ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisiti esaminati:
Attraverso opportune
azioni correttive
65
Requisiti presenti:
42
Requisiti non presenti:
5
Requisiti non pertinenti:
8
Dati non disponibili:
10
Numero di requisiti minimi richiesti:
33
NOTE GENERALI: ATTESTAZIONE DI ACCREDITAMENTO
Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere
pari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisiti
dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.
Per ogni requisito le opzioni di
risposta sono: Affermativa (SI)
o Negativa (NO)
Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON
PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione.
Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di
accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo
per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito A1
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti
di informazione
Indicatore: % raggiungimento degli impegni
presi tramite gli strumenti di informazione
85%
Standard: 75%
Requisito A2
E' garantita la possibilità del contatto del
cittadino con l’azienda
Sì
Indicatore: Orario di apertura del Front Office
telefonico
Standard: 40 ore settimanali
sì
Requisito A3
Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei
flussi informativi
Indicatore: Tempestività di trasmissione dei
dati al sistema informativo regionale
Standard: 70%
72,62%
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
SI
Requisito
Da fare
M1
I risultati delle attività sono discussi e valutati
almeno semestralmente dai responsabili al fine
di orientare il piano di miglioramento
Indicatori
Presenza del verbale di almeno due incontri
annuali, presenza del resoconto degli audit
interni annui
Standard
- Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03
prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine
del giorno la valutazione e la discussione delle attività
e dei risultati
- Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale
all’interno delle strutture
Compiti
Implementare la PA.RU.01
- Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”:
coinvolgimento del personale
Guida
Presenza verbali
- Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del riesame
della direzione”
Verbalizzare
le riunioni
Responsabilità
1.
Direttori Strutture organizzative
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M2
Sono realizzati incontri periodici del personale
per condividere gli obiettivi e la pianificazione
delle attività
Indicatori
FATTO
% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi
formalizzati nel budget sono conosciuti
Standard
ND
Il MES ha inviato i dati relativi questo indicatore ma non
c’è il DEU
DATO NON DISPONIBILE
35 %
NOTE:
- Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno
dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
- Utilizzare l’ultimo dato disponibile
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M3
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è
verificato in maniera adeguata
Indicatori
ND
FATTO
% dipendenti che dichiarano che esistono
adeguati momenti di verifica sul
raggiungimento degli obiettivi di budget
durante l’anno
Il MES ha inviato i dati relativi questo indicatore ma non
c’è il DEU
DATO NON DISPONIBILE
Standard
35 %
INDICATORE NON DISPONIBILE
NOTE:
•
•
Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte
“Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
Utilizzare l’ultimo dato disponibile
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
SI
Da fare
Requisito
2.
Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali
per l’organizzazione
Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali
coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai
Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione
3.
Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare
1.
M4
E' presente un sistema di monitoraggio per la
valutazione dei servizi/ fornitori esterni
Indicatori
% di report di valutazione per servizio/fornitore
esterno critico e rilevante per l'organizzazione
4.
tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non
conformità” attraverso le procedure esistenti
Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire
report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale
Responsabilità
Standard
90%
Rendere
disponibile
disponibili
i report (Intranet?)
1.
2.
3.
4.
Dir. di Presidio
Dir. di Presidio
Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici
Responsabili esecutivi del contratto
Guida
- Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la
Gestione delle non conformità”
NOTE, si considerano come fornitori esterni:
•
tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav,
trasporti, ecc…
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Essenziale
Requisito
M5*
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la
sicurezza del paziente. Tale organizzazione è
coerente con le politiche regionali ed aziendali
e le linee operative de-finite dal Centro
gestione rischio clinico e sicurezza del
paziente della Regione Toscana
Indicatori
Presenza del documento che evidenzi
l'organizzazione in atto
Standard
Presenza
SI
Documentazione Presente
- Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di
gestione, risorse e responsabilità nel GRC ”
- Delibere Aziendali
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M6
L'organizzazione concorre a definire
annualmente il piano aziendale delle azioni da
compiere per la gestione del rischio clinico e la
sicurezza del paziente e a redigere una
relazione di sintesi sulle attività realizzate e i
risultati raggiunti. Piano e relazione sono
coerenti con le indicazioni regionali ed
aziendali
Indicatori
Presenza del documento che evidenzi
l'organizzazione in atto
Presenza di budget dedicato alla Gestione del
rischio clinico
Standard
Presenza
SI
Documentazione Presente
- Relazioni e Piani annuali GRC
- Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC
all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di
“SUPPORTO”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M7
Esiste un sistema di informazione rispetto alle
opportunità formative efficace
ND
FATTO
Indicatori
Il MES ha inviato i dati relativi questo indicatore ma non
c’è il DEU
% di dipendenti che ritengono di essere messi
adeguatamente a conoscenza delle
opportunità formative
DATO NON DISPONIBILE
Standard
35 %
INDICATORE NON DISPONIBILE
NOTE:
• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata
hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
• Utilizzare l’ultimo dato disponibile
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
Sì
M8
Compiti
Il programma di orientamento per i nuovi
assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è
sottoposto a valutazione
Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative
previste dalla procedura aziendale
Indicatori
Da fare
% schede di valutazione compilate del programma di
orientamento per i nuovi assunti
% di nuovi assunti valutati dopo il programma di
orientamento / inserimento
% schede di valutazione compilate del programma di
orientamento per i nuovi inseriti
% di nuovi inseriti valutati dopo il programma di
orientamento / inserimento
Standard
90 %
Compilare le
schede
per i nuovi inseriti
Implementare la PA.RU.02
1.
