Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica
e Riabilitazione
(Direttore: Prof. A. Fiaschi)
Università degli Studi di Verona
Patterns anomali di
attivazione muscolare nella
spasticità post-ictus
Nicola Smania
Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi - Verona
Capacità di deambulare autonomamente
dopo stroke
*Prima settimana
23-37%
*A 3 settimane
50-80%
*A 6 mesi
85%
(Olney et al, 1996)
Goals principali della deambulazione
• Spostarsi nell’ambiente
• Muoversi con sicurezza
• Muoversi in maniera efficiente
Cammino normale
Fase di appoggio
(stance)
Fase di oscillazione
(swing)
1.
2.
3.
4.
1.
2.
Contatto tallone (heel strike)
Pieno appoggio (mid stance)
Distacco tallone (heel off)
Distacco dita (toe off)
Passo posteriore
Passo anteriore
Cammino normale
 Fase d’appoggio: 60-65% del ciclo
Proporzione
tra fasi
(12% Tall., 60% Pianta, 28% Punta)
 Fase di doppio appoggio: 20-30% del ciclo
 Fase di swing: 20-30% del ciclo
Caratteristiche
generali
 Velocità: > 1 m/sec
 Lunghezza passo (stride): 90% altezza
 Simmetria tra passo di destra e di sinistra
Cammino nel pz. emiparetico
Anca
Flessione al contatto iniziale
Estensione al “toe off”
Flessione al “mid swing”
Ginocchio
Flessione al contatto iniziale
Estensione al “toe off”
Estensione al “mid swing”
Caviglia
Flessione plantare al contatto iniziale
Flessione dorsale al “toe off”
Flessione plantare al “mid swing”
Cammino nel pz. emiparetico
Proporzione
tra fasi
Caratteristiche
generali
*Allungamento fase di stance dal lato sano
*Allungamento fase di “double contact”
*Velocità media tra 0,23 e 0,73 m/sec
*Diminuzione della lunghezza del passo
*Asimmetria passo dx e sn
Cause delle alterazioni del cammino nel
pz. emiparetico
Principali
Associate
*Diminuzione della forza (ipostenia)
*Attività muscolare reclutata secondo tempi e/o
gradi di forza inappropriati (dissinergia e spasticità)
*Alterazioni visco-elastiche dei muscoli (retrazioni)
*Dolore
*Alterata “clearance”
*Movimenti compensatori
*Esagerato spostamento CoG
*Deficit equilibrio
*Aumentato dispendio energetico
Possibili scelte terapeutiche
*Ipostenia
*Alterazioni
visco-elastiche
*Cause
associate
*Dissinergia
*Spasticità
Riabilitazione, ortesi, chirurgia
Tossina botulinica
e/o blocchi fenolici
Esame dei muscoli coinvolti
•Il paziente è in grado di operare un controllo selettivo del muscolo?
•Qual è il grado di ipostenia?
•Il muscolo viene attivato in maniera dissinergica (come un antagonista)?
•Qual è il grado di resistenza allo stiramento passivo (spasticità o retrazione)?
esame clinico
poliEMG
Individuazione patterns anomali di attivazione muscolare
Alterazioni motorie che
interferiscono con il
cammino del Pz.
emiparetico
*Equinovarismo
*Piede valgo
*Alluce iperesteso
*Ginocchio rigido
*Ginocchio flesso
*Coscia addotta
*Anca flessa
(Esquenazi A. et al., Advances in
Neurology, 2001)
Equinovarismo
Muscoli responsabili
Problemi associati
•
•
•
•
•
• Contatto iniziale sull’avampiede
• Appoggio sul bordo laterale
piede
• Deformità in flessione dita
• Callosità dolorosa bordo
laterale (V° metatarso)
• Instabilità caviglia
• Iperestensione ginocchio
• Insufficiente spinta
• Alterata clearance
Tibiale posteriore
Tibiale anteriore
Flessore lungo dita
Soleo e Gastrocnemio
Estensore