ESISTE LO SCREENING IDEALE?
Carlo Senore
CPO –Piemonte – presidente GISCoR
Verona 17/5/2008
ALCUNI CONCETTI DI RIFERIMENTO

EFFICACIA

SOSTENIBILITA’

EQUITA’

QUALITA’
Il programma nazionale inglese
Inizio del programma pilota nel 2000

Programma di Screening annunciato nel 2004
– Per uomini e donne 60-69enni in Inghilterra
– Per uomini e donne 50-74enni in Scozia e Galles
TEST: Hemoccult II con cadenza
biennale




Primi pazienti invitati in Inghilterra nel luglio 2006
46 centri di screening attualmente attivi
Estensione ai 70-74enni in Inghilterra dal 2010
Risultati del trial con sigmoidoscopia flessibile (FS)
attesi con grande interesse
Il programma finlandese

Inizio del programma nel 2004
TEST

Hemoccult II con cadenza biennale per
le persone tra 60 e 69 anni
Programma organizzato con inserimento
progressivo della poplazione bersaglio
su un arco di 10 anni
Disegno finalizzato ad una valutazione
di impatto
Il programma tedesco
Inizio del programma nel 2002
Non si tratta di un programma organizzato
TEST

Hemoccult II con cadenza annuale per le
persone tra 50 e 54 anni

Colonscopia ogni 10 anni dall’etaà di 55 anni,
o, in alternativa FOBT (Hemoccult II biennale)
400.000 – 500.000 colonscopie eseguite ogni
anno per una popolazione bersaglio di oltre
20.000.000 di persone
Test utilizzati per lo screening colorettale
ITALIA
Estensione dei programmi (pop bersaglio / pop ISTAT * 100)
80
66,8
70
x 100 residenti
60
49,8
50
48,5
44,7
40
34,6
32,0
30
22,0
24,2
20
10
6,2
8,3
10,0
7,1
4,4
3,7
0,0 0,2
0
ITALIA
2003
SUD
CENTRO
NORD
2004
2005
2006
Estensione degli inviti (invitati / pop ISTAT * 100)
30
25,5
x 100 residenti
25
20
15,2
15
11,4
10
7,8
7,0 6,5
5,9
5
2,2 2,5
1,6
8,2
1,9 2,4
2,4
0,0 0,1
0
ITALIA
NORD
2003
CENTRO
2004
2005
SUD
2006
Estensione annuale degli inviti
Soggetti invitati nel 2006
FOBT
FS
65
7
Estensione (%)
68.4
51.4
10° percentile
10.0
22.5
90° percentile
117.0
97.5
N° programmi
Adesione all’invito
Adesione FOBT (%)
2006
10°-90°
percentili
standard
44.6
26.1 – 66.6
>45-65%
Adesione superiore al 45%: 57% dei programmi
Adesione FS (%)
29.2
Sollecito dopo un
anno
+
2.2%
Torino e Novara
20.2 - 36.8
>30-50%
Adesione corretta all’invito per età e sesso
60
49,5
x 100 invitati
50
48,3
45,0
44,6
44,3
40
45,6
44,1
35,6
38,2
34,1
30
maschi
20
femmine
10
0
50-54
55-59
60-64
età
65-69
70+
Adesione corretta, per storia di screening e fascia d'età
100
90
83,5
84,7
80
84,6
83,4
già invitati, già aderito
67,9
x 100 invitati
70
60
50
46,3
46,4
41,2
40
43,6
mai invitati
30
19,1
20,3
20
17,4
30,3
15,7
8,8
10
già invitati, mai aderito
0
50-54
55-59
60-64
età (anni)
65-69
70+
Adesione per storia di
screening e copertura
3 round di screening nel trial SCORE2
Proporzione di aderenti a 3 round
tra gli aderenti al primo invito
68.3%

Eseguono almeno 2 test su tre inviti
88.8%

Eseguono almeno 2 test
73.4%

tra coloro che hanno aderito almeno una volta
Adesione
per storia di screening e copertura
Adesione media nei programmi italiani