2.
Compilare per ogni neo-assunto le griglie di
valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E
PA.RU.02)
Rendere disponibile la documentazione per tutti i
neo-assunti
Responsabilità
Coord. Infermieristici: inserimento infermieri
Direttori UU.OO.: inserimento medici
… ecc
Guida
- Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale
per l’inserimento del personale”
NOTA:
Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il
requisito è da intendersi non pertinente
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M9
Il Regolamento della privacy (Documento
Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli
operatori
Indicatori
% di operatori a cui è stato diffuso il
Regolamento della privacy
Standard
80 %
SI
Documentazione Presente
- DPS presente sul sito aziendale
- Effettuati corsi di formazione
Responsabilità
1.
Direttori Strutture organizzative
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M10
Sono adottate modalità e procedure affidabili di
trasmissione dei dati laboratoristici e
diagnostici
Indicatori
Trasmissione digitale realizzata in tempo reale
alla validazione dei dati
SI
Standard
presente
NOTA:
I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RISPACS per la radiodiagnostica).
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Essenziale
Requisito
M11*
La qualità e la sicurezza delle cure è
assicurata implementando tutte le buone
pratiche regionali e le raccomandazioni
ministeriali pubblicate e di pertinenza
Indicatori
1. % di buone pratiche regionali in uso autoattestate
SI
Responsabilità
1.
Direttori Strutture organizzative
2. % di raccomandazioni ministeriali recepite
Standard
1. 50%
2. 70%
Collaborazione
massima
con il sistema GRC
aziendale
NOTA:
Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il
75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la
buona pratica è applicabile.
Buone Pratiche per la sicurezza del paziente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome
Le Mani Pulite (PA.GRC.03)
Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02)
Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)
Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05)
La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)
Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06)
Prevenzione del rischio nutrizionale
Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08)
Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07)
Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17)
Sistema di incident reporting (PA.GRC.04)
Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia)
Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica
La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare)
Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP
Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA
Farmamemo scritto è meglio
Modified Early Warning Score MEWS
Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09)
Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare
Raccomandazioni Ministeriali
75%
12
 n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”
11
 n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di
trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
10
 n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
9
 n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi
medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV)
8
 n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18)
7
 n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura)
6
 n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e
procedure area materno infantile)
5
 n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14)
4
 n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di
struttura)
3
 n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
(PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)
2
 n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito
chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)
1
 n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre
soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio)
Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M12
Condivisione di una procedura sul lavaggio
delle mani
Indicatori
1. Compliance lavaggio mani operatori
2. Consumo medio giornaliero di sapone
antisettico - consumo gel alcolico
3. % di pazienti che dichiarano che i medici e
infermieri si lavavano o pulivano le mani o si
cambiavano i guanti tra la visita ad un
paziente e quella ad un altro
Standard
Da fare
1. Programmare le osservazioni per la valutazione della
compliance (un operatore esterno al reparto,
utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due
settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due
ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di
almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione
deve riguardare tutte le categorie professionali che
lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore
non deve essere osservato per più di 5 procedure
consecutive).
2. Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel
alle Aree Funzionali (report semestrale?)
3. Richiedere i dati al MES
4. Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel,
indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive
Responsabilità
1. 40%
2. Coerenza con dati di letteratura
3. Raccolta del dato
NOTA:
SI
1.
2.
3.
4.
Direzione di Presidio
Dir. FARMACIA Ospedaliera
Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione
Dir. AF
DATO NON DISPONIBILE
Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
np
Requisito
M13
Presenza di un sistema di sorveglianza e
prevenzione della diffusione dei microrganismi
multiresistenti
Indicatori
1. Report periodici sulla situazione
microbiologica
2. Presenza di procedure che prevedono l'uso
di metodiche appropriate secondo la specie
batterica in esame e il tipo di campione per i
laboratori con cui si interfaccia
l'organizzazione
Standard
Presenza
Da fare
Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un
sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il
contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici
che prevede: la formazione del personale; un archivio
elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ);
l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di
metodiche appropriate secondo la specie batterica in
esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione
secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un
confronto strutturato con CCIO.
Responsabilità
1.
2.
3.
Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO
Dir. UO Microbilogia
Dir. UU.OO e SS.AA.
Guida
Documento CTR “Indirizzo della Commissione
Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza
d’uso dei chemioterapici antibatterici”.
NOTA:
BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio
regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M14
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle
differenze all'accesso ai servizi dei cittadini
fragili
Indicatori
1. Evidenza dei programmi e delle azioni
messe in atto per aumentare l'equità
all'accesso
Sì
Da fare
1.
2.
