PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA
MAMMELLA
Anatomia
- ghiandola esocrina deputata alla produzione di
latte, stimolata dalla suzione
- costituita da 15-18 lobi, composti da più lobuli
(strutture ghiandolari che producono latte) ed un
dotto galattoforo principale, che sbocca nel
capezzolo
Chirurgia - 12- Mammella
1
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA
MAMMELLA
Anatomia
- ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro
progressivamente inferiore
- l’unità funzionale è rappresentata dall’unità
duttulo-lobulare terminale
Chirurgia - 12- Mammella
2
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA
Anatomia
Chirurgia - 12- Mammella
3
LESIONI DELLA
MAMMELLA
Chirurgia - 12- Mammella
4
MASTOPATIA FIBROCISTICA
- lesione displastica
- cisti mammarie + proliferazione di tessuto
epiteliale e ghiandolare
- 10% delle donne fra 30 e 50 aa.
- può regredire in menopausa
- etiologia sconosciuta (influenza ormonale)
- cisti a contenuto liquido, denso, scuro, zone di
tessuto fibrotico + zone di proliferazione epiteliale
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5
Sintomatologia
asintomatica
dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale
secrezione sierosa e/o sieroematica bilaterale
rischio di ca aumentato?
Diagnosi
Anamnesi
età della paziente
caratteristiche della sintomatologia dolorosa
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6
E.O.
localizzazione
dolorabilità
secrezione sierosa bilaterale
Esami strumentali
ecografia /mammografia
agoaspirato
Terapia
ormonale?
antinfiammatori
aspirazione delle cisti
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7
FIBROADENOMA
neoforamzione benigna, solida
alterata crescita del tessuto epiteliale e connettivale
massima incidenza 20-25 aa (range 15-35)
Etiologia
ipersecrezione di estrogeni/risposta eccessiva
a
a tassi ormonali normali
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8
Anatomia patologica
nodulo ben delimitato
superficie di taglio biancastra (come
tessuto ghiandolare)
quasi nullo il rischio di degenerazione
può regredire
Sintomatologia
unico/multiplo
rotondeggiante, ben delimitato, superficie
regolare
consistenza teso-elastica
mobile sui p.p. e sup.
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9
Diagnosi
Anamnesi
età della paziente
epoca di comparsa
E.O.
caratteristiche del nodulo
Agoaspirato/agobiopsia
Ecografia/mammografia
Biopsia chirurgica
D.D.
carcinoma /tumore filliode
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10
Terapia
Chirurgica
escissione
Indicazioni
dubbio diagnostico
crescita rapida e dimensioni
età >35 aa
dolente
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11
PAPILLOMA INTRADUTTALE
neoplasia benigna che si sviluppa all’interno del dotto galattoforo
papilloma intraduttale solitario
papillomi multipli
Anatomia patologica
si sviluppa nella parte terminale dei dotti, monolaterale
papillomi multipli interessano un settore della
mammella
Aspetto macroscopico : polipoide
Aspetto microscopico: proliferazione epiteliale su un asse
vascolare
Chirurgia - 12- Mammella
12
Sintomatologia
secrezione dal capezzolo
(sierosa/sieroematica)
raramente nodulo palpabile
Diagnosi
presenza di secrezione
esame citologico del secreto
duttogalattografia
ecografia
D.D.
carcinoma, mastopatia fibrocistica
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13
Terapia
Chirurgica
escissione
Indicazioni
rischio di degenerazione (spt. p.multipli)
D.D. con ca papillare
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14
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Mastiti acute
- Processi infiammatori acuti della ghiandola mammaria
- Ascesso/flemmone
-frequenti in corso di allattamento
Etiopatogenesi
- penetrazione di batteri piogeni)
Chirurgia - 12- Mammella
15
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Mastiti acute
Sintomatologia
- dolore
- febbre
- cute arrossata, calda edematosa
- linfoadenopatia ascellare
- secrezione purulenta dal capezzolo
- fistola cutanea
Chirurgia - 12- Mammella
16
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Mastiti acute
Diagnosi
- clinica
- esame del secreto
Diagnosi differenziale
- carcinoma
Terapia
- antibioticoterapia
- incisione e drenaggio
Mastiti croniche
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17
TUMORE FILLIODE
(cistosarcoma filloide)
Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto
connettivo e da elementi epiteliali, analoga al
fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore
cellularità della componente connettivale.
