Università degli studi di Napoli “Federico II”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea in Scienze Infermieristiche e Ostetriche
Nursing del bambino
con stomia
Rita Carrozzo
Maria Caruso
Stomia
La stomia o stoma è l'abboccamento
temporaneo o definitivo di un viscere
alla superficie cutanea con l'obiettivo
di:


permettere la fuoriuscita del contenuto
viscerale
introdurre sostanze a fini nutrizionali o
terapeutici
Esempi
Classificazione
 Dal punto di vista della fisiologia:
STOMIA
Derivativa
Di alimentazione
Classificazione
 Dal punto di vista della anatomia:
Enterostomie
Ileostomie
Colostomie
STOMIE
Nefrostomie
Urostomie
Faringostomie
Esofagostomie
Gastrostomie
Ureterocutaneostomie
Ureteroileostomie
Classificazione
 Dal punto di vista temporale:
Temporanee
Stomie
Definitive
Cenni storici
 La prima testimonianza di un intervento
di stomia risale a Prassagora ( 3°
secolo a.C.)
Cenni storici
La prima
segnalazione
ufficiale di una
stomia risale al 1750
per opera di William
Cheselden in una
paziente con
un'ernia ombelicale
Cenni storici
 Il soldato Peltier
ferito nella battaglia
di Waterloo visse
parecchi anni con
una stomia
"accidentale"
Cenni storici





1776 Henry Pillore effettua la prima
ciecostomia
1783 Dubois effettua la prima colostomia sx
secondo Littrè in un bambino con ano
imperforato
1793 Duret effettua la prima colostomia in un
adulto
1797 Fine effettua la prima trasversostomia
1839 Amussat propone l'approccio
extraperitoneale per via lombotomica
In Italia, ogni anno, vengono confezionate
circa ventimila stomie per pazienti di età
inferiore ai diciotto anni, tuttavia l'aspetto
assistenziale per tali situazioni è stato, fino a
tempi relativamente recenti, sottovalutato e
poco trattato in letteratura
L'assistenza al bambino stomizzato costituisce
una realtà sempre più emergente, anche per il
perfezionamento della terapia intensiva
neonatale che, oltre a permettere di salvare la
vita a molti neonati, consente la sopravvivenza
in situazioni premature e patologiche.
Le stomie in età pediatrica
In età pediatrica, numerose patologie
possono richiedere il confezionamento di
una stomia, nei vari distretti del tratto
gastrointestinale, a scopo derivativo e/o
nutrizionale.
Rare sono le indicazioni per malattie
acquisite, mentre sempre più frequenti
sono quelle per patologie congenite.
Patologie più frequenti che
impongono il confezionamento di
una stomia


il Morbo di Hirschsprung
le malformazioni ano-rettali
La derivazione costituisce in genere
un' urgenza chirurgica differita, da affrontare in
pratica entro le prime 24-36 ore di vita.
L'urgenza è invece assoluta, quando si impone la
decompressione di un segmento intestinale
(atresie intestinali, ileo da meconio), poiché la
derivazione, talvolta, rappresenta l'unica
possibilità di sopravvivenza.
Nel bambino una
stomia può essere
confezionata, come
nell'adulto, in un tratto
qualsiasi del tubo
digerente, in base al
tipo di patologia e alle
necessità anatomocliniche.
causa
malformativa
temporaneità
principali
caratteristiche
delle stomie in età
pediatrica
Le colostomie sono le stomie
più frequenti nel bambino e
la maggioranza di esse
viene confezionata nel
neonato/lattante per
patologie malformative.
Inoltre, anche nel bambino le
stomie si distinguono in
temporanee e definitive, a
seconda che sia possibile o
meno una successiva
ricanalizzazione, ma
nell'infanzia, fortunatamente,
quelle definitive sono molto
rare.
L'indicazione principale al confezionamento
di una colostomia sono le malformazioni
ano-rettali (MAR), caratterizzate da assenza
dell'orifizio anale con agenesia più o meno
estesa dell'ano e del retto, che si arresta a
fondo cieco a varia distanza dal piano
perineale.
Le MAR basse sono corrette, nei primi
giorni di vita, con un unico intervento,
mentre in caso di MAR alta alla nascita si
confeziona una colostomia.
