Società Triveneta di Chirurgia
Padova 18 Dicembre 2009
Il timing della chirurgia dopo
chemio-radioterapia neoadiuvante nel
carcinoma epidermoide dell’esofago toracico
Matteo Cagol
Carcinoma dell’esofago
 Neoplasia aggressiva
 Precoce disseminazione linfatica
 Diagnosi tardiva, spesso in stadio avanzato
Prognosi infausta
Necessità di terapie multimodali
Terapie multimodali
CT o CTRT
Neoadiuvanti
+
Chirurgia
Resettiva
downstaging
aumento resecabilità globale
aumento resezioni R0
quale è il timing ottimale
per la chirurgia?
Protocolli attualmente in uso:
chirurgia 30-60 giorni dal termine CTRT neoadiuvante
 Efficacia delle terapie prosegue anche dopo il
termine delle stesse
 Ristadiazione ottimale dopo > 30 giorni
 Problemi organizzativi
(ristadiazione e valutazione riserva fisiologica, ricovero, S.O., I.C.U.)
 Possibile ripresa crescita tumorale
 Aumento della fibrosi post-RT
In letteratura…
Non vi sono studi sul carcinoma dell’esofago
Studi sul carcinoma del colon-retto:
(Moore 2004, Tran 2006, Dolinsky 2007, Habr-Gama 2008, Lim 2008, Tulchinsky 2008, Kerr 2008)
= Sopravvivenza
INTERVALLI
DI TIMING
MAGGIORI
Downstaging
Tasso di pCR
Tasso di recidiva
Complicanze p.o.
Altri studi non riportano vantaggi altrettanto significativi
Scopo dello studio
Valutare, nei pazienti con carcinoma
epidermoide dell’esofago toracico, se vi
siano relazioni tra il timing della chirurgia e:
 Morbilità-Mortalità postoperatoria
 Tasso di pCR
 Tasso di recidive
 Sopravvivenza
Selezione dei pazienti




Periodo: 1998 – 2007
Sede neoplasia: esofago toracico
Istologia: carcinoma epidermoide
Trattamento: CTRT neoadiuvante
287 pazienti:
3 decessi per tossicità
111 terapie palliative
173 chirurgia
15 dati incompleti
21 timing > 90 giorni
8 un solo ciclo CT
129
Pazienti
CT-RT + chir
Stratificazione dei pazienti
 In tre gruppi in base al timing chirurgico:
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
TIMING (giorni)
< 30
31 - 60
61 - 90
NUMEROSITA’
17
83
29
 In due gruppi in base alla mediana del timing:
Gruppo A
Gruppo B
TIMING (giorni)
< 46
> 46
NUMEROSITA’
66
63
Caratteristiche dei pazienti
Gruppo
1
Gruppo Gruppo
2
3
Sesso (M/F)
Gruppo Gruppo
A
B
0.99
Età
Mediana
IQR
p
60.8
52.5-66-6
60
54.8-66.9
60.9
58.8-66.1
11/6
66/17
22/7
5 (29.4)
2 (11.8)
3 (17.7)
0
1 (5.9)
34 (41)
13 (15.7)
16 (19.3)
4 (4.8)
6 (7.2)
13 (44.8)
4 (13.8)
3 (10.3)
1 (3.5)
2(6.9)
p
0.47
59.6
54.5-66.5
60.9
54.1-67
0.41
50/16
49/14
0.84
0.07
0.99
0.61
0.99
0.99
24 (36.4)
10 (15.2)
13 (19.7)
3 (4.6)
3 (4.6)
28 (44.4)
9 (14.3)
9 (14.3)
2 (3.2)
6 (9.5)
0.37
0.99
0.49
0.99
0.32
Comorbilità
Cardiovascolare
Polmonare
Epatica
Metabolica
Altro
0.14
Classe A.S.A.
1-2
3-4
16 (94.1)
1 (5.9)
56 (71.8)
22 (28.2)
20 (74.1)
7 (25.9)
49 (79)
13 (21)
43 (71.7)
17 (28.3)
0.61
Stadio Clinico
1-2
3-4
0.40
2 (11.8)
15 (88.2)
7 (8.4)
76 (91.6)
4 (14.8)
23 (85.2)
0.38
5 (7.6)
61 (92.4)
8 (13.1)
53 (86.9)
Trattamento
Gruppo Gruppo Gruppo
1
2
3
10 (58.8)
4 (23.5)
3 (17.7)
0
0
0
58 (69.9)
14 (16.9)
3 (3.6)
5 (6)
1 (1.2)
2 (2.4)
25 (86.1)
1 (3.5)
1 (3.5)
0
2 (6.9)
0
WHO 3-4 e interruz.
13 (92.9)
1 (7.1)
56 (70)
24 (30)
49 (77.8)
6 (9.5)
3 (4.8)
2 (3.1)
3 (4.8)
0
0.21
42 (68.9)
19 (31.1)
48 (80)
12 (20)
0.28
Resezione
R0
R1-2
Esplorazione
44 (66.7)
13 (19.7)
4 (6.1)
3 (4.5)
0
2 (3)
21 (77.8)
6 (22.2)
14 (82.3)
2 (11.8)
1 (5.9)
69 (83.2)
7 (8.4)
7 (8.4)
23 (79.3)
6 (20.7)
0
p
0.15
0.19
Tossicità
Nessuna e WHO 1-2
Gruppo Gruppo
A
B
0.07
Protocollo
chemioterapico
DDP-5FU
Oxaliplatino-5FU
Cetuximab-DDP-5FU
Taxotere-DDP-5FU
Carboplatino-5FU
VP16-DDP
p
0.22
58 (87.9)
5 (7.6)
3 (4.5)
48 (76.2)
10 (15.9)
5 (7.9)
Complicanze post-operatorie
Gruppo Gruppo Gruppo
1
2
3
p
Gruppo
A
Gruppo
B
p
Complicanze chirurgiche
Fistole anast. cervicali
Fistole anast. toraciche
Necrosi esofagoplast.