Programmare azioni per ridurre le differenze
Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare
l’equità nell’accesso
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
Standard
Presenza
GUIDA
- Linee guida regionali
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M15
Presenza di un sistema per la prevenzione del
rischio di caduta
Indicatori
Sì
1. % di pazienti anziani valutati
2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori
di rischio di caduta connessi con ambienti e
presidi
3. Rapporto tra le cadute segnalate con il
sistema incident reporting e le cadute che
esitano in un sinistro
4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate
con il sistema di incident reporting e gli audit
effettuati
Da fare
1.
2.
Vedi Report AUDIT INTERNO
Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute
Responsabilità
1.
2.
Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali
Vedi Report AUDIT Interno
Guida
PA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di
cadute in Ospedale “
Standard
1.
2.
3.
4.
80%
Presenza
>1
90%
NOTA:
INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M16
I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori
interni (es: farmacia, servizi di diagnostica,
servizi di riabilitazione...) sono regolati
attraverso protocolli condivisi
Indicatori
Per ogni servizio/fornitore individuato è
presente un protocollo condiviso
Standard
90%
Sì
Da completare e condividere
1. PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci
2. PR.LAB.01 Gestione esami per interni
3. PR.RAD.02 Gestione esami per interni
Responsabilità
1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera
2. Dir. AF Attività di laboratorio
3. Dir. UO Radiodiagnostica
Guida
Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M17
La continuità assistenziale è garantita con
protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali
integrati e condivisi con le macrostrutture
organizzative interne (es: medicina , chirurgia,
lungodegenza, altro....).
Indicatori
Per ogni percorso assistenziale individuato
come critico (indicare elenco aziendale) è
presente un protocollo condiviso con le altre
macrostrutture organizzative interne
interessate
Standard
90%
Sì
Da fare e/o completare
1.
PDTA sulle patologie rilevanti
Responsabilità
1.
Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali
Guida
Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER1.1
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle
differenze all'accesso ai servizi fra le diverse
categorie di cittadini
SI
Indicatore
rischio relativo della % di conoscenza del
proprio codice colore al PS per titolo di studio
Numeratore
% conoscenza del proprio codice colore al PS
per titolo di studio basso
Denominatore
% conoscenza del proprio codice colore al PS
per titolo di studio alto
Da fare
Analizzare i dati
DATO
(Fonte Performance MES)
- Analizzare i dati ed individuare le azioni correttive
Responsabilità superamento eventuali
criticità
Direttori DEU e PS
Standard
raccolta dato (baseline)
N.B.
NOTA:
Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo
sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M18
Applicazione di una procedura per la corretta
identificazione del paziente
Si*
Da Fare
Implementazione della Buona Pratica regionale
Indicatori
% di pazienti ricoverati con braccialetto con
layout coerente con le indicazioni della buona
pratica regionale
Standard
90%
Responsabilità
Direzioni di Presidio
ATTENZIONE
DS: da implementare anche a Pistoia
Guida
Buona Pratica Regionale
* Si nel PO di Pescia, NO nel PO di Pistoia
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M19
L'organizzazione ha predisposto
all'ammissione una modalità informativa
finalizzata a condividere con il paziente l'intero
processo di cura compresa la fase di
dimissione
ND
Da fare
1.
2.
Indicatori
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
% pazienti che dichiarano che il loro percorso
di cura compresa la fase di dimissione è stato
condiviso
1.
2.
Standard
- Potenziale criticità
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
Raccolta del dato
NOTE:
•
•
Il condividere va inteso come coinvolgere
l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M20
np
E' prevista una gestione tempestiva di accesso
alle prestazioni (per esterni)
Indicatori
Da fare
1.
2.
Tempi di attesa delle visite specialistiche
ambulatoriali
Tempi di attesa esami diagnostici
Standard
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
70%
INDICATORE NON PERTINENTE
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER1.1.1
La comunicazione sui tempi e sulle modalità di attesa al PS è
efficace
Indicatore 1
% pazienti che conoscono il proprio codice colore
NUMERATORE: Num. Pz che conoscono il proprio codice colore
DENOMINATORE: Totale pazienti con codice colore attribuito
STANDARD BASE: 60%
NO
Da fare
STANDARD NON RAGGIUNTO
Responsabili superamento criticità
Direttori DEU, UO PS
Indicatore 2
Presenza di procedura che prevede la stampa e consegna di
un identificativo del codice colore attribuito a ciascun paziente
STANDARD BASE: presenza della procedura
NOTA:
Ind. 1: Fonte: sistema di valutazione delle performance ; Ind. 2: documento aziendale
Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo
sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito.
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER1.1.2
Sì
Sono rispettati i tempi d'attesa in coerenza con il
codice di priorità attribuito al triage
Indicatore 1
Da fare
Analizzare il dato
% pazienti visitati in PS nei tempi coerenti con il
codice attribuito al triage
Responsabili
Direttori DEU, UO PS
NUMERATORE: Numero pazienti visitati in PS nei
tempi coerenti con il codice attribuito al triage
DENOMINATORE: Numero visite in PS
DATI MES
NOTA:
Ind. 1: Fonte: flusso regionale RFC 106
STANDARD BASE: RACCOLTA DEL DATO
C16.1 % Pz con codice giallo visitati entro 30 minuti
C16.2 % Pz con codice verde visitati entro 1 ora
ER1.1.2a
ER1.1.2b
9.115,00
32.619,00
17.814,00
56.797,00
51,17%
57,43%
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M21
Si garantisce l'espressione delle differenze
culturali, religiose e etniche
Indicatori
Presenza di programmi e azioni per ridurre le
differenze culturali
Standard
Presenza
Sì
Da fare
1.