La stomia viene oggi
preferibilmente eseguita con la
tecnica `a stomi separati', di solito
nel punto di passaggio fra
discendente e sigma. Si tratta di
una colostomia a doppia canna
bistomale, con i due stomi divisi
da un ponte di cute. Sull'addome
del bambino sono quindi visibili
due colostomie: delle due, in
genere, quella posta più in alto,
da cui fuoriesce l'effluente,
comunica con l'ansa colica più
prossimale, mentre quella posta
più in basso, che corrisponde
all'ansa colica distale, comunica
con il tratto rettale a fondo cieco
che, in questo modo, risulta
completamente escluso dal
transito fecale.
Questo tipo di colostomia permette la
decompressione dell'intestino, consentendo
l'evacuazione delle prime feci del neonato
(meconio), diminuisce il rischio di infezioni
durante la correzione della malformazione e
facilita l'esecuzione di alcune indagini
diagnostiche.
Consente, inoltre, di salvaguardare l'apparato
urogenitale da possibili contaminazioni e,
soprattutto, permette la normale crescita del
bambino.
Assistenza infermieristica: aspetti
generali, educativi e riabilitativi
L'assistenza infermieristica pediatrica si propone
non solo di comprendere e soddisfare i bisogni
fisiologici individuali del bambino, ma anche di
mettere al centro le sue necessità psicologiche e
affettivo-familiari e quelle dei genitori. Tale
assistenza considera le diverse caratteristiche di
ogni bambino, le diverse fasce d'età e le
particolari caratteristiche dell'ambito familiare e
socio-culturale in cui il bambino vive.
Egli è, infatti, un individuo in crescita e
in formazione con problemi, bisogni e
modalità di espressione soggettivi ed è
in rapporto a tale variabilità che devono
essere adeguate e modulate
la risposta assistenziale e
la relazione d'aiuto infermieristica
Per assistere un bambino è indispensabile
saper comunicare, ascoltare e porsi in
relazione. Si configura perciò una
relazione assistenziale complessa, che
non si esaurisce nella mera esecuzione
degli atti tecnici, ma persegue l'obiettivo di
umanizzare l'assistenza, vista nel senso
più complesso del
'curare' e del `prendersi cura'.
L'infermiere deve sempre considerare
l'evidente implicazione del ruolo dei genitori e
delle persone di riferimento socio-educativo
sullo sviluppo del bambino che, infatti, è un
individuo `fisiologicamente' dipendente da
altri, di norma i genitori, con i quali costituisce
una vera e propria
Unità
Bambino-genitore
La valutazione e la promozione dell'autonomia
nell'auto-assistenza da parte di tale unità
rappresenta uno dei cardini dell'infermieristica
pediatrica. Bisogna, perciò, creare i
presupposti perché si riesca a portare i
genitori all'accettazione e al coinvolgimento,
per far loro acquisire nozioni e capacità che
consentano di affrontare la situazione nel
modo più tranquillo ed efficace possibile.
È indispensabile:
sviluppare un programma di intervento che veda
l'infermiere impegnato nel prendersi cura del
bambino e della sua famiglia,
impostare un processo assistenziale incentrato
sulla famiglia, vista come fonte sia di cure sia di
sicurezza emotiva del bambino stesso,
Impostare un'intensa attività educativa rivolta ai
genitori addestrandoli sulle pratiche quotidiane
necessarie per gestire la stomia a domicilio.
Nel bambino più grande e nell'adolescente
è importante che la riabilitazione inizi, se
possibile, prima ancora che la stomia
venga confezionata, stabilendo fin da
subito un rapporto di fiducia.
Il bambino ha l'esigenza e il diritto di
essere adeguatamente informato ed è
opportuno non nascondere la verità.
Spesso, infatti, egli ha paura perché non
possiede sufficienti conoscenze e, in tale
frangente, gli aspetti che rimangono oscuri nella
sua mente vengono presto sostituiti da pensieri
che portano ad una visione alterata della realtà.
Il bambino, di conseguenza, può trarre proprie
fantasiose conclusioni che sono motivo di
ulteriore disagio. Così, la conoscenza e la
consapevolezza della modificazione corporea
può evitare distorsioni di interpretazione,
turbamenti psicologici e fornire un senso di
controllo e la capacità di cooperare.
