SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Comunicazioni a tema libero
PADOVA 18 dicembre 2009
IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO MINI-INVASIVO
NELLE DIVERTICOLITI ACUTE PERFORATE
M. Sorrentino, L. Rossit, M. Zuccolo, E. Sattin,R. Petri
S.O.C. Chirurgia Generale
Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di
Udine
Direttore: dott. Roberto Petri
La malattia diverticolare acuta perforata
Procedura più comunemente utilizzata:
Resezione colica d’urgenza
Resezione-anastomosi
•Morbilità 55%
•Mortalità 30%
Resezione anastomosi+stomia di protezione
•Morbilità 40%
•Mortalità 25%
Resezione sec. Hartmann
•Morbilità 35%
•Mortalità 20%
Vermeulen J.; Dig. Surg.2007
Morris Cr. Br J Surg 2008
Costantinedis VA. Dis Colon Rectum 2006
In caso di Hartmann:
•25-70% dei pazienti non viene più
ricanalizzato
•Qualità di vita non ottimale
•L’intervento chirurgico di ricanalizzazione è
gravato da tassi non trascurabili di morbilità
e mortalità
L’approccio terapeutico alle diverticoliti acute perforate (Hinchey 2-4)
ha subito rapidi mutamenti nell’ultimo decennio
Favuzza J. et al. Int.J.Colorectal Dis 2009
La malattia diverticolare acuta perforata
Numerose piccole casistiche negli ultimi 10
anni dimostrano la fattibilità dell’approccio
laparoscopico nel trattamento d’urgenza
Esplorazione
Lavaggio e toilette
Eventuale rafia
Drenaggio
Eventuale conversione
La malattia diverticolare acuta perforata
La chirurgia laparoscopica può migliorare i
risultati e modificare l’outcome?
“laparoscopic abdominal exploration and peritoneal lavage have
been succefully used, but there are only limited data avaliable…”
“… only very few surgeons are experienced enought to perform this
operations… it is therefore too early to generally recommend
laparoscopy emergency surgery for complicated diverticular
disease, despite promising results”
Surgical Endoscopy 2006
Evidence-Based-Guidelines of the EEAS (European association for Endoscopic Surgery)
La malattia diverticolare acuta perforata
… è anche vero che:
“best practice in surgery is dependent on evidence-based
medicine; however, it takes time for new evidence to be
incorporated into daily hospital practice… this is particulary
relevant in the management of diverticulitis”
D Collins. World J Surgery 2008
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
…cosa c’è di nuovo?
2006-2009
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
40 casi
2008 USA
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
24 casi
2008 Francia
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
British Journal of Surgery 2008
100 casi
multicentrico
2008 Irlanda
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
Dis Colon Rectum 2009
35 casi
2009 Francia
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
7 casi
2009 USA
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
7 casi
2009 USA
La malattia diverticolare acuta perforata:
lavaggio peritoneale laparoscopico
Dis Colon Rectum 2009
Review 213 casi
2009 Danimarca
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic
diverticulitis: a systematic review
Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009
REVIEW 231 CASI
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic
diverticulitis: a systematic review
Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic
diverticulitis: a systematic review
Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009
In Italia…
Approccio laparoscopico fattibile, ma in casi selezionati
“…un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio e drenaggio
e successiva resezione in elezione… Il numero sempre più elevato di studi
pubblicati, seppure retrospettivi, con ottimi risultati richiede un’attenta
valutazione…”
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE
(gennaio 2004-luglio 2009)
Ricoveri per diverticolite acuta: 382
Interventi d’urgenza: 64 (16.7%)
Hartmann :40
Resezione+anastomosi:6
open : 5
VL:1
Approccio iniziale
laparoscopico 23
Interventi di resezione colica in
elezione: 73 (19.1%)
Stomia di
protezione: 2
Conversioni per
Hartmann: 4
•67 laparoscopici
•6 open
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE
(gennaio 2004-luglio 2009)
Lavaggio laparoscopico: 18 casi
Indicazioni
Interventi eseguiti
•Selezione dei pazienti (in fase iniziale)
•Equipe esperta in laparoscopia
•Hinchey II e III
•Assenza di importante ileo associato
•Lavaggio e drenaggio: 8
•Lavaggio, rafia e drenaggio: 10
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE
(gennaio 2004-luglio 2009)
Lavaggio laparoscopico: 18 casi
Maschi 14
Femmine: 4
Età: m 55 (40-79)
Hinchey II: 12
Hinchey III: 6
RISULTATI •Durata intervento: 57 min (40-90)
•Degenza post-operatoria: m 9
•Fallimento (5,5%): 1 Hartmann in XXIII giornata p.o.
•Morbilità addominale: 1 (5,5%)
•Morbilità non addominale: 1 (5,5%)
•Mortalità: 0
•Follow-up postoperatorio 1-69 mesi
•Resezione colica differita: 2 (11%)
•Recidiva diverticolite: 0
Conclusioni 1
Il trattamento standard per la diverticolite acuta
complicata da peritonite attualmente è spesso la
procedura di Hartmann
SVANTAGGI
•10-28% Mortalità
•25% infezione di ferita
•30-75% mancata ricanalizzazione successiva
•7-16% fistola in caso di ricanalizzazione
•25% complicanze cardiovascolari e polmonari
•Durata ricovero: 20-38 gg
Conclusioni 2
In molti casi di peritoniti causate da diverticoliti
complicate il lavaggio laparoscopico può essere
un’ottima alternativa
Tutti i lavori pubblicati in letteratura concordano che:
•Ottimo Outcome
•Morbilità<10%
•Mortalità<1,5%
•Tempi operatori “contenuti”
•Degenza post-operatoria media < di 10 gg
•Assenza di colostomia
•Riduzione infezione di ferita/laparoceli
•Limitata indicazione ad interventi di resezione
colica differita (??)
Conclusioni 3
CRITICHE
•Gli studi pubblicati riflettono l’esperienza di centri con molta
esperienza in chirurgia laparoscopica
•I criteri di inclusione dei pazienti non sono sempre chiari
•Età media dei pazienti bassa: casistiche selezionate?
•In caso di Hinchey III non viene spesso definita la gravità della
peritonite: numero di quadranti addominali interessati e score
MPI (Mannehim Peritonitis Index) e la severità dell’ileo associato
Conclusioni 4
PROBLEMI APERTI
•Assenza di trials clinici randomizzati
• Pazienti instabili e in quelli con peritonite
stercoracea (Hinchey4):l’approccio “open” è più
prudente
•Mancata precisa definizione dei criteri di selezione
per il successivo intervento di resezione
“…The majority of patient require emergency
intervention on their first admission... Elective
resection carries significant morbility and mortality”
D Collins. World J Surg 2008
American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice
parameters concerning the managemet of diverticular disease
“…the decision to recommend elective sigmoid
colectomy after recovery from acute diverticulitis
should be made on a case by case basis..”
D Collins. World J Surg 2008
American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice
parameters concerning the managemet of diverticular disease