Aspetti istologici variabili
variabili
40% maligni
comportamenti biologici
60% benigni
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18
Generalmente monolaterale
incidenza maggiore 30-50 aa (range 10-80 aa.)
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto macroscopico
nodulo ben circoscritto
superficie esterna liscia
assenza di capsula
nodulo unico o multinodulare
superficie di taglio grigio-biancastra
focolai di necrosi o aree emorragiche
Chirurgia - 12- Mammella
19
Aspetto microscopico
componente epiteliale
componente stromale (caratterizza il
comportamento
biologico)
Parametri di valutazione della malignità
grado di cellularità stromale
numero di mitosi
atipia e pleomorfismo cellulare
margini di crescita
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20
CLASSIFICAZIONE
1) TUMORE FILLIODE BENIGNO
2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI
MALIGNITÀ
3) TUMORE FILLOIDE MALIGNO
diagnosi anatomo patologica
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21
Tendenza alla recidiva locale proporzionale al
grado di malignità
3-48% di metastasi a distanza
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22
Neoplasie maligne
CARCINOMI
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23
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
La neoplasia maligna più frequente nella
donna
Incidenza : 7% della popolazione femminile
In Italia : 11.000 decessi/anno - 25.000 nuovi
casi /anno (incremento in età più giovane)
In Friuli VG :1995/98 4112 nuovi casi
incidenza = tasso di mortalità
miglioramento diagnosi e screening
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24
ETIOPATOGENESI
• Sconosciuta
• Principali fattori di rischio
– familiarità per ca mammario (BRCA1BRCA2), maschi portatori sani?
– Numero ed età gravidanze (I)
– allattamento
– menopausa
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25
EPIDEMIOLOGIA
Chirurgia - 12- Mammella
26
ETIOPATOGENESI
• Principali fattori di rischio
– squilibri ormonali e terapia ormonali spt in
menopausa
– esposizione a radiazioni
– precedenti patologie mammarie
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27
ANATOMIA PATOLOGICA
Dotti e lobuli
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28
ANATOMIA PATOLOGICA
Dotto normale
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29
ANATOMIA PATOLOGICA
• La sede più frequente è il QSE
• CLASSIFICAZIONE
•
Carcinoma dei dotti
•
Ca intraduttale non infiltrante (in situ)
•
- solido
•
- papillare
•
- cribriforma
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30
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca duttale in situ
Chirurgia - 12- Mammella
31
ANATOMIA PATOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE
•
Carcinoma dei dotti
•
Ca duttale infiltrante
•
•
•
Chirurgia - 12- Mammella
- solido
- papillare
- mucinoso
- midollare
32
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca midollare
Chirurgia - 12- Mammella
33
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca mucinoso
Chirurgia - 12- Mammella
34
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca duttale infiltrante
Chirurgia - 12- Mammella
35
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca duttale infiltrante
Chirurgia - 12- Mammella
36
ANATOMIA PATOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE
•
Carcinoma lobulare
•
Ca lobulare non infiltrante (in situ)
•
Ca. lobulare infiltrante
•
Forme rare
•
Mastite carcinomatosa
•
Malattia di Paget
•
Comedocarcinoma
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37
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca lobulare in situ
Chirurgia - 12- Mammella
38
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca lobulare infiltrante
Chirurgia - 12- Mammella
39
ANATOMIA PATOLOGICA
Mastite carcinomatosa
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40
ANATOMIA PATOLOGICA
Malattia di Paget
Chirurgia - 12- Mammella
41
ANATOMIA PATOLOGICA
Comedoca
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42
ANATOMIA PATOLOGICA
