LA PREVENZIONE
Prevenzione primaria della patologia
cronico degenerativa
Risultati ipotizzabili in termini
di entità in relazione
al Rischio Attribuibile
Intervenire sui fattori di rischio
Risultati ipotizzabili in termini
di tempo in relazione
al tempo di latenza
PREVENZIONE "SECONDARIA”
OBIETTIVO:
guarire il paziente o migliorarne la prognosi attraverso
la diagnosi e il trattamento precoci.
AZIONI:
riconoscimento rapido ed efficace della malattia;
disponibilità di metodi efficaci di intervento; messa in
atto di screening
SCREENING
SCREENING E’…
… una procedura che consente la presuntiva identificazione
di una malattia non sintomatica o di una condizione di
rischio mediante l’applicazione di un test, di un esame o di
un’altra procedura di rapido impiego…
Lo screening distingue le persone che probabilmente
hanno una malattia da quelle che probabilmente non
l’hanno.
Uno screening non deve essere inteso come procedura
diagnostica. Le persone che risultassero positive o
“sospette” devono rivolgersi al loro medico curante per la
diagnosi e il trattamento…
U.S.Commission on Chronic Illness, 1951-1957
SCREENING E’…
Un test che viene impiegato per
separare da un gran numero di
persone apparentemente sane, quelle
che hanno una elevata probabilità di
presentare la malattia considerata
STORIA NATURALE DELLA MALATTIA
INSORGENZA
BIOLOGICA
SINTOMO
SOGGETTO
SANO
MALATTIA
ASINTOMATICA
PREVENZIONE
PRIMARIA
PREVENZIONE
SECONDARIA
(trattamento
(rimozione fattori
di rischio)
precoce)
SCREENING
DECORSO
CLINICO
PREVENZIONE
TERZIARIA
(riduzione
complicanze)
ESITO
AMBITI DI APPLICAZIONE
 Identificazione precoce di una patologia in fase
iniziale suscettibile con intervento precoce di
miglioramento della prognosi
 Ricerca
di
condizioni
permanenti
predisponenti per lo sviluppo di una malattia
e
 Individuazione di fattori di rischio associati con
un aumento di frequenza di sviluppo di una
patologia
Inoltre…
 valutazione della diffusione di un fenomeno nella
popolazione e tutela di popolazioni o comunità confinate
PROGRAMMA
DI
SCREENING
SCREENING
OPPORTUNISTICO
“ CASE
FINDING ”
OBIETTIVI:
• DIAGNOSI PRECOCE
• TRATTAMENTO ANTICIPATO
• MIGLIORAMENTO PROGNOSI
• AUMENTO SOPRAVVIVENZA
Specificità etica dello screening
(Mc Keown, 1968)
“cambia la relazione tra medico e
paziente: non è il paziente che ricerca
l’assistenza del medico, ma è il medico
che ricerca chi ha bisogno della sua
assistenza”
N. S. CPO Piemonte 2000
Il medico che si “lancia” in uno screening
ha una responsabilità accresciuta verso i
suoi “pazienti”: deve (Cochrane e
Holland, 1971) disporre di PROVE
CONCLUSIVE che lo screening può
alterare il corso naturale della malattia in
una proporzione significativa delle
persone sottoposte
N. S. CPO Piemonte 2000
Illustration of relationship between screening
and the natural history of disease (1)
NO SCREENING
Preclinical phase
Clinical phase
Death
Morrison “Screening in chronic disease” Oxford University Press, 1985
-------------_________
•
N. S. CPO Piemonte 2000
Illustration of relationship between screening
and the natural history of disease (2)
SCREENING WITHOUT REDUCTION OF
MORTALITY RATE
Preclinical phase
Clinical phase
Death
Morrison “Screening in chronic disease” Oxford University Press, 1985
-------------_________
•
N. S. CPO Piemonte 2000
Illustration of relationship between screening
and the natural history of disease (3)
SCREENING WITH REDUCTION OF MORTALITY RATE
Preclinical phase
Clinical phase
Death
Morrison “Screening in chronic disease” Oxford University Press, 1985
-------------_________
•
N. S. CPO Piemonte 2000
Anticipazione diagnostica
(lead time)
Età del paziente
N. S. CPO Piemonte 2000
PER QUALI CONDIZIONI
PIANIFICARE UNO
SCREENING?
DISPONIBILITA’ DI UN
TRATTAMENTO EFFICACE
• Trattamento di per sé efficace
• Trattamento
più
trattamento tardivo
efficace
di
• Trattamento con buona accettabilità
un
CARATTERISTICHE DELLA
CONDIZIONE PATOLOGICA
Prevalenza
Incidenza
Durata della fase preclinica
Mortalità
Riduzione funzionale
Disagio fisico
Disagio psicologico
CARATTERISTICHE DEI TEST DISPONIBILI
Requisiti operativi
Basso costo
Facilità di esecuzione
Non dannosità
Poca invasività
Accettabilità
Ridotto “labeling effect”
Requisiti statistici
Elevata validità
Elevata predittività
Elevata riproducibilità
Test ideale
negativi al test
sani
malati
positivi al test
Test reale...