Il livello di partecipazione attiva del bambino
dipende naturalmente dalla sua età e dalle sue
capacità: è per questo motivo che nei primi
anni di vita, sono i genitori a decidere per i
propri figli.
Codice Deontologico punto 4.11
"l'infermiere si adopera affinché sia presa in
considerazione l'opinione del minore
rispetto alle scelte terapeutiche in relazione
alla sua età ed al suo grado di maturità".
Ogni qual volta sia indicato e appena è
possibile, quindi, è necessario
coinvolgere il bambino nel processo
decisionale, garantendogli tutte le
opportunità di essere informato, sia dai
genitori sia dall'infermiere
L'assistenza infermieristica nelle
fasi pre, peri e post-operatoria
aspetti generali, che si riferiscono al
nursing comune a tutti gli interventi di
chirurgia pediatrica,
aspetti specifici, relativi all'assistenza
legata alla patologia di base e
all'intervento di confezionamento della
stomia, e
si realizza tramite interventi di natura
tecnica, relazionale e educativa.
Quando l'età e le condizioni di salute del
bambino lo consentono, è fondamentale
attuare un'assistenza pre-operatoria
specifica che consiste nella preparazione
generale, locale, intestinale e psicologica
del bambino e/o dei genitori.
Nei bambini sopra i tre anni può essere utile una
preparazione psicologica attuata tramite la ludoterapia, per aiutarli a comprendere e ad
accettare la stomia.
Per quanto riguarda l'aspetto psicologico dei
genitori, è determinante, quando possibile, una
buona informazione pre-operatoria, per renderli
consapevoli dei problemi assistenziali che una
stomia comporta, in modo che possano essere
più preparati ad affrontare la nuova situazione.
Prima dell'intervento, un momento importante è
rappresentato dalla scelta del punto di
abboccamento della stomia (posizionamento):
l'individuazione della sede più idonea della
stomia è essenziale, infatti, per personalizzare la
stomia e per il benessere del bambino ma, in
campo pediatrico, soprattutto nel neonato,
spesso non è possibile perseguire la soluzione
migliore. Nella maggioranza dei casi si tratta,
infatti, di interventi d'urgenza e le condizioni
dell'addome, sia per le dimensioni sia per la
patologia, non lo permettono.
Ci sono, comunque, alcuni criteri cui
bisogna far riferimento: ad esempio, la
stomia dovrebbe essere posta lontano da
rilievi ossei, dall'inguine, dal cordone
ombelicale e dalla ferita laparotomica, sia
per prevenire le infezioni e le complicanze
da malposizionamento, sia per favorire
l'applicazione del sacchetto.
In caso di intervento d'elezione, soprattutto nel
bambino più grande, la sede della stomia,
quindi, dovrebbe essere sempre correttamente
identificata. Una posizione adeguata permette,
infatti, un'agevole ed autonoma gestione e cura
della stomia da parte dell'enterostomista e/o
dell’infermiere e soprattutto, in seguito, dai
genitori e/o dal bambino stesso, con la sicurezza
che il dispositivo non si stacchi e una maggiore
libertà di movimento del bambino.
Posizionamento della stomia
E' un momento fondamentale
da cui dipenderà la corretta
funzionalità e la ottimale
gestione dello stoma
La corretta posizione sarà
lontana da:
1. Margine costale
2. Ombelico
3. Cicatrici pregresse
4. Pieghe adipose
5. Linea della vita
6. Incisione principale
7. Cresta iliaca
1
2
3
4
5
6
7
Posizionamento
Applicando un bollino
adesivo*, si dovrà inoltre
verificare l'esatto
posizionamento nelle
diverse posture:
•Eretta
•Supina
•Seduta
*in
alternativa al bollino si potrà usare
anche una normale placca da stomia
Posizionamento
Individuato l'esatto punto lo si disegnerà con
una matita dermografica prima di rimuovere il bollino
Particolare attenzione va posta nella
scelta della sede ai bambini con disabilità
o handicap motori ed è opportuno
prendere in considerazione gli eventuali
presidi ortopedici (busto, tutori, ecc.).
L'assistenza post-operatoria
Immediata
Tardiva
prime 48 ore
dalle 48 h alla dimissione
comprende attività generali e interventi
relativi alla sorveglianza e alla medicazione
della stomia e della cute peristomale
(stoma-care)
Post - operatorio immediato
L'assistenza generale mira essenzialmente
a mantenere o a ripristinare le condizioni
cliniche e psico-fisiche del bambino,
valutando anche il dolore.