• Vie di diffusione
•
a) contiguità
•
infiltrazione dei tessuti vicini: sottocute,
cute e piani profondi
•
b) via linfatica
•
lfn ascellari, sovraclaveari e della catena
mammaria interna
•
c) via ematica
•
ossa (vertebre,bacino,femore,teca
cranica), fegato, polmoni, encefalo
Chirurgia - 12- Mammella
43
ANATOMIA PATOLOGICA
Principali sedi di metastasi
Chirurgia - 12- Mammella
44
SINTOMATOLOGIA
• massa, nodulo indolore
• ascesso
• massa, nodulo dolente
• massa ascellare
• retrazione del capezzolo
• retrazione cutanea
• massa ascellare e della
mammella
• secrezione dal capezzolo
• ulcerazione
• edema locale/cute a
buccia d’arancia
• edema dell’arto
omolaterale
Chirurgia - 12- Mammella
45
SINTOMATOLOGIA
Nodulo palpabile
Chirurgia - 12- Mammella
46
SINTOMATOLOGIA
Retrazione cutanea
Chirurgia - 12- Mammella
47
SINTOMATOLOGIA
Cute a buccia d’arancia
Chirurgia - 12- Mammella
48
DIAGNOSI
• Esame obiettivo
– ispezione e palpazione delle mammelle e delle
stazioni linfonodali
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49
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
50
DIAGNOSI
• Esami strumentali
–
–
–
–
–
rx mammografia
ecografia
agoaspirato con esame citologico
agobiopsia con esame istologico
esame citologico del secreto del capezzolo
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51
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
52
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
53
DIAGNOSI
• Biopsia
– pre-operatoria
– intra-operatoria
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54
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
55
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
56
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
57
DIAGNOSI
Chirurgia - 12- Mammella
58
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Fibroadenoma
Cisti
Mastite cronica
Papillomi intraduttali
Chirurgia - 12- Mammella
59
STADIAZIONE TNM
T
T0 tumore non reperito
Tis carcinoma in situ
T1 tumore con diametro < 2cm
T1a se > 0.5 cm
T1b 0.5< >1cm
T1c 1< > 2 cm
T2 diametro tra 2 e 5 cm
T3 diametro > 5 cm
T4 tumore di qualunque dimensione con invasione di cute o
parete toracica (linfangite e cute a buccia d’arancia)
Chirurgia - 12- Mammella
60
STADIAZIONE TNM
N
N0 linfonodi indenni
N1 micro uno o più linfonodi con micrometastasi
N1 metastasi linfonodali mobili omolaterali
N2 metastasi linfonodali omolaterali con adesioni fra linfonodi
o le strutture vicine
N3 metastsi linfonodali fino alla catena mammaria interna
M
metastasi a distanza
Chirurgia - 12- Mammella
61
STADIAZIONE
Chirurgia - 12- Mammella
62
STADIAZIONE
Chirurgia - 12- Mammella
63
STADIAZIONE (S I)
Chirurgia - 12- Mammella
64
STADIAZIONE (S II)
Chirurgia - 12- Mammella
65
STADIAZIONE (S III)
Chirurgia - 12- Mammella
66
STADIAZIONE (S IV)
Chirurgia - 12- Mammella
67
PROGNOSI
Stadio TNM al momento della diagnosi
Tipo istologico
Chirurgia - 12- Mammella
68
Terapie multidisciplinari nel cancro della
mammella
Seminario - Mestre 20 gennaio 2006
Terapia chirurgica
Stato dell’arte
Chirurgia - 12- Mammella
69
Criteri di scelta nel trattamento
chirurgico in senologia
- tipo di neoplasia
- tipo di paziente
- approccio multidisciplinare
Chirurgia - 12- Mammella
70
Chirurgia
Intervento visibile/mutilante
Comunicazione della diagnosi e della terapia
Chirurgia - 12- Mammella
71
Indicatori della terapia chirurgica
•
•
•
•
•
•
Tipo istologico
Dimensioni del tumore
Dimensioni della mammella
Localizzazione del tumore
Multifocalità/multicentricità
Desideri ed aspettative della paziente
Chirurgia - 12- Mammella
72
Interventi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biopsia su repere
Tumorectomia
Quadrantectomia + LFS
Quadrantectomia + linfoadenectomia
+ RT
Quadrantectomia + LFS + IORT
Mastectomia skin sparing
Mastectomia semplice
Mastectomia radicale
Ricostruzione/rimodellamento
Chirurgia - 12- Mammella
73
Biopsia su repere
• Indicazioni
•
Focolai di
carcinoma intraduttale
a basso grado,
iperplasia atipica,
nodulo scleroelastotico, papilloma,
microcalcificazioni
• Lesioni subcliniche
Chirurgia - 12- Mammella
74
Biopsia su repere
• Descrizione
•
Asportazione del tessuto
individuato seguendo il decorso
del repere metallico, con un
margine adeguato di tessuto sano
• Repere
• Ecoguidato
/Mammoguidato/RMNguidato
Chirurgia - 12- Mammella
75
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
76
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
77
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
78
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
79
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
80
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
81
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
82
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
83
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella
84
Tumorectomia
• Indicazioni
• Carcinoma duttale in
situ a basso e medio
grado
Chirurgia - 12- Mammella
85
Tumorectomia
• Descrizione
•
Asportazione del
tumore con un
adeguato margine di
tessuto sano
Chirurgia - 12- Mammella
86
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella
87
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella
88
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella
89
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella
90
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella
91
Tumorectomia
• Intervento
ambulatoriale
• Cicatrice piccola e
mimetizzata
Chirurgia - 12- Mammella
92
Quadrantectomia + LFS
• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante
duttale o lobulare
• Diametro < 2,5 cm
Chirurgia - 12- Mammella
93
Quadrantectomia + LFS
• Descrizione
•
Asportazione del
quadrante sede del
tumore e prelievo del
LFS con la sonda per
la ricerca della
radioattività
• LFS + =
linfoadenectomia
Chirurgia - 12- Mammella
94
Quadrantectomia + LFS
Chirurgia - 12- Mammella
95
Quadrantectomia + LFS
Chirurgia - 12- Mammella
96
Quadrantectomia + LFS
Chirurgia - 12- Mammella
97
Quadrantectomia + LFS
• Cicatrice longitudinale
e periareolare
• Riduzione di volume
• Sensibilità conservata
• Rimodellamento
controlaterale
Chirurgia - 12- Mammella
98
Quadrantectomia + LFS
Chirurgia - 12- Mammella
99
Quadrantectomia + IORT
Unica frazione di radioterapia associata al
trattamento chirurgico
Trattamento esclusivo
Terapia di sovradosaggio
Chirurgia - 12- Mammella
100
Migliore controllo delle recidive locali
Riduzione del costo sociale ed economico del
trattamento RT
• Obiettivi
Riduzione
delle liste d’attesa
Dose complessiva minore e mirata di radiazioni
Riduzione degli effetti collaterali
Trattamento intraoperatorio
Elevato costo dell’apparecchiatura
Chirurgia - 12- Mammella
101
Tumori duttali infiltranti
Indicazioni
•Diametro
inferiore 2,5/3,0 cm
 Candidati a quadrantectomia
Controindicazioni
 Tumori lobulari e/o con componente in situ
 LFS positivo
 Infiltrazione dei margini (> 1,0 cm)
Chirurgia - 12- Mammella
102
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
103
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
104
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
105
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
106
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
107
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
108
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
109
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
110
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
111
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella
112
Quadrantectomia
con linfoadenectomia
• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante
duttale o lobulare
• Diametro < o = 2,5/3,0
cm
Chirurgia - 12- Mammella
113
Quadrantectomia
con linfoadenectomia
• Descrizione
• Asportazione del
quadrante sede del
tumore e prelievo e
linfoadenectomia
ascellare di I, II e III
livello
Chirurgia - 12- Mammella
114
Quadrantectomia
con linfoadenectomia
Chirurgia - 12- Mammella
115
Quadrantectomia
con linfoadenectomia
• Cicatrice longitudinale
e periareolare
• Riduzione di volume