2.
Programmare azioni per ridurre le differenze culturali
Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le
differenze culturali
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
GUIDA
- Linee guida regionali
NOTA:
è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per
struttura organizzativa funzionale.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M22
Sì
E' garantita la tutela delle persone
appartenenti alle categorie a rischio
Da fare
1.
Indicatori
Presenza di programmi e azioni per garantire
la tutela delle persone appartenenti alle
categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti,
sordo-muti...)
Standard
Presenza
2.
Programmare azioni per garantire la tutela delle
persone appartenenti alle categorie a rischio
Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le
differenze culturali
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP
Direttori Area Funzionale
GUIDA
- Linee guida regionali
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M23
Sono previste delle attività ricreative e si è
sviluppato il comfort ambientale al fine di
migliorare la qualità della permanenza
Indicatori
1. Presenza di attività e ambienti che
rispondono al requisito
2. % di pazienti che dichiarano di essere
soddisfatti del comfort ambientale
Standard
1. Presenza
2. Raccolta del dato
SI
1.
2.
Da fare
Programmare attività ricreative e servizi appositi
Implementare le attività ricreative
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttore DEU e UO PS
DATI MES INDICATORE 2
•
•
•
•
ASL 3: 72,39%
Pistoia: 71,13%
Pescia: 70,09%
SM:
94,74%
NOTA:
1.
2.
INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla
comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, …
INDICATORE 2: Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del
pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M24
E' attivato un percorso di educazione sanitaria
per il paziente finalizzato alla buona gestione
della dimissione
SI
1.
2.
Indicatori
Presenza di procedura per la messa in atto del
percorso
Standard
Presenza
3.
Garantire
Presenza percorsi StDop e di autocura
Presenza di una procedura sulla gestione delle
dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale
Territorio
Implementare le azioni e gli strumenti di educazione
sanitaria previsti dalla procedura
Responsabilità
Direzioni di Presidio e di Zona Distretto
Direttori Strutture organizzative
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER2.1
Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del
paziente con danno cerebrale acuto
Indicatore 1
Sì
% di lesioni cerebrali acute in PS per cui si effettua un consulto spokehub attraverso RISPACS
Da fare
NUMERATORE: Numero di consulti spoke-hub attraverso RISPACS
DENOMINATORE: Numero lesioni cerebrali acute in PS
STANDARD BASE: raccolta dato (baseline)
Indicatore 2
% pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa
(scheda 118 o cartella PS)
NUMERATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub con
documentazione completa (scheda 118 o cartella PS)
Rilevare i dati
CRITICITA’
INDICATORE 1: disponibilità del solo dato
assoluto
Responsabili
Direttori DEU, UO PS
DENOMINATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub
STANDARD BASE: 80%
Indicatore 3
Presenza di una procedura per la gestione del paziente con danno
cerebrale acuto coerente con le indicazioni regionali
Mancano i dati relativi al
denominatore
STANDARD BASE: presenza della procedura
NOTA:
Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno
La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Essenziale
Requisito
M25
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle
proprie condizioni di salute, sulla propria
terapia e sui professionisti sanitari finalizzate
anche alla sua partecipazione attiva
ND
Da fare
1.
2.
Indicatori
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
% pazienti che dichiarano che durante il
ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate
sulle proprie condizioni di salute o sui
trattamenti cui sono stati sottoposti
1.
2.
Standard
- Potenziale criticità
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
80%
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Essenziale
Requisito
M26
SI
I colloqui tra il personale sanitario e il paziente
sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto
della riservatezza
Da fare
Analizzare i dati
Indicatore
% pazienti che dichiarano che durante il
ricovero i colloqui sul proprio stato di salute
con il personale sanitario si sono svolti nel
rispetto della riservatezza
Standard
85%
DATI MES
•
•
•
•
ASL 3: 92,98%
Pistoia: 91,98%
Pescia: 93,10%
SM:
100,00%
Responsabilità
Direttori DEU e PS
NOTA:
1. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del
pronto soccorso
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Sì
Da Fare
Requisito
M27
E' adottata una procedura per la gestione della
comunicazione difficile con il Pz. (eventi
avversi con e senza danno, reclami, denunce)
condivisa con le altre strutture organizzative di
competenza
Indicatori
Attestazione della buona pratica regionale del
Centro GRC per la gestione della
comunicazione difficile
Standard
Presenza
1. Predisporre la procedura aziendale di recepimento
(gestione della comunicazione in caso di evento senza
danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per
lesioni personali, decessi e lesione di diritti)
2. Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff.
3. Implementare la procedura (attivazione della
procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici
agli eventi formativi, ecc.)
4. Programmare audit interni per la valutazione del livello
di adesione agli standard reg
Responsabilità
1.