Stenosi anastomotiche
Stenosi non anastom.
Lesioni recurrenziali
Alterato transito
altre
1 (5.8)
0
0
0
1 (5.8)
2 (11.8)
0
0
2 (2.4)
2 (2.4)
2 (2.4)
5 (6)
0
11 (13.3)
1 (1.2)
2 (2.4)
1 (3.0)
0
0
0
0
6 (20.6)
0
0
0.59
0.99
0.99
0.39
0.13
0.58
0.99
0.99
2 (3)
1 (1.5)
1 (1.5)
2 (3)
1 (1.5)
9 (13.6)
1 (1.5)
1 (1.5)
2 (3.2)
1 (1.6)
1 (1.6)
3 (4.8)
0
10 (15.9)
0
1 (1.6)
0.99
0.99
0.99
0.68
0.99
0.81
0.99
0.99
1 (5.9)
2 (11.8)
1 (5.9)
1 (5.9)
1 (5.9)
3 (3.6)
10 (12.1)
8 (9.6)
0
7 (8.4)
3 (10.3)
7 (24.1)
5 (17.2)
0
2 (6.9)
0.30
0.30
0.48
0.13
0.99
2 (3)
10 (15.2)
4 (6.1)
1 (1.5)
5 (7.6)
5 (7.9)
9 (14.3)
10 (15.9)
0
5 (7.9)
0.27
0.99
0.09
0.99
0.99
0
2 (2.4)
3 (10.3)
0.11
1 (1.5)
4 (6.3)
0.20
Complicanze mediche
Infettive
Polmonari
Cardiache
Metaboliche
Altre
Decessi postoperatori
Risultati istopatologici
Gruppo
1
Gruppo Gruppo
2
3
11 (64.7)
6 (35.3)
59(71.1)
26 (28.9)
21 (72.4)
8 (27.6)
15.5
14 - 18
17
13 - 21
42 (66.7)
21 (33.3)
0.75
17
14 - 21
17.5
12 - 21
0.39
0.5
0-3
0
0-1
0
0-2
0.38
0
0-1
0
0-2
0.39
Stadio patologico
0-1-2
3-4
8 (50)
8 (50)
54 (66.7)
27 (33.3)
17 (58.6)
12 (41.4)
pCR
2 (12.5)
24 (29.6)
5 (17.2)
0.25
p
0.44
49 (74.2)
17 (25.8)
18
11.5 - 21
Linfonodi metastatici
Mediana
IQR
Gruppo
B
0.77
Linfonodi esaminati
Mediana
IQR
Gruppo
A
0.85
Grading
Bene/moderat. differenziato
Scarsamente differenziato
p
0.46
43 (66.2)
22 (33.8)
36 (59)
25 (41)
19 (28.8)
12 (19)
0.22
Insorgenza di recidiva
60
60
50
p = 0.17
50
50
48,3
40
30
20
10
0
GRUPPO 1
50%
GRUPPO 2
40.6%
21,7
21.7%
GRUPPO 3
% RECIDIVA
% RECIDIVE
40,6
p = 0.02
40
30
48.3%
GRUPPO A
25
GRUPPO B
20
10
25%
0
L’insorgenza di recidiva non correla significativamente con:
 Grading (p = 0.13)
 Stadio clinico (p = 0.12)
 Stadio patologico (p = 0.25)
100
100
80
80
60
% Sopravvivenza
% Sopravvivenza
Analisi di sopravvivenza globale
35.9%
40
43.1%
20
p = 0.13
15.6% a 4 anni
0
0
10
20
30
40
50
Mesi
GRUPPO 1
GRUPPO 2
60
70
60
42.7%
40
33.1%
20
p = 0.64
p = 0.64
0
0
10
20
40
30
50
60
Mesi
GRUPPO 3
GRUPPO A
GRUPPO B
La sopravvivenza globale correla significativamente con:
 tipologia di resezione (p < 0.0001)
 stadio patologico (p < 0.0001)
 grading (p = 0.06)
70
Analisi di sopravvivenza R0
100
80
80
60
47.3%
40
51%
20
p = 0.18
% Sopravvivenza
% Sopravvivenza
100
56.3%
60
40
37.8%
20
19.9% a 4 anni
p = 0.18
0
0
10
20
30
40
50
Mesi
GRUPPO 1
GRUPPO 2
60
70
0
0
10
20
30
40
50
Mesi
GRUPPO 3
GRUPPO A
GRUPPO B
La sopravvivenza correla significativamente con:
 stadio patologico (p = 0.005)
 grading (p = 0.03)
60
70
Conclusioni
INTERVALLI DI TIMING PIU’ LUNGHI:
 Non aumentano la morbilità e la mortalità
postoperatorie
 Non modificano la sopravvivenza
 Diminuiscono il tasso di recidiva
Il timing attuale non sembra essere ideale
MIGLIORE ORGANIZZAZIONE DELL’ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO