dei profili di cura sullo stroke e la fase di raccolta dei
dati mediante gli strumenti di rilevazione (un questionario per la
costruzione di indicatori di processo di tipo clinico, una guida alla
compilazione del questionario) per le Unità "Caso" e "Controllo" e
per le Unità che hanno sperimentato altri profili di cura; il
monitoraggio pre e post implementazione dei profili di cura per la
verifica della loro applicazione nella pratica operativa.
Un progetto nazionale
L'analisi dei risultati nelle diverse realtà, con particolare focalizzazione
all'adesione delle raccomandazioni Evidence-Based Medicine, e ai
migliori percorsi diagnostici, terapeutici, riabilitativi, assistenziali
obiettivamente praticabili. Sono stati calcolati gli indicatori di
processo ed esito clinico e gli indicatori di tipo organizzativo.
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - LG
LO STROKE - PC
Metodo
Il metodo di lavoro è centrato su: a) lavoro di gruppo ed integrazione multidisciplanare, b)
analisi e revisione dei processi, c) condivisione ed applicazione delle linee guida sui principi della
EBM (Medicina Basata sulle Evidenze), d) verifica e revisione continua dei processi mediante
indicatori, e) standardizzazione in una ottica di applicazione a realtà similari.
LO STROKE - PC
L ’a ttività integra ta svolta presso l’A S L 5 di J esi ha a vu to inizio nel N ovem bre 2 0 0 0 ponendosi i
segu enti obiettivi:
  intervento su gli elem enti di m a ggior rilievo a l fine di rea lizza re u na va lida prevenzione
prim a ria e seconda ria a livello territoria le ed ospeda liero;
  orga nizza zione dell’a ssistenza m ira ta a ll’evento a cu to lim ita ndo il rita rdo evita bile pre ed
intra ospeda liero;
  a ttiva zione di corsie dedica te a ll’a ssistenza ospeda liera dei soggetti con ictu s ed istitu zione
u n registro degli ictu s;
  rea lizza zione di m oda lità di a ssistenza a ppropria te nella fa se post -a cu zie, sia in a m bito
territoria le che ospeda liero a l fine di offrire u na risposta persona lizza ta a i bisogni del
pa ziente.
O b ie ttiv o fin ale :
M oda lità di com porta m ento a pplica bile a lla A S L n. 5 di J E S I (e potenzia lm ente estensibile a d
situ a zioni om ogenee) per le va rie fa si della m a la ttia cerebrova scola re, con def inizione di indica tori
di verifica della efficienza del sistem a e del ra pporto costi -beneficio.
LO STROKE - PC
F A S E d e lla P R E V E N Z I O N E
L e a zioni possono essere così ria ssu nte:
  C ontrollo fa ttori di rischio (in pa rticola re: ipertensione a rteriosa ; fibrilla zione a tria le)
  Individu a zione soggetti a rischio;
  T era pie m ira te;
  Increm ento dia gnostica seleziona ta ;
I M e d ic i d i M e d ic in a G e n e r ale
- sono sta ti invita ti a lla “ rea lizza zione d i u n registro di soggetti con ipertensione a rteriosa e
fibrilla zione stria le” ;
- sono sta ti coinvolti a ttra verso riu nioni di a ggiorna m ento con discu ssione e condivisione delle
linee gu ida per la
dia gnosi e tra tta m ento di soggetti con ipertensione a rterio sa ;
- sono sta ti inform a ti su ll’u so più a ttento ed a ppropria to degli “ a ntia ggrega nti” ed “ a nticoa gu la nti” ;
- sono sta te invia te le ra ccom a nda zioni per la dia gnostica neu rosonologica su ll’u so a ppropria to
dell’ecodoppler dei tronchi sopra a ortici ed è sta ta s ta bilita u na corsia preferenzia le (esecu zione di
esa m e in 4 8 ore) per soggetti seleziona ti (T IA , a m a u rosi fu ga ce, ictu s recente).