2.
3.
4.
Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz
Dir. UO Assicurazione Qualità e RP
Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC
Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz
Guida
Buona Pratica Regionale
NOTE:
La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M28
SI
Viene promosso un linguaggio adeguato e
comprensibile con il paziente ed i familiari
Indicatori
1. % di medici che hanno partecipato ad un
corso di formazione sulla comunicazione al
paziente
2. % di pazienti che dichiarano che le
informazioni ricevute erano comprensibili
Standard
1. 40%
2. Raccolta del dato
1.
2.
Da fare
Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz
Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici
Responsabilità
1.
2.
Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direttore DEU e UO PS
DATI MES INDICATORE 2
•
•
•
•
ASL 3: 84,66% (OTTIMO E BUONO)
Pistoia: 81,42% (OTTIMO E BUONO)
Pescia: 86,09% (OTTIMO E BUONO)
SM:
95,83% (OTTIMO E BUONO)
NOTA:
INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano
corsi sulla comunicazione al paziente, …
INDICATORE 2: Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del
pronto soccorso
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M29
La strategia di comunicazione con i pazienti e
parenti è condivisa con tutto il personale
sanitario coinvolto nella gestione del caso e
coordinata dal medico di riferimento
Indicatore
% pazienti che dichiarano di avere avuto
informazioni concordanti da operatori sanitari
differenti
Standard
90%
SI
Da fare
Analizzare i dati
DATI MES
•
•
•
•
ASL 3: 98,16%
Pistoia: 98,20%
Pescia: 97,79%
SM:
100,00%
Responsabilità
Direttori DEU e PS
NOTA:
1. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del
pronto soccorso
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M30
L'organizzazione prevede operatori sanitari di
riferimento nel processo di cura per ciascun
paziente
ND
Da fare
1.
2.
Indicatore
% di pazienti che dichiarano che è stato loro
assegnato un medico di riferimento
% pazienti che dichiarano che è stato loro
assegnato un infermiere di riferimento
Standard
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
1. 30%
2. Raccolta del dato
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M31*
Essenziale
Sono in uso strumenti di identificazione, analisi,
valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti
con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio
clinico e la sicurezza del paziente
Indicatori
1. N° medio di audit svolti per struttura in un anno
2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno
3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno
4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore
5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema
di segnalazione volontaria degli eventi avversi
SI
Da fare
1. Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici
pianificati
2. Rendere sistematica la pratica degli M&M
Responsabilità
Dir. strutture organizzative
Standard
1. 1
2. 2
3. Almeno una per ogni audit, 90% ES
4. 90%
5. Raccolta del dato
NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se
più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture.
Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M32
Il personale è formato adeguatamente sulle
problematiche relative alla sicurezza del
paziente
Indicatori
% di operatori formati adeguatamente rispetto
al piano di formazione regionale
Standard
- 90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi
di lavoro;
- 70% per formazione di base a tutti gli
operatori
SI
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M33
Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la
diffusione delle informazioni relative alla prevenzione
degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e
informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso;
l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio
dei dati relativi ai sinistri
Indicatori
Presenza report periodici sulle informazioni raccolte in
coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC
Standard
Presenza
SI
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M34
NP
E' garantita la qualità delle prestazioni erogate
Richiesti report al MES
Indicatori
% ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa
MDC in una qualunque struttura pubblica
regionale
Standard
Raccolta del dato
FATTO
DATI
-
AF Chirurgica Pescia:
AF Chirurgica Pistoia:
AF Materno Infantile:
AF Medica Pescia:
AF Medica Pistoia:
Area Terapie intensive:
3,04
3,38
2,83
6,34
7,50
3,80
NOTE:
sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e
i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria
INDICATORE NON PERTINENTE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
SI
M35
I cittadini / pazienti valutano positivamente il
servizio erogato
Da fare
Analizzare i dati
DATI MES INDICATORE 1
Indicatore
1. % pazienti che dichiarano ottima o buona
l'assistenza ricevuta
2. % pazienti che raccomanderebbero ad amici
e parenti il servizio per farsi curare
Standard
1. 70%
2. 70%
•
•
•
•
ASL 3: 78%
Pistoia: 73,69%
Pescia: 80%
SM:
100,00%
DATI MES INDICATORE 2
•
•
•
•
ASL 3: 75,14%
Pistoia: 70,90%
Pescia: 77,93%
SM:
91,67%
Responsabilità
Direttori DEU e PS
NOTA:
INDICATORE 1: Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pz del PS.
INDICATORE 2: per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento alla domanda ai pazienti “In caso di
bisogno si rivolgerebbe ancora a questo Pronto Soccorso?”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Sì
Essenziale
Requisito
M36
Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e
assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici
assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti
gli operatori
Indicatore
% di report realizzati per gli strumenti di
indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di
indicatori di perfomance clinica
Standard
1. 70% , revisione cartelle cliniche
Da fare
1. Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli
terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui
redigere un report (comprese le racc. ministeriali)
2. Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano
annuale degli audit predisposto dalla Sez.
Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale
3. Richiedere la programmazione eventuale di nuove
verifiche su percorsi e/o procedure
4. Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati
Responsabilità
Direttori strutture Organizzative
N.B.