FOBT : 45%
FS: 31%
Popolazione coperta dopo 5 anni
FOBT
3 test su tre inviti
31%
2 test su tre inviti
40%
almeno 2 test
47%
tra coloro che hanno aderito almeno una volta
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PARTECIPAZIONE
PER MODALITA’ DI SCREENING
n
OR* (95% CI)
FOBT by GP or screening facility
5893
1.00 (referent)
FOBT by mail
2266
1.11 (0.99-1.23)
55-59 yrs
3530
1.00 (referent)
60-64 yrs
4629
1.01 (0.92-1.11)
Women
4297
1.00 (referent)
Men
3862
0.82 (0.74-0.90)
10867
1.00 (referent)
Once-only sigmoidoscopy
3650
1.00 (0.92-1.09)
55-59 yrs
6433
1.00 (referent)
60-64 yrs
8084
0.89 (0.82-0.95)
Women
7794
1.00 (referent)
Men
6723
1.22 (1.14-1.32)
FOBT ARMS
SIGMOIDOSCOPY ARMS
Sigmoidoscopy + biennial FOBT
* Multivariable ORs adjusted for screening center and for all the other variables in the table
Segnan et al. Journal of the National Cancer Institute 2005; 97(5)
COPERTURA OTTENUTA CON L’OFFERTA DEL
FOBT AI NON ADERENTI ALLA FS
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
DONNE 2006
VERONA
UOMINI 2006
VERONA
DONNE 2006
TORINO
FS
UOMINI 2006
TORINO
FOBT
DONNE 2006
BIELLA
UOMINI 2006
BIELLA
Maschi. Tassi di identificazione per età
x 1000 screenati
60,0
57,5
55,0
52,5
50,0
47,5
45,0
42,5
40,0
37,5
35,0
32,5
30,0
27,5
25,0
22,5
20,0
17,5
15,0
12,5
10,0
7,5
5,0
2,5
0,0
59,7
24,6
18,1
4,5
3,1
FOBT 55-59 anni
FOBT 60-64 anni
CANCRO
ADENOMA AVANZATO
6,5
FS
Donne. Tassi di identificazione per età.
x 1000 screenate
25,0
22,5
24,5
20,0
17,5
15,0
12,5
10,0
10,0
8,0
7,5
5,0
2,5
2,1
1,7
2,2
0,0
FOBT 55-59 anni
FOBT 60-64 anni
CANCRO
ADENOMA AVANZATO
FS
Distribuzione per stadio alla diagnosi
Screening
2006
Screening
2005
Reggio Emilia
- Parma
1994-2003
(n=3353)**
I
41%
43%
20%
I*
15%
16%
-
II
20%
18%
29%
III-IV
25%
22%
51%
Stadio
(n=1533)
(n=819)
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica
** Modificato da Mangone e De Lisi
RISPONDENZA ALL’INVITO
PER CENTRO
FOBT
INVITATI
BIELLA
1032
FIRENZE
971
MILANO
1014
RIMINI
803
TORINO
1262
VERONA
999
TOTALE
6081
FS
ADERENTI
260
25,2%
324
33,4%
236
23,3%
262
32,6%
329
26,1%
563
56,4%
1974
32,5%
INVITATI
1007
929
1048
817
1214
1003
6018
CT
ADERENTI
241
23,9%
297
32,0%
258
24,6%
279
34,1%
344
28,3%
525
52,3%
1944
32,3%
INVITATI
996
945
1051
804
1204
1021
6021
ADERENTI
167
16,8%
264
27,9%
211
20,1%
215
26,7%
257
21,3%
483
47,3%
1597
26,5%
Studio multicentrico per il confronto di diverse
strategie di screening dei tumori colorettali.
CPO Piemonte
Fondo Edo Tempia – ASL 12 Biella
ASL Città di Milano CSPO Firenze
AUSL Rimini
ASL 20 Verona
Lega Italiana per la Lotta Contro i Tumori
TASSO DI IDENTIFICAZIONE
lesioni prossimali avanzate
 CT (n=1597)
2.8%
(39 adenomi; 5 CCR)
72.7% con reperto
distale negativo o con
polipi a basso rischio
Odds ratio for advanced adenomas by screening
arm, gender and age
Segnan et al. Gastroeneterology 2007
SINTESI
POPOLAZIONE BERSAGLIO:
10.000 persone
 FOBT (n=3600)
98 adenomi avanzati
12 CCR
 FS
(n= 3190)
162 adenomi avanzati
14 CCR
 CT
(n=2650)
167 adenomi avanzati
21 CCR
Studio multicentrico italiano per la valutazione
di diverse strategie di
screening dei tumori del colon-retto
CPO Piemonte
Fondo Edo Tempia – ASL 12 Biella
ASL Città di Milano
CSPO Firenze
ASL 13 Rimini
Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro
Progetto dimostrativo di
screening dei tumori del colon-retto
Regione Piemonte - Assessorato alla Sanita'
CPO Piemonte
ASL 1-4
AO S. Giovanni Battista-Molinette,
Ospedale Mauriziano "Umberto I" - IRCC
Medici di Medicina Generale
Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro
COSTI