F A S E d e ll’E V E N T O A C U T O -P R E O S P E D A L IE R O
 rea lizza zione di u n poster inform a tivo su ll’IC T U S (tra tto da S trok e F oru m )
distribu ito
a ll’interno degli O speda li
della A .S .L . n. 5 , C entro A ntidia betico, A m bu la torio Ipertensione; a m bu la tori di m edici di
M edicina G enera le;
 orga nizza zione ed inform a zione opera tori del 1 1 8 per tra sporto ra pido del pa ziente con
ictu s;
 orga nizza zion e e protocolli da a pplica re a l P ronto S occorso;
LO STROKE - PC
F A S E A C U T A (r ic o v e r o in tr ao sp e d alie r o )
  stu dio del tem po di perm a nenza a l P ronto S occorso che com prende:
1 . va lu ta zione ed eventu a le sta bilizza zione clinica ;
2 . esecu zione E C G ed esa m i di la bora torio;
3 . esecu zione T A C encefa lo;
  orga nizza zione dell’a rea dedica ta (U nità Ictu s S em iIntensiva ) u bica ta in loca le u nico
contigu o a lle sta nze di degenza della U .O . di N eu rologia , con 5 letti a ttrezza ti con
m onitora ggio continu o delle fu nzioni vita li, persona le inferm ieristico d edica to (1 u nità di
inferm iere professiona le ed 1 u nità O T A per ogni tu rno); vengono ricovera ti in U nità Ictu s
tu tti i soggetti con ictu s ischem ico ed em orra gico, com pa tibilm ente con la disponibilità del
posto-letto ed eventu a lm ente con criteri decisiona li del neu rologo; non ra ppresenta no u n
criterio di selezione l’età e la gra vità della situ a zione clinica ;
  form a zione di u n “ gru ppo sa nita rio dedica to a ll’ictu s” (com posto da neu rologi, fisia tra ,
geria tra , C a po S a la di N eu rologia , fisiotera pisti, logopedisti , a ssistente socia le);
  istitu zione “ R egistro Ictu s” a ll’interno della U .O . di N eu rologia ;
  a pplica zione di linee gu ida dia gnostico -tera peu tiche-a ssistenzia li (deriva te da llo S P R E A D );
  a pplica zione linee gu ida a ssistenza inferm ieristica (m ira te a lla prevenzi one “ a b ingestis” ,
lesioni cu ta nee, trom bosi venosa profonda , infezioni vie u rina rie);
  istitu zione di 4 posti letto a ttribu iti a lla N eu roria bilita zione, integra ti da ll’u so di 2 pa lestre
a ttrezza te, situ a te a ll’interno della U .O . di N eu rologia (degenza ord ina ria );
  a pproccio m u ltidisciplina re (neu rologo, ca rdiologo, fisia tra , dia betologo);
  istitu zione di u na riu nione settim a na le del gru ppo sa nita rio dedica to a ll’ictu s (v. sopra ) per
progra m m a ria bilita tivo, colloqu io con i pa renti e progra m m a dim issione;
LO STROKE - PC
F A S E d e lla G E S T IO N E d o p o la D IM IS S IO N E
L a dim issione del pa ziente ricovera to in U nità Ictu s a vviene, dopo la fa se a cu ta , qu a si
esclu siva m ente verso la degenza ordina ria in U .O . di N eu rologia , per la prosecu zione del
progra m m a fina lizza to a lla sta bilizza zione del qu a dro clinico e recu pero fu nziona le.