I Direttori delle strutture organizzative possono contare
per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni
sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130
esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in
grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per
attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o
Lorella Fedeli.
NOTA:
Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso.
Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i
professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
I protocolli clinico terapeutici adottati e le
procedure sono periodicamente aggiornati
Indicatori
Presenza di protocolli e procedure che
indichino la periodicità dell'aggiornamento
Standard
Presenza
Sì
M37
Da Fare
Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle
evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e
comunque almeno una volta ogni tre anni
Responsabilità
Referenti del documento
Guida
PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della
documentazione”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M38
Viene effettuata una valutazione del paziente
per individuare e gestire in maniera tempestiva
eventuali deterioramenti delle condizioni
cliniche
Indicatore
% di schede MEWS correttamente compilate
% di registrazioni in cartella clinica di eventuale
ordine di non rianimare
% di morti inaspettate per Arresto Cardiaco
Respiratorio
Standard
1. 70%
2. Raccolta del dato
3. Raccolta del dato
NO*
Da fare
1. Compilare le schede MEWS
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1.
2.
Dir. Strutture organizzative
Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
diaccreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
NOTE:
1.
2.
3.
4.
INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso
Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non
superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3
La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica
Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un
monitoraggio strumentale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M39
NO
Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso
Indicatori
Da fare
1. Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette
registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del
trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata
2. % di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a
quanto indicato dalla buona pratica regionale
3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla
buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi
comuni
4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul
dolore
5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il
controllo del dolore
1. Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare
la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al
giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando
viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli
sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento
automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei
farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS).
2. Diffusione e condivisione delle procedure
3. Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni
informativi e brochure sulla misura del dolore destinati
agli utenti)
4. Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..)
5. Revisione delle CC per rilevazioni dati
6. Richiesta dati MES
Responsabilità
Standard
1. Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni
e 100% per i trattamenti
2. 80%
3. 80%
4. 70%
5. 70%
1. e 2
3.
4.
5.
6.
Dir. strutture organizzative
Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP
Direzioni infermieristiche
Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP
Dir. UO Progr. e controllo do gestione
Standard non raggiunto
NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard
base 2 registrazioni). Ind. 5 Per il percorso di emergenza-urgenza
fare5:riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto
INDICATORE
soccorso
ASL 3: 63,69, Pt 59,7% Pescia 65,7%
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Essenziale
Requisito
Da fare
M40
Il personale infermieristico valuta in maniera
multidimensionale il grado di dipendenza del
paziente attraverso strumenti di valutazione ad
hoc
Indicatore
% di ricoveri in cui è stata effettuata la
valutazione multidimensionale
Standard
1. 70%
NOTE:
NP
1. Compilare gli strumenti di valutazione (schede
ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1. Coordinatori inf.
2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
1. è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte
integrante della cartella clinica;
2. misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di
cartelle revisionate
INDICATORE NON PERTINENTE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M41
Esiste un processo di informazione dei pazienti
sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro
partecipazione attiva, e coerente con lo
specifico percorso di cura
Indicatore
% di pazienti che dichiarano che gli sono stati
spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute
dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni,
…) a cui sono stati sottoposti
Standard
ND
Da fare
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
1. Raccolta del dato
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M42
Essenziale
L'attività di sorveglianza e controllo delle
infezioni è documentata e diffusa con rapporti
periodici e indicatori specifici
Indicatore
1. Evidenza della diffusione del report
2. % diffusione delle infezioni correlate
all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita
polmonare, sito chirurgico, sepsi,
cateterismo)
Standard
1.
2.
Presenza
% segnalata coerente con la letteratura
internazionale
NP
Da fare
1. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le
possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero
2. Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione
alle strutture organizzative
Responsabilità
1. Direzioni PP.OO.
2. Dir. PO e CCIO
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema
sanitario regionale pubblico
Indicazioni
1. Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali
episodi di infezione.
2. Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura
internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC
3. Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere
4. Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate
INDICATORE NON PERTINENTE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M43
L'organizzazione adotta un sistema di gestione del
CVC
SI
Indicatore 1, per ogni CVC posizionato:
esiste una scheda specifica per la gestione e il
monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica
(medica e infermieristica);
esiste una procedura condivisa con gli operatori
(medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e
aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle
principali raccomandazioni
scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale
Indicatore 2
Tasso di infezioni da CVC per 1.000 giornate pz con
CVC
Da fare
1.
2.
3.