•
•
•
•
Impostazione della terapia infusionale
Controlli ematochimici
Terapia antibiotica
Terapia antalgica
Post - operatorio immediato
Nel post-operatorio immediato la prevenzione, il
riconoscimento e la cura delle complicanze stomali
e secondarie all'intervento rappresentano le priorità
assistenziali.
La prevenzione delle patologie stomali avviene
tramite l'applicazione del sistema di raccolta e di
protezione cutanea più idoneo, la valutazione
frequente delle condizioni della stomia (aspetto,
dimensioni, colorito) ed il controllo della ripresa
delle funzioni intestinali e del tipo e quantità degli
effluenti.
La prima apparecchiatura della
stomia dovrebbe avvenire in
sala operatoria o, quando ciò
non si è verificato, entro le
prime ore.
Dove le dimensioni
dell'addome lo permetto, viene
solitamente posizionato un
sistema a due pezzi al fine di
evitare la rimozione precoce
del dispositivo (con possibili
danni alla giunzione mucocutanea e/o lesioni alla cute
peristomale). Il sistema due
pezzi permette, infatti, di
lasciare la placca in sede per
più giorni, evitando ripetuti
traumi della cute e frequenti
manipolazioni del bambino con
minori sofferenze. Il sacchetto
deve essere inoltre trasparente
e a fondo aperto.
1 pezzo con oblò
2 pezzi (soffietto)
Può essere utile anche
rafforzare la protezione
cutanea mediante l'uso di
tinture, film e pasta
protettiva applicate
nell'area intorno allo
stoma. Il mantenimento
dell'integrità cutanea è,
infatti, un obiettivo del
postoperatorio e, tramite
un corretto stoma-care, è
possibile mantenere
integre le caratteristiche
chimicofisiche della
delicata cute del bambino.
Le complicanze delle stomie pediatriche sono,
infatti, sostanzialmente le stesse dell'adulto
(Necrosi, Emorragia, Prolasso dell’ansa, Ascesso
peristomale, Retrazione dell’ansa)
ma, fra tutte, con maggiore frequenza si riscontra
la dermatite peristomale. Può essere causata
dagli effluenti, se non drenati correttamente, poiché
piuttosto liquidi e particolarmente irritanti a causa
del loro contenuto estremamente aggressivo
(specialmente in caso di digiunostomia
decompressiva ed ileostomia).
La dermatite può derivare anche dalle
procedure igieniche e di sostituzione del
sacchetto a seguito del trauma che la cute
stessa subisce per azione abrasiva nelle
ripetute e spesso troppo frequenti
manovre di applicazione e rimozione dei
sistemi di raccolta.
queste procedure possono, infatti, provocare sulla
delicata pelle del piccolo un'irritazione meccanica da
`tensione' e da `strappo' in aggiunta ad un'irritazione
chimica da parte degli adesivi e dei detergenti
utilizzati per la pulizia della cute.
Da evitare....
Etere
Alcool
Cloro derivati
Queste dermatiti, qualunque sia la causa che le
ha provocate, nel bambino hanno la
caratteristica di peggiorare rapidamente. Una
possibile sovrainfezione di agenti patogeni
(dermatiti batteriche o micotiche), inoltre, può
aggravare il quadro clinico. Per questo, la
dermatite è un evento da prevenire o curare al
suo primo insorgere, soprattutto, per evitare il
fastidio del bambino ed alleviare le sofferenze
per il genitore che deve medicarlo.
Nella scelta del presidio più adatto per apparecchiare
una stomia, bisogna trovare ciò che meglio si adatta alle
esigenze del piccolo, garantendo soprattutto una
protezione totale della cute. La placca dovrà essere,
inoltre, maneggevole, e quanto più sottile e flessibile
possibile, per modellarsi perfettamente alla ridotta
superficie dell'addome. Il sistema di raccolta deve anche
assicurare praticità per il cambio, una perfetta adesività
ed al tempo stesso una completa rimozione (l'adesivo
non deve lasciare residui difficili da eliminare).
È importante, inoltre, attuare le manovre di detersione e
di sostituzione del sacchetto con delicatezza, nel minor
tempo e con il minor dolore e disagio possibile.
Nel bambino più grande ciò è
determinante anche per poter costruire, da
subito, i presupposti migliori per
l'accettazione del suo stoma.
L'ileostomia, oltre ad avere il più alto rischio di
dermatite, determina sul piano clinico-funzionale
alcune importanti conseguenze che possono
essere estremamente più severe in un neonato,
specie se prematuro.
perdita di liquidi
disidratazione e
deplezione di
elettroliti
Al bambino ileostomizzato bisogna quindi
assicurare un abbondante introduzione di
liquidi, per garantire una buona reintegrazione
delle perdite idro-elettrolitiche. Quando può
alimentarsi, è importante stimolarlo a bere
molto, inoltre, si deve cercare di ritardare il
transito intestinale e di migliorare i processi di
assorbimento tramite alcuni accorgimenti
dietetici.
Per quanto riguarda l'aspetto educativo
bisogna informare i genitori circa la
necessità di un adeguato apporto idrico e
circa gli effetti degli alimenti sull'alvo.

L'alimentazione del bambino portatore di
colostomia è, invece, sostanzialmente quella
prevista per un bambino della sua età e, ove
possibile, si deve preferire l'allattamento al seno.
L'infermiere deve poi consigliare
un'alimentazione più libera e personalizzata
possibile, che tenga in considerazione lo stato
fisico e intestinale e che favorisca un parziale
controllo delle evacuazioni per prevenire
problemi quali la stipsi, la diarrea e l'eccessiva
emissione di gas.
CIBI E BEVANDE CHE POSSONO
CAUSARE GAS NEI BAMBINI
CHE MANGIANO CIBI SOLIDI





fagioli
bevande gasate
cetrioli
latticini
funghi

famiglia dei cavoli:
broccoli, cavoletti di
Bruxelles, cavolo,
cavolfiore, cipolle
Un aspetto assistenziale determinante è, infatti,
la ricerca di un buon stato nutrizionale in
rapporto alle mutate condizioni anatomiche e
fisiologiche, per ridurre gli effetti e i disagi che
una stomia comporta e migliorare le condizioni
di salute.Un fattore riabilitativo fondamentale nel
bambino rappresenta, quindi, l'educazione
alimentare, che ha lo scopo di far comprendere
al bambino e ai genitori l'importanza
dell'equilibrio della dieta.

Tramite interventi educativi, l'infermiere fornisce
una serie di consigli dietetici che guidano verso
quelle scelte alimentari che più si accordano con
un buono stato di salute per garantire il
benessere del bambino ed una crescita
regolare. L'età pediatrica, infatti, è caratterizzata
da due aspetti nutrizionali particolari, dovuti al
fatto che un bambino deve non solo mantenere
il suo equilibrio nutrizionale, ma anche poter
crescere e svilupparsi.

Nel postoperatorio tardivo si mira al recupero
psicofisico, tramite una serie di interventi volti al
miglioramento clinico, alla rieducazione
funzionale, alla cura e all'accettazione della
stomia da parte del bambino e dei genitori.
Pertanto, gli obiettivi di questo particolare
momento riabilitativo sono soprattutto educativi
e porteranno il bambino e i genitori alla gestione
della stomia, al mantenimento dell'integrità della
cute peristomale, all'uso corretto dei vari presidi
e a scegliere la sacca di raccolta adeguata.
Prima della dimissione, i genitori devono
quindi essere in grado di occuparsi in
maniera completamente autonoma del
piccolo e della sua stomia, imparando a
farlo bene, senza paure e sapendo gestire
le problematiche assistenziali ad essa
collegate.
Nel caso in cui il bambino stomizzato sia
grande, deve essere il prima possibile
coinvolto e incoraggiato a collaborare
attivamente nelle procedure relative alla
cura della stomia. Tanto più il bambino
sarà protagonista nei processi
assistenziali, tanto prima supererà il
trauma legato a questa nuova situazione.

L'infermiere ha, infatti, un altro compito
determinante nel percorso riabilitativo, poiché la
presenza della stomia può essere per il bambino
la fonte di un profondo dolore psicologico e di
un'inadeguata rappresentazione mentale del
proprio schema corporeo. Dopo l'intervento,
quindi, il bambino può diventare depresso o
aggressivo ed avere un comportamento di rifiuto
delle cure. L'infermiere deve, perciò, assumere
una posizione di disponibilità, che lasci al
bambino il tempo a lui più idoneo per rendersi
conto della stomia e per integrarla nel suo nuovo
schema corporeo.
Anche la famiglia ha un'elevata influenza nel
processo di elaborazione ed accettazione, nella
misura in cui interviene offrendo solide
opportunità di sostegno e contenimento delle
reazioni di rabbia o di marcata apatia. Il primo
passo che l'infermiere deve compiere consiste,
quindi, nell'aiutare la famiglia a comprendere i
sentimenti del loro bambino, rendendoli
consapevoli del fatto che il loro atteggiamento è
di estrema importanza per far sì che il bambino
riesca a vivere più serenamente la presenza di
questa nuova parte del suo corpo che lo
impressiona ed evoca l'idea di una ferita aperta.
Il bambino ha bisogno anche di sentire che
gli altri si occupano della sua stomia e
delle sue escrezioni con assoluta
naturalezza: se la sua stomia viene
osservata e maneggiata senza suscitare
orrore o disgusto, la riconoscerà più
facilmente come propria.
Inizialmente, bisognerà far prendere al
bambino confidenza con la stomia e con la
sua funzione e, in seguito, deve essere
gradatamente coinvolto nelle manovre. I
primi cambi del sacchetto avverranno,
insieme a lui, in un ambiente tranquillo e
sereno. Tutte le azioni, inoltre, devono
avere un fine educativo e, quindi, i vari
passaggi devono essere spiegati con
termini semplici e comprensibili.
Gli obiettivi principali del
programma di insegnamento sono:

responsabilizzare e familiarizzare i genitori e il
bambino nella cura della stomia, per
permettergli di raggiungere una completa
autosufficienza;
 ridurre l'ansia e la paura della famiglia e del
bambino tramite l'informazione e l'esercizio
pratico;
 educare la famiglia a prendersi cura del
bambino con sicurezza e tranquillità, fornendo ai
genitori conoscenze e competenze.
Ogni intervento deve essere attuato nel
pieno rispetto dei modi e tempi di
apprendimento e di risposta del bambino e
dei genitori (feedback). Inoltre non bisogna
sempre dare per scontato che i genitori
comprendano le informazioni ricevute ed è
necessario captare momenti di disagio,
ripensamento e fatica affioranti nei genitori
che possono ripercuotersi negativamente
sul bambino.
Insieme ai genitori e al bambino sarà poi
scelto il sistema di raccolta più idoneo che
risponderà a precise esigenze personali e
tecniche e che risulti sicuro dal punto di
vista dell'adesività, della silenziosità, della
maneggevolezza e del comfort.
Nel periodo postoperatorio il cammino
riabilitativo ha un'altra tappa importante: il
colloquio predimissione, che ha l'obiettivo
formativo di consentire al genitore e al bambino
di affrontare serenamente la vita fuori
dall'ospedale, possedendo tutte le informazioni e
il materiale necessario. L'infermiere deve quindi
fornire ai genitori delle istruzioni scritte sullo
stoma-care e un numero adeguato di presidi,
rassicurandoli che naturalmente una volta a
casa potranno rivolgersi al reparto ed
all'ambulatorio per qualsiasi problema.
I genitori a domicilio hanno infatti bisogno di
sentirsi tranquilli e sicuri di poter contare sulla
competenza e sulla validità delle informazioni
ricevute, con la certezza di saper sempre a chi
rivolgersi in caso di bisogno.
Dopo la dimissione, il rapporto con il bambino ed
i suoi genitori deve essere, perciò, continuo sia
tramite contatti telefonici, sia tramite controlli
periodici ambulatoriali per poter aiutare la
famiglia a non interrompere il suo sviluppo
armonico.
Dimissione
 Lettera
di dimissione
 Certificato di ricovero
 Richiesta cartella clinica
 Esenzione ticket per patologia
 Richiesta per il materiale protesico con
farmacie e sanitarie di riferimento
 Impegnativa interna post-ricovero per
visita di controllo, medicazioni e
rimozione punti
FORMARIER:
“Il bambino non soffre, o soffre
poco, in un sistema di
ospedalizzazione concepito per lui”