U na volta sta bilizza te le condizioni e dopo la va lu ta zione del “ gru ppo sa nita rio dedica to
a ll’ictu s” , la dim issione potrà a vvenire verso
  dom icilio
1 . pa ziente a u tonom o;
2 . ria bilita zione in regim e dom icilia re e/o a m bu l a toria le;
3 . pa ziente con a ssistenza A D I (a ssistenza dom icilia re integra ta );
  letti di N eu roria bilita zione (degenza m a ssim a prevista 2 m esi);
  R S A (con progra m m a
a ssistenzia le -ria bilita tivo concorda to tra neu rologo, fisia tra e
geria tra );
  a ltre stru ttu re di lu n godegenza (con eventu a le progra m m a a ssistenzia le -ria bilita tivo);
In ra p p o rto a s o g g e tti d e g e n ti in R S A , s i p u ò p ro s p e tta re u n rie n tro p iù o m e n o
a u to n o m o n e l te s s u to o rig in a rio (rie n tro a d o m ic ilio c o n o s e n z a a s s is te n z a s o c ia le ,
rio rg a n iz z a z io n e fa m ilia re , c o m u n ità p ro te tta ) o p ro lu n g a m e n to d e lla p e rm a n e n z a
n e l c irc u ito s a n ita rio p e r u n p e rc o rs o d i u lte rio re rid u z io n e d e l liv e llo d i d is a b ilita ’ (
p e rm a n e n z a in re p a rto n e u ro ria b ilita tiv o in te n s iv o , p e rm a n e n z a in R S A , N A R ,
ria b ilita z io n e d o m ic ilia re o a m b u la to ria le ).E ’ in o ltre p re v is to u n in te rv e n to d i
fa c ilita z io n e e g u id a p e r le fa m ig lie p e r u n a g e s tio n e d e lla d is a b ilità a c a ra tte re
c ro n ic o (p re s id i, A s s is te n z a D o m ic ilia re , S e rv iz i d i n u triz io n e e n te ra le ) c o n
c o in v o lg im e n to d e lle fig u re p ro fe s s io n a li d e lle U V D e d e lle s tru ttu re p e rife ric h e .
Il percorso a ssistenzia le è testim onia to da schede persona li dedica te a i soggetti colpiti da ictu s
rigu a rda nti la gestione della fa se a cu ta , ria bilita tiva e della gestione post -dim issione (R S A ,
a ssistenza territoria le)
LO STROKE - PC
L e zio n i ap p r e se n e l c o r so d e l p r o g e tto :
L ezione (com u ne a tu tti i P rofili):
L a politica della qu a lità è u na scelta ed u n m odo di ge stione che poggia su lla responsa bilizza zione e
su l coinvolgim ento di tu tto il persona le sa nita rio con lo scopo di m igliora re in m a niera continu a
l’orga nizza zione, i processi del la voro ed i risu lta ti. P erta nto, richiede per la su a a pplica zione il
coinvolgim ento diretto fin da llo sta dio inizia le della direzione che deve considera re qu esto percorso
com e u n m ezzo di gestione e di m a na gem ent.
A ltro requ isito indispensa bile per prosegu ire nel percorso lu ngo ed a rticola to è il riconoscim ento
degli sforzi del per sona le e la su a va lorizza zione (sia sotto form a di incentivi econom ici che di a ltra
na tu ra )
Inoltre:
1 . D ifficoltà , in a lcu ni ca si, di coinvolgim ento dei fa m ilia ri dei pa zienti nel progra m m a
2 . D ifficoltà del collega m ento con i M edici di M edicina G enera le.
3 . D ifficoltà a d estendere l’a pplica zione del profilo nella U .O . di M edicina G enera le.
4 . S ca rsa conoscenza ed a desione a l profilo da pa rte di a lcu ne U .O . solo indiretta m ente coinvolte
nella fa se di prepa ra zione.
5 . M a nca nza di u n su pporto inform a tico per la gestione d ei da ti
E p o i, e sse r e r iu sc iti a o r g an izzar e :
o gru ppo di la voro dedica to che svolge riu nioni settim a na li con la pa rtecipa zione di più
figu re professiona li neu rologo, fisia tra , geria tria , inferm iere, ria bilita tore);
o gru ppo di inferm ieri dedica ti a lla gestio ne dell’ictu s in fa se a cu ta ;
o letti dedica ti per la ria bilita zione in fa se a cu ta ;
o m essa in a tto u n tenta tivo di seleziona re il livello di u rgenza della richiesta di a lcu ne
inda gini, in pa rticola re dell’E coD oppler dei va si epia ortici
o a fa r “ a dotta re” la m eto dologia del la voro da pa rte della stru ttu ra sa nita ria nel su o
com plesso.
o la integra zione tra le U .O . ospeda liere con le stru ttu re ria bilita tive convenziona te
LO STROKE - PC
S o n o s tati s c e lti i s e g u e n ti I n d ic ato r i
P R O F IL O
di A SSIST E N Z A : IC T U S C E R E B R A L E
IN D IC A T O R I
F A SE 1 ° - P R E V E N Z IO N E
1 ) A D E S IO N E D E I M .M .G .