Corretta gestione degli strumenti della BP
Condividere la procedura*
Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da
CVC
Responsabilità
1. Dir. strutture organizzative
Guida
PA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione
del CVC”
Standard
1. presenza
2. coerente con dati di letteratura internazionale
* è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre
anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
SI
M44
Esistono modalità per il miglioramento della
sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante
Orale (TAO)
Indicatori
1. L’organizzazione ha adottato un modello
organizzativo per la gestione della TAO
coerente con quanto previsto dalla buona
pratica regionale
2. % di pazienti che dichiarano che
l'organizzazione ha attuato le misure
preventive per garantire la sicurezza nell'uso
dei farmaci per TAO
Standard
1. Documento aziendale
2. 50%
Da fare
1. Regolamento su prescrizione TAO
2. Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti
3. Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità
delle cure (indicatori e standard clinici)
4. Opuscoli informativi e tesserini personali
5. Poster informativi
6. Procedura per gestione esami per test INR
7. Richiesta dati al MES
8. Analisi dati e compilazione liste
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Responsabilità
Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli
G. Panigada e R. Torselli
D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada
S. Cantini
Direttori Macrolivelli
Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi
Dir. UO Program. E controllo di gestione
Direttori AF
Guida
All. A delibera GRT n.48/2008
NOTE:
1.
2.
mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC)
l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011,
esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE 2 NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
NP
Requisito
M45
Da fare
Presenza di un sistema di valutazione,
prevenzione e trattamento dei pazienti a
rischio di ulcere da pressione
Responsabilità
Indicatore
1. Coordinatori inf.
2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e SP
% di pazienti a rischio valutati per ulcere da
decubito
Standard
1. 80%
1. Compilare gli strumenti di valutazione
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema
sanitario regionale pubblico
Indicazioni
1. Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening
2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con
una scheda ad hoc
3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica
4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica
5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate
relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio
INDICATORE NON PERTINENTE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
NP
M46
Da fare
Presenza di un sistema di gestione del rischio
nutrizionale
Indicatore
Responsabilità
% di pazienti valutati per rischio nutrizionale
(gli strumenti adottati devono avere i requisiti
coerenti con quelli indicati dalla buona pratica
regionale)
Standard
1. 80%
1. Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP
2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
1. Direzioni di Presdio
2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento
entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema
sanitario regionale pubblico
Indicazioni
1. Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening
2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una
scheda ad hoc
3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica
4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica
5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate
relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio
INDICATORE NON PERTINENTE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M47
Essenziale
Esiste un sistema di gestione del rischio
correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi
medici e degli impiantabili
Indicatore
Presenza di una procedura coerente con gli
indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC
per la gestione del rischio correlato ai
dispositivi medici e agli impiantabili
% di STU correttamente compilate secondo le
indicazioni della buona pratica regionale
Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo
degli impiantabili
Standard
1. Presenza procedura
2. 80% , revisione cartelle cliniche
3. Presenza registro
Sì
Da fare
1. Rendere disponibili le procedure e il registro
2. Corretta compilazione della STU
3. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
1.
2.
3.
Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative
Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf.
Direzioni PP.OO
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER2.1.1
Esiste un sistema per la rilevazione qualiquantitativa del tasso di abbandono dal PS
Indicatore
Presenza di report mensili con la rilevazione
quali-quantitativa del tasso di abbandono dal
PS
Standard
Presenza report
Sì
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER2.3.1
L'approfondimento diagnostico e le consulenze
sono gestiti efficacemente
NO
Indicatore
% di pazienti il cui iter diagnostico rispetta il
Turn Around Time concordato
Numeratore
Numero di pazienti il cui iter diagnostico rispetta
il Turn Around Time concordato
Da fare
Verificare se è possibile in futuro monitorare il dato
DATO
(monitoraggio interno)
Responsabilità
Direttori DEU e PS
Denominatore
Numero di pazienti iter diagnostico
Standard
90%
NOTA:
La struttura deve condividere la tempistica con le altre strutture interessate (Radiologia,
Laboratorio, Traumatologia, etc...)
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER2.3.2
Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del
paziente con danno cerebrale acuto
Indicatore 1
Sì*
% di consulti spoke- hub attraverso rispacs
NUMERATORE: Numero di consulti spoke- hub attraverso RISPACS
DENOMINATORE: Numero lesioni cerebrali acute in PS
Da fare
Rilevare i dati
STANDARD BASE: raccolta dato (baseline)
Indicatore 2
% pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa
(scheda 118 o cartella PS)
NUMERATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub con
documentazione completa (scheda 118 o cartella PS)
DENOMINATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub
DATI
(monitoraggio interno)
Disponibilità del solo dato assoluto
Resp. superamento criticità
Direttori DEU, UO PS
STANDARD BASE: 80%
Indicatore 3
Presenza di una procedura per la gestione del paziente con danno
cerebrale acuto coerente con le indicazioni regionali
STANDARD BASE: presenza della procedura
Mancano i dati relativi al
denominatore
NOTA:
Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno
La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER2.4.1
Per le principali emergenze individuate ( es.