• Sensibilità conservata
• Rimodellamento
controlaterale
• Linfedema
• Movimento/sensibilità
del braccio
Chirurgia - 12- Mammella
116
Mastectomia semplice
• Indicazioni
• Carcinoma non
infiltrante duttale ad
alto grado
(comedocarcinoma) o
lobulare in situ
(mastectomia
bilaterale)
Chirurgia - 12- Mammella
117
Mastectomia semplice
• Descrizione
• Asportazione completa
della mammella
compresa cute e
capezzolo
Chirurgia - 12- Mammella
118
Mastectomia semplice
• Cicatrice unica
• Ricostruzione con
protesi/tessuto
autologo
• Perdita della
sensibilità
• Rimodellamento
controlaterale
Chirurgia - 12- Mammella
119
Mastectomia semplice
Chirurgia - 12- Mammella
120
Mastectomia semplice
Chirurgia - 12- Mammella
121
Mastectomia semplice
Chirurgia - 12- Mammella
122
Mastectomia skin sparing
• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante
sottoareolare
• Carcinoma non
infiltrante duttale ad
alto grado
(comedocarcinoma) o
lobulare (mast.bilat)
Chirurgia - 12- Mammella
123
Mastectomia skin sparing
• Descrizione
• Asportazione completa
della mammella
compreso il capezzolo,
risparmiando la
maggior parte della
cute
Chirurgia - 12- Mammella
124
Mastectomia skin sparing
• Cicatrice unica
• Ricostruzione con
protesi/tessuto
autologo
• Perdita della
sensibilità
• Rimodellamento
controlaterale
Chirurgia - 12- Mammella
125
Mastectomia skin sparing
Chirurgia - 12- Mammella
126
Mastectomia skin sparing
Chirurgia - 12- Mammella
127
Mastectomia skin sparing
Chirurgia - 12- Mammella
128
Mastectomia skin sparing
Chirurgia - 12- Mammella
129
Mastectomia radicale
• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante
duttale o lobulare
• Diametro > o = 2,5/3,0
cm
Chirurgia - 12- Mammella
130
Mastectomia radicale
• Descrizione
• Asportazione completa
della mammella
compresi cute e
capezzolo con
linfoadenectomia
ascellare di I, II e III
livello
Chirurgia - 12- Mammella
131
Mastectomia radicale
• Cicatrice unica
• Ricostruzione con
protesi/tessuto
autologo
• Perdita della
sensibilità
• Rimodellamento
controlaterale
• Linfedema
Chirurgia - 12- Mammella
132
• Movimento/sensibilità
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
133
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
134
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
135
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
136
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
137
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
138
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
139
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
140
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella
141
Mappatura dei pezzi operatori
Chirurgia - 12- Mammella
142
TERAPIA
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
TERAPIE ORMONALI
dosaggio dei recettori
antiestrogeni -tamoxifen
TERAPIE INTEGRATE
neoadiuvanti ( CT+RT pre-chir)
Chirurgia - 12- Mammella
143
CONCLUSIONI
L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei
seguenti criteri
- criterio oncologico
- età e condizioni cliniche
- fattore estetico
- scelta della paziente
Chirurgia - 12- Mammella
144
CONCLUSIONI
L’informazione è un elemento fondamentale
- spiegazioni esaurienti
- visite collegiali
- soluzioni alternative
- consenso informato
Chirurgia - 12- Mammella
145
TERAPIA
CHIRURGIA
tumorectomia
quadrantectomia + linfoadenectomia ascellare
mastectomia semplice
mastectomia radicale + linfoadenectomia ascellare
(Madden, Patey, Halstead)
Chirurgia - 12- Mammella
146
Chirurgia Mastectomia
Chirurgia - 12- Mammella
147
Chirurgia Linfoadenectomia
Chirurgia - 12- Mammella
148
Chirurgia Linfoadenectomia
Chirurgia - 12- Mammella
149
Chirurgia
Chirurgia - 12- Mammella
150
Chirurgia
Chirurgia - 12- Mammella
151
Chirurgia
Chirurgia - 12- Mammella
152
Chirurgia
Chirurgia - 12- Mammella
153
SINTOMO/SEGNO
DUBBIO DIAGNOSTICO
ESAME STRUMENTALE
QUESITO CLINICO
QUADRI RADIOLOGIGI
POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EVENTUALI ALTRI ESAMI
TERAPIA CHIRURGICA
Chirurgia - 12- Mammella
154