Trattamento PAP per le gravi
insufficienze epatiche
Dott. Roberto Baldini, B.Braun Avitum Italy S.p.A.,
Mirandola (MO)
Ospedale Cardarelli, Napoli 18 febbraio 2008
Effetti clinici legati all’incremento della
bilirubina
Cosa può determinare un eccesso di
bilirubina e acidi biliari nel plasma?
1. Danno cerebrale
2. Danno renale
IRA
3. Instabilità emodinamica (
4. Prurito
HRS
portata cardiaca,
La rimozione meccanica della bilirubina e
degli acidi biliari ci viene in soccorso!
NO)
Metodiche plasmaferetiche
Che fare del plasma una volta separato?
1. sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione
albuminata.
Plasma exchange PEX (non selettiva)
2. sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico.
Plasma adsorbimento perfusione PAP (selettiva)
3. filtrarlo mediante un filtro a fibre cave con porosità
variabile Filtrazione a cascata FC (semi-selettiva)
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) - Definizione
E’ un adsorbimento selettivo del plasma mediante una cartuccia
adsorbente contenente stirene divinilbenzene come ligando,
finalizzato alla rimozione di acidi biliari e bilirubina senza ricorrere
ad infusioni di plasma o albumina
1. Separazione del plasma dalle cellule (produzione del plasma)
2. Processo adsorbimento sul plasma (PAP)
2. Processo adsorbitivo sul plasma
Schematic illustration of bilirubin adsorption to the ionic
resin of BR-350(L)
bilirubin (negatively charged)
ammonium chloride (ligand)
chloride ion (anion)
bilirubin-ammonium ionic complex
formed by ion exchange
Insufficienza epatica – Circuito
PAP
1. Il plasma viene separato
dalle cellule ematiche
mediante un filtro a fibre
cave
3. Il plasma depurato da
bilirubina ed acidi biliari
rientra al paziente
insieme alla
componente cellulare
2. Il plasma viene perfuso
attraverso una cartuccia
adsorbente (Plasorba BR-350)
contenente stirene
divinilbenzene copolimero
Aferesi terapeutica - Plasmafiltri
Plasmafiltri con membrana
in
polietilene rivestita in EVAL
(etilenvinilalcool)
Superficie 0.2/0.5/0.8 m2
Sterilizzazione a raggi
gamma
Aferesi Terapeutica - Plasorba BR-350
• Sostanza attiva legante:
stirene divinilbenzene
copolimero
• Volume sostanza attiva della
colonna: 350 g.
• Pre-riempimento con
fisiologica
• Priming plasmatico: 130 ml
• Sterilizzazione a vapore.
• Filtro particellare di
sicurezza
Plasma Adsorbimento Perfusione con Diapact
CRRT
Plasmafiltro
Colonna
adsorbente
“Plasorba BR350”
Rimozioni medie percentuali terapia PAP (*)
Un’analisi retrospettiva dei dati raccolti nel corso del periodo 20022005 presso l’Università di Padova (186 terapie, 38 pazienti), ha
permesso di quantificare la depurazione media di un trattamento
PAP:
PAP
PAP+HVHF
Bil.tot (var%)
40,0
45,8
Bil.dir (var%)
34,5
40,0
Bil.indir (var%)
34,0
38,0
acidi biliari (var%)
65,0
65,0
ammonio (var%)
8,0
30,0
(*) Disfunzione epatica e supporto extracorporeo nel trapianto ortotopico di fegato
U. Cillo et all. Abstract, XXI Convegno della Sezione SIN Triveneta, Padova 22-23
Settembre 2005
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? (*)
Analisi retrospettiva dei dati raccolti nel corso del periodo 19982005 presso il Policlinico S.Orsola di Bologna (136 terapie, 31
pazienti).
Gruppo 1: 11 pazienti, 5 M e 6 F, età media 56.5 anni; 6 cirrosi
HCV-relate, 1 epatopatia tossica, 3 cirrosi biliari primitive, 1 epatite
autoimmune. (9/11 OLT sopravvissuti, 2 deceduti per infezione)
Gruppo 2: 20 pazienti, 10 M e 10 F, età media 51 anni; 11 recidive di
epatite C, 2 stenosi coledociche post-chirurgiche, 3 sepsi a partenza
biliare, 2 rigetti cronici, 1 rigetto acuto e 1 IB da causa non
determinata. (14/20 sopravvissuti, 6 deceduti)
La PAP si è dimostrata una efficace trattamento della IB persistente,
soprattutto nella fase di bridge all'OLT, dove, abbattendo i rischi legati
agli alti valori di bilirubina, riduce la comparsa di complicanze
secondarie, tra cui l’IRA.
(*) Trattamento extracorporeo della iperbilirubinemia grave tramite plasmaferesi selettiva a
cascata (PAP). Esperienza di 8 anni e risultati nell’epatopatico pre e post trapianto di fegato.
E. Mancini et all. Abstract, V Congresso Nazionale “Gruppo di Studio Aferesi Terapeutica” SIN,
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? (*)
Analisi retrospettiva dei dati raccolti nel corso del periodo 19992001 presso la Humboldt University di Berlino (127 terapie, 23
pazienti).
n=7 post OLT (primary mulfuc., chronic graft dysfunction)
23
n=12 resezione epatica
pazienti
n=4 altro
Follow up a 45 giorni: 10/23 sopravvissuti (43%), 13 deceduti
n=5 post OLT
n=4 resezione epatica
n=1 altro
Dimessi dall’ICU
n=2 post OLT
n=8 resezione epatica
n=3 altro
La PAP è uno strumento utile per la cura dell’insufficienza epatica
acuta, sia in fase bridge all’OLT, sia nel decorso post trapianto.
(*) Bilirubin-adsorption in 23 critically ill patients with liver failure. R. Senf et all. Int
J Artif Organs 2004, vol. 27, n.8; 717-722
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? Studio I.N.T. Milano
Studio osservazionale su 20 pazienti in collaborazione l’I.N.T. di
Milano
Casi previsti annui
Tipologia pazienti
End points primari
1-2
In lista di trapianto
Sopravvivenza
sino all’OLT
1-2
Post-trapianto
(graft malfunction)
Sopravvivenza del
paziente e ripresa
funzionale del
fegato
5
Insuff.epatica post
chirurgia epatica o
su altro distretto
Sopravvivenza del
paziente e ripresa
funzionale del
fegato
2
-Epatite tossica
Sopravvivenza del
paziente e ripresa
(farmaci)
funzionale
del
End points secondari: durata
della
degenza, riduzione
sintomi,
-epatite
virale
fegato
riduzione BA, calcolo dei costi rispetto al PEX
Quali evidenze supportano l’uso della PAP
nell’insufficienza epatica? (*)
4 pazienti affetti da disfunzione della colestasi post-trapianto sono
stati trattati con PAP a causa di una marcata iperbilirubinemia.
I pazienti hanno ricevuto un ciclo di 3 PAP consecutive, di 7500 ml
di plasma ciascuna. Ogni ciclo ha determinato in media una
variazione della bilirubina da 37±1 mg/dl a 15±0.2 mg/dl. (59.4%)
3 pazienti hanno normalizzato la propria iperbilirubinemia e colestasi
e sono ancora vivi. Il quarto paziente è deceduto 25 gg dopo il
trapianto per sepsi.
La PAP si è dimostrata una efficace trattamento per ridurre la
bilirubina e sembrerebbe avere un effetto positivo anche a livello
istologico
(*) Selective Bilirubin Removal by Plasma Treatment With Plasorba BR-350 for Early
Cholestatic Graft Dysfunction. G.L. Adani, D. Lorenzin, G. Currò, M. Sainz-Barriga, C.
Comuzzi, V. Bresadola, C. Avellini, and
U. Baccarani. Transplantation Proceedings, 39, 1904–1906 (2007)
Case reports – ulteriori indicazioni terapia
PAP
1. Iperbilirubinemia a seguito di intervento
cardiochirurgico (HTx, bypass, sostituzione
valvolare)
2. Intossificazione da farmaci
3. Leptospirosi
4. Prurito
Indicazioni Plasma Adsorbimento Perfusione
(PAP)
Indicazioni terapeutiche:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iperbilirubinemia
Cirrosi biliare primaria
Epatite fulminante
Trattamento “bridge” al trapianto
di fegato
Trapiantati, ma con disfunzione
primaria del nuovo organo
Pazienti sottoposti a resezione
epatica
Riattivazione della patologia di
base sul fegato trapiantato
Insufficienza di organo trapiantato
in attesa di retrapianto
Sindrome epatorenale (in
associazione a trattamento
dialitico)
Biocompatibilità e tollerabilità del trattamento PAP
1. I lavori scientifici disponibili evidenziano un’ottima
compliance tra i filtri e i parametri bioumorali dei
pazienti
2. La terapia PAP non attiva in modo significativo le
chinine.
Conclusioni terapia PAP
1. La PAP ha rappresentato un grande salto di qualità
rispetto al plasma exchange, eliminando la necessità
di infondere emoderivati ai pazienti, potenziali fonti
di reazioni allergiche ed infezioni
2.
La PAP consente di trattare fino 5/6 litri di plasma,
quindi quasi due volumi plasmatici. Ciò consente
una efficace rimozione della bilirubina dal torrente
ematico ed un richiamo di quella presente nei tessuti
3. Recenti studi scientifici, sembrano supportare la tesi
dell’efficacia della supporto extracorporeo nella fase
bridge all’OLT, e nel decorso post chirurgico
Albumina