ictus, infarto miocardico, trauma maggiore,
arresto cardiaco rianimato...) è garantita la
coerenza con Linee Guida validate
Sì
Indicatore
% pazienti il cui trattamento, per ogni singola
emergenza individuata, rispetta le Linee Guida
Numeratore
Numero pazienti il cui trattamento, per ogni
singola emergenza individuata, rispetta le Linee
Guida
Denominatore
Numero pazienti trattati per ogni singola
emergenza individuata
Standard
80% degli indicatori stabiliti
Da fare
Documentare il requisito
DATO
(flusso regionale RFC 106 )
- Rendere disponibile il dato
Responsabilità
Direttori DEU e PS
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER3.1
La presa in carico del cittadino è efficace
Indicatore
SI
% pazienti con reingresso in PS entro 48 ore
rispetto a quelli dimessi a domicilio
Numeratore
Numero pazienti con reingresso in PS entro 48
ore
Denominatore
Numero pazienti dimessi dal PS a domicilio
Da fare
Documentare il requisito
DATO
(flusso regionale RFC 106 )
- Rendere disponibile il dato
Responsabilità
Direttori DEU e PS
Standard
raccolta del dato (baseline)
NOTA:
L’indicatore è da interpretarsi come segue: % pazienti con reingresso in PS entro 48 ore
per lo stesso motivo di salute del primo accesso.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M48
ND
Prima delle dimissioni è garantito un colloquio
con i professionisti di riferimento
1.
2.
Indicatore
% pazienti che dichiarano che le informazioni
relative alla dimissione le hanno avute dal
medico e/o infermiere di riferimento
Standard
Da fare
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
1. Raccolta del dato
- Potenziale criticità
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M49
Essenziale
La continuità assistenziale è garantita con
protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali
integrati e condivisi (con medici di medicina
genera-le, pediatri di libera scelta, strutture
residenziali, ecc.)
Indicatori
1. Esistenza di protocollo condiviso per i
pazienti con bisogni complessi
2. % ricoveri maggiori di 30 giorni
3. Tasso di dimissioni con attivazione di
assistenza domiciliare integrata per 100.000
abitanti
Standard
1.
2.
3.
Presenza
< 1,5%
Raccolta del dato
NP
FATTO
1.
2.
Presenza dei Protocolli (procedure StDop)
Richiesti report al MES
DATI INDICATORE 2
-
AF Chirurgica Pescia:
AF Chirurgica Pistoia:
AF Materno Infantile:
AF Medica Pescia:
AF Medica Pistoia:
Area Terapie intensive:
0,62
1,43
0,13
1,01
0,86
0,43
DATI INDICATORE 2
-
AF Chirurgica Pescia:
AF Chirurgica Pistoia:
AF Materno Infantile:
AF Medica Pescia:
AF Medica Pistoia:
Area Terapie intensive:
0,04 (2 / 5.585)
-
NOTA:
Ind. 3 L’indicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di
dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella
l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione.
INDICATORE NON PERTINENTE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M50
Al momento della dimissione sono fornite
informazioni chiare
ND
Indicatore
Da fare
% pazienti che dichiarano che al momento
delle dimissioni gli sono state date per iscritto
informazioni chiare sulle medicine da prendere
a casa
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
% pazienti che dichiarano che al momento
delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa
tenere sotto controllo una volta rientrati a
domicilio
1.
2.
Standard
- Potenziale criticità
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
1. 90%
2. 90%
NOTA:
1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido,
riabilitazione e lungodegenze.
INDICATORE NON DISPONIBILE
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Essenziale
Requisito
M51
Esiste una procedura per la gestione delle
dimissioni in cui sono definiti : le informazioni
sulle modalità di accesso alla rete dei servizi
( es. PUA) e le informa-zioni base contenute
nella lettera di dimissioni
Indicatore
% di lettere di dimissioni compilate
correttamente
Standard
70%
Sì
Da fare
Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità
Direzioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC
27 maggio 2011 per le strutture che presentano
domanda di accreditamento entro giugno
29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro settembre
7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda
di accreditamento entro dicembre
Il giorno indice è identificato nella stessa data per
tutto il sistema sanitario regionale pubblico
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
Requisito
M52
La continuità terapeutica è garantita con la
prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla
dimissione
Da fare
Indicatore
% di pazienti che dichiarano di aver avuto
prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla
dimissione
% di pazienti che avevano bisogno di un
presidio che dichiarano che questo gli è stato
consegnato alla dimissione
Standard
ND
1.
2.
Richiedere report al MES
Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità
1.
2.
Dir. UO Program. e controllo di Gestione
Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE
- Potenziale criticità
1. Raccolta del dato
2. Raccolta del dato
NOTE:
1.
2.
l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di
gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e
lungodegenze
Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti
INDICATORE NON DISPONIBILE
“REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”
Requisito
ER3.4.1
L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli
organi
Indicatore 1
NO
Da fare
Rilevare i dati. In attesa dati MES
% morti encefaliche eleggibili individuate
DATI fonte MES
NUMERATORE: Numero morti encefaliche eleggibili
DENOMINATORE: Numero decessi con lesioni cerebrali nelle UTI
STANDARD BASE: >50%
Indicatore 2
•
Pistoia: 38,01%
•
Pescia: 35,7
Responsabilità
% donatori effettivi di organi
NUMERATORE: Numero donatori effettivi
DENOMINATORE: Numero morti encefaliche eleggibili
Direttori DEU, UO PS
Resp. Coord. OTT
STANDARD BASE: >49%
I dati si riferiscono all’indicatore con
la parola eleggibili ?????????
Modifica circolare: eliminare la parola eleggibili ????
NOTA:
Ind. : Fonte: dati OTT - sistema di valutazione delle performance (B6.1.2)