2 ) A D E G U A T E Z Z A D E L L ’A D E S IO N E D E I M .M .G .
3 ) A P P R O P R IA T E Z Z A E C O -D O P P L E R ( secondo il protocollo invia to a i M M G )
F A S E 2 ° - E V E N T O A C U T O - F A S E P R E -O S P E D A L I E R A
1 ) IN F O R M A Z IO N E D E I S O G G E T T I A R IS C H IO (P oster inform a tivo)
2 ) A R R IV O P R E C O C E IN O S P E D A L E (entro 6 ore da ll’evento)
T em pestività dell’intervento del 1 1 8
3 ) C O R R E T T A E S E C U Z IO N E D E L L E P R O C E D U R E S T A N D A R D
IN P R O N T O S O C C O R S O
4 ) R IT A R D O E V IT A B IL E IN T R A -O S P E D A L IE R O
F A SE 3 ° - R IC O V E R O IN A M B IE N T E O SP E D A L IE R O
1 ) O R G A N IZ Z A Z IO N E D I U N A A R E A D E D IC A T A (U N IT A ’ IC T U S ):
A P P R O P R IA T E Z Z A D ’U S O D E L L A U N IT A ’ IC T U S
2 ) F O R M A Z IO N E D I U N G R U P P O D I L A V O R O D E D IC A T O
3 ) E L A B O R A Z IO N E E D A P P L IC A Z IO N E D I P R O C E D U R E
S T A N D A R D (M E D IC H E E D IN F E R M IE R IS T IC H E )
4 ) P R O G R A M M A N E U R O R IA B IL IT A Z IO N E
5 ) M O R T A L IT A ’ IN T R A O S P E D A L IE R A (Ischem ici + E m orra gici)
6 ) C O M P L IC A N Z E IN T R A O S P E D A L IE R E N O N N E U R O L O G IC H E
7 ) R IU N IO N I del G R U P P O di L A V O R O D E D IC A T O
F A S E 4 ° - G E S T I O N E D O P O L A D I M I S S I O N E - a) I N R S A
1 ) C O M P L E T E Z Z A D E L L A D O C U M E N T A Z IO N E
2 ) M O R T A L IT A ’ du ra nte la degenza in R S A
3 ) P IA G H E D A D E C U B IT O (rileva te dopo a rrivo R S A )
F A S E 4 ° - G E S T I O N E D O P O L A D I M I S S I O N E - b ) F O L L O W -U P
1 ) M O R T A L IT A ’ A D 1 M E S E
2 ) M O R T A L IT A ’ A 3 M E S I
3 ) C O N D IZ IO N E A B IT A T IV A A 3 M E S I (P a ziente a dom icilio)
4 ) D IS A B IL IT A ’ A 3 M E S I (S ca la R a nk in 0 1 2 ): P A Z IE N T E IN D IP E N D E N T E
5 ) D IA B IL IT A ’ A D 1 A N N O
T ip o
P rocesso
P rocesso
E fficienza
E fficienza
E fficienza
E fficienza
E fficienza
E fficien
za
P rocesso
E fficienza
E fficienza
E ffica cia
E ffica cia
P rocesso
P rocesso
E ffica cia
E ffica cia
E ffica cia
E ffica cia
E ffica cia
E ffica cia
E ffica cia
LO STROKE - PC
1)
2)
I N D I C A T O R I P r e v is t i d a l p r o f ilo e r e la t iv a v e r if ic a d o p o 1 a n n o d i a p p lic a z io n e
F A SE 1 ° - P R E V E N Z IO N E
P r e v is io n e
V e r if ic a
N o te
A D E S I O N E D E I M .M .G .
50 %
10 %
9 /9 0
A D E G U A T E Z Z A D E L L ’ A D E S I O N E D E I M .M .G .