FOBT

FS
(110 €)
350.900 €

CT
(250 €)
662.500 €
(25 €)
202.500 €
Tempo per l'esecuzione della colonscopia di approfondimento
100%
12,4
80%
31,5
60%
> 60 giorni
40%
31-60 giorni
< 30 giorni
56,1
20%
0%
Standard accettabile >90% entro 30 gg, desiderabile >95% entro 30 gg
FATTIBILITA’ E COSTI
FOBT SCREENING
120,000 PERSONE DI ETA’ 50 - 69
PARTECIPAZIONE
50%
POSITIVITA’
5%
CARICO DI LAVORO
ENDOSCOPICO
3000 CT  (9000 FS)
FS SCREENING
12,000 PERSONE DI 58 ANNI
PARTECIPAZIONE
INVII IN TC
50%
7.5%
CARICO DI LAVORO
ENDOSCOPICO
6000 FS + 450 CT
COSTO PER PERSONA ESAMINATA: 1 FS ≈ 4 FOBT
PIEMONTE
Adesione 25%
FOBT 50-69 aa
ogni 2 anni
FS “once only”
58 aa
+
FOBT 59-69
N. test/
anno
137819
+
CT: 3673
14617
+
CT: 1023
39440
(73274-6414)
+
CT: 974
(1815-158)
Costo(€)/ Morti
Casi
anno
evitate prevenuti
3 445 486
329
+
186
1 534 785
58
+
575
985 994
(1831841160360)
158
+
78
372
1150
157
REQUISITI STRUTTURALI



I programmi di screening in Germania, Polonia,
Ontario, UK richiedono ai centri e agli operatori
che svolgono attività per il programma di
garantire un minimo di attività ogni anno
Ad esempio in Germania ogni operatore deve
effettuare almeno 200 colonscopie con 10
polipectomie ogni anno
A Torino solo 3 dei 26 operatori che hanno
eseguito più di 10 CT/anno negli ultimi due anni
ne hanno effettuate più di 50
DR adenomi - donne
20,0%
19,0%
18,0%
17,0%
16,0%
15,0%
14,0%
13,0%
12,0%
11,0%
10,0%
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
0
100
mean
200
UCL
300
LCL
400
unit
500
600
700
800
900
DR adenomi - uomini
25,0%
24,0%
23,0%
22,0%
21,0%
20,0%
19,0%
18,0%
17,0%
16,0%
15,0%
14,0%
13,0%
12,0%
11,0%
10,0%
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
0
100
200
mean
300
UCL
LCL
400
unit
500
600
700
800
900
Tasso di identificazione di
adenomi avanzati
Analisi multivariata
OR
SESSO
ETA’
FAMILIARITA’
SINTOMI (rettorragia)
VOLUME ATTIVITA’
DONNE
1
UOMINI
1.78
55-59
1
60-64
1.02
NO
1
SI
1.44
NO
1
SI
1.73
>= 85 FS ANNO
< 85 FS ANNO
95%CI
1.44-2.11
0.85-1.22
1.11-1.86
1.24-2.40
1
0.66
0.50-0.86
 La DR dipende solo dall’endoscopista?
A
B
C
D
E
adenomi < 10 mm
adenomi avanzati
< 10 mm
156
23
OR (A-B)
4,6%
14,7%
0.46 (0.26-0.79)
279
81
9,6%
29,0%
177
45
6,5%
25,4%
302
12
OR (D-B)
10,3%
4,0%
0.10 (0.05-0.20)
153
17
OR (E-B)
6,5%
11,1%
0.31 (0.17-0.56)
totale FS
3386
2913
2723
2926
2343
Quota di lesioni con trattamento
esclusivamente endoscopico
(51 programmi)
Carcinomi
Adenomi
cancerizzati
Adenomi
avanzati
Media
2006
10°-90°
percentile
Standard
15.2%
0 - 31.3%
-
47.2%
0 - 100%
96.9%
93.4 - 100%
-
Adenoma Cancerizzato:
concordanza diagnostica
Buona concordanza diagnostica tra patologi esperti
per i parametri
T
stato del margine di resezione
livello di invasione
0.73
0.67
0.68
Ma più bassa tra patologi esperti e non esperti
T
stato del margine di resezione
livello di invasione
0.52 *
0.56 *
0.58
* p ≤ 0.05
Komuta K, et al BJS 2004
CONCLUSIONI



LO SCREENING MIGLIORE E’ QUELLO CHE
VIENE ATTUATO
MA ..
INDIPENDENTEMENTE DALLA STRATEGIA
ADOTTATA E’ IMPORTANTE UNA
COSTANTE ATTENZIONE ALLA QUALITA’
DELL’INTERVENTO