negativi al test
sani
malati
positivi al test
Sensibilità
capacità del test di individuare in
una popolazione i soggetti malati
VP
TM+
=
VP
VP + FN
Sensibilità
negativi al test
malati
25/29= 86,2%
positivi al test
FN
VP
Specificità
capacità del test di individuare
come negativi i soggetti sani
VN
TM-
=
VN
VN + FP
Specificità
negativi al test
55/57= 96,5%
sani
positivi al test
FP
VN
Valore predittivo positivo
la probabilità che un soggetto
positivo al test sia effettivamente
malato
VP
TP
=
VP
VP + FP
sani
Valore predittivo positivo
25/27 = 92,6%
malati
positivi al test
VP
VP
TP
=
VP
VP + FP
FP
Valore predittivo negativo
la probabilità che un soggetto
negativo al test sia effettivamente
sano
VN
TN
=
VN
VN + FN
sani
Valore predittivo negativo
negativi al test
malati
55/59 = 93,2%
VN
VN
TN
FN
=
VN
VN + FN
Un test ideale…
• Alta sensibilità = identifica una
proporzione elevata di soggetti
realmente malati
• Alta specificità = dà pochi risultati
positivi fra i soggetti NON malati
VALUTAZIONE DI UN
PROGRAMMA DI SCREENING
• EFFICACIA
- raggiungimento di obiettivi
- impatto a breve termine
• EFFICIENZA
- analisi economica di costi ed effetti
dell’intervento
• QUALITA’
- qualità tecnica
- qualità percepita
EFFICACIA (teorica o efficacy)
Capacità di un’azione di conseguire gli obiettivi
prefissati (in termini di salute)
EFFICACIA PRATICA (effectiveness)
Misura dell’impatto pratico, a breve
termine, di un intervento
EFFICIENZA (efficiency)
Capacità di utilizzare in maniera ottimale le
risorse per raggiungere un determinato risultato
ETICAMENTE,
è da tenere presente il concetto bene
illustrato da Geoffrey Rose
IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE
(primaria o secondaria):
Il beneficio dell’intervento è per la COLLETTIVITÀ e non
necessariamente per l’individuo. Un soggetto prevenuto
può ammalarsi e morire lo stesso, laddove un soggetto
non prevenuto può non ammalarsi.
La rilevanza etica di questa constatazione è importante,
perché mette a fuoco IL CONTRASTO CHE PUÒ
AVVENIRE TRA DIRITTI INDIVIDUALI E INTERESSI
DELLA SOCIETÀ.
N. S. CPO Piemonte 2000
MANDATO
Per quali patologie proporreste un
programma di screening?
Rivolto a quale popolazione?
SCREENING IN GRAVIDANZA
Esami ematologici (toxoplasmosi, HBSAg, rosolia)
TRI-TEST (15-17° settimana) /
TEST INTEGRATO (11-13° e 15-17° settimana)
Ecografia
SCREENING IN ETA’ PEDIATRICA
NEONATALI OBBLIGATORI
• ipotiroidismo congenito (1/3000-4000)
• fenilchetonuria (1/10000-15000)
• fibrosi cistica (1/1600-1/2500)
NEONATALI RACCOMANDATI PER MALATTIE RARE
• galattosemia (1/40000-1/60000)
• urine a sciroppo d’acero (1/100000-1/300000)
SU POPOLAZIONI A RISCHIO (coppie)
• deficit 6-G-PD (2-15% Sardegna)
• ß talassemia
ALTRI, IN EPOCA SUCCESSIVA A QUELLA NEONATALE
• difetti uditivi, visivi
• TBC
• lussazione dell’anca, scoliosi,…
SCREENING NON ONCOLOGICI
IN ETA’ ADULTA
Ipercolesterolemia
no
Ipertrigliceridemia
no
Ipertensione
sì
Diabete
no
Osteoporosi
~
SCREENING ONCOLOGICI
Ca cervice uterina
sì
Ca mammario
sì
Ca colon-retto
~
Ca polmone
no
Ca ovarico
?
Ca prostatico
no?
Ca endometriale
no?
Screening efficaci in oncologia
carcinoma mammario
• carcinoma della cervice uterina
• carcinoma colorettale
•
Ca mammario
31250 nuovi casi/anno, 11343 decessi/anno;
rischio di ammalare tra 0 e 74 anni pari a 7.1%;
incidenza a Torino pari a 98/100000 nel 1988-92
e pari a 115.1/100000 nel 1993-97 (aumento
relativo +16.5%).
Mortalità in riduzione da 38.5 a 37.5/100000
Sopravvivenza a 5 anni in aumento: da 77 a 80%
Screening per ca mammario
La mammografia ha evidenziato una maggiore
sensibilità rispetto alla palpazione (la sola Mx
evidenzia il 45.4% delle lesioni contro il 9.1%
evidenziato dal solo esame clinico) e all’ecografia (che
evidenzia fra le lesioni mammarie non palpabili positive
all’esame mammografico il 47.8% delle lesioni benigne
e il 37.3% dei carcinomi).
Lo
screening
è
raccomandato
mediante
sola
mammografia, in donne da 50 a 69 anni di età, ogni
2-3 anni presso centri che rispondano a requisiti di
qualità della strumentazione, dell’addestramento degli
operatori e che effettuino almeno 10000 esami l’anno.
Screening per ca mammario
EFFICACIA:
•Si riduce di oltre il 30% la mortalità per Ca
mammario oltre i 50 anni di età
•Si riduce del 15% (in modo non statisticamente
significativo per bassa numerosità) la mortalità in
età 40-49 anni
I dati disponibili di efficacia sono stati ottenuti da
6 studi randomizzati e da 3 studi caso-controllo.
E’ allo studio l’efficacia sotto i 50 anni mediante un
RCT su 100000 soggetti per braccio che durerà 12
anni