90 %
100%
c e n s im e n t o
e
v e r ific a
d ei
p a z ie n t i
con
ip e r t e n s io n e
fib r illa z io n e a t r ia le ; a r is c h io d i t r o m b o e m b o lia c a r o t id e a
a r t e r io s a ;
A P P R O P R I A T E Z Z A E C O -D O P P L E R ( se c o n d o il p r o to c o llo )
50 %
6 1 ,2 %
F A S E 2 °-E V E N T O A C U T O -F A S E P R E -O S P E D A L IE R A
1 ) I N F O R M A Z I O N E D E I S O G G E T T I A R I S C H I O ( P o ste r
in fo r m a tiv o )
2 ) A R R I V O P R E C O C E I N O S P E D A L E ( < 6 o r e d a ll’ e v e n to )
3 ) C O R R E T T A E S E C U Z IO N E D E L L E P R O C E D U R E
S T A N D A R D IN P R O N T O S O C C O R S O

A p p lic a z io n e c o m p l e ta d e l p r o to c o llo

A p p lic a z io n e p a r z ia le ( m a so d d isfa c e n te ) d e l
p r o to c o llo

P r o to c o llo N o n a p p lic a to

N o n V a lu ta b ile
4 ) R I T A R D O E V I T A B I L E I N T R A -O S P E D A L I E R O
A r r iv o in P .S .
R ic o v e r o n e lla U .O . d i d e stin a z io n e
F A SE 3 ° - R IC O V E R O IN A M B IE N T E O SP E D A L IE R O
1 ) O R G A N IZ Z A Z IO N E D I U N A A R E A D E D IC A T A
A P P R O P R IA T E Z Z A D ’U S O D E L L A U N IT A ’ IC T U S
2 ) F O R M A Z IO N E D I U N G R U P P O D I L A V O R O
3)
E L A B O R A Z IO N E
ed
A P P L IC A Z IO N E
di
PR O C ED UR E
ST AN D AR D
(M E D IC H E
IN F E R M IE R IS T IC H E )
4 ) P R O G R A M M A N E U R O R IA B IL IT A Z IO N E
5 ) M O R T A L IT A ’ IN T R A O S P E D A L IE R A
( I c tu s I sc h e m ic i + E m o r r a g ic i)
6 ) C O M P L IC A N Z E IN T R A O S P E D A L IE R E N O N
N E U R O L O G IC H E
a ) C a r d io lo g ic h e
b ) P o lm o n a r i
P r e v is io n e
D iffu sio n e
V e r if ic a
D iffu sio n e
a d e g u a ta
6 2 ,2 %
N o te
67 %
15 %
6 %
10%
1 3 7 /2 0 4
3 2 /2 0 4
1 3 /2 0 4
2 2 /2 0 4
< 1 0 0 m in .
1 1 3 m in .
1 3 5 /2 0 4
P r e v is io n e
70 %
V e r if ic a
80 %
N o te
F o r m a to
80 %
A p p lic a to
95 %
80 %
NV
95 %
1 6 ,1 %
50%
80%
1 2 7 /2 0 4
NV
c ) L e s io n i c u t a n e e
d ) T .V .P .
1 8 ,1 % 7 ,8
%
3 ,4 %
1 ,9 %
1 /se ttim .
V e r if ic a
7 ) R IU N IO N I del G R U P P O di L A V O R O D E D IC A T O
F A SE 4 ° - D O P O L A D IM ISSIO N E – A ) IN R SA
1 ) C O M P L E T E Z Z A D E L L A D O C U M E N T A Z IO N E
2 ) M O R T A L I T A ’ d u r a n te la d e g e n z a in R S A
3 ) P I A G H E d a D E C U B I T O ( r ile v a te d o p o a r r iv o R S A )
1 -2 / m e se
P r e v is io n e
80 %
NV
F A S E 4 °- D O P O L A D IM IS S IO N E – B ) F O L L O W -U P
1 ) M O R T A L IT A ’ A D 1 M E S E
2 ) M O R T A L IT A ’ A 3 M E S I
3 ) C O N D IZ IO N E A B IT A T IV A
A 3 M E S I ( P a z ie n te
d o m ic ilio )
4 ) D IS A B IL IT A ’ G R A V E A 3 M E S I
( S c a la R a n k in 0 1 2 ) – P a z ie n te I n d ip e n d e n te
5 ) D IA B IL IT A ’ A D 1 A N N O
P r e v is io n e
< 30 %
NV
NV
V e r if ic a
1 8 ,6 %
2 2 ,5 %
7 1 ,9 %
NV
5 6 ,8 %
N o te
9 0 ,3 %
2 5 ,7 %
1 1 ,5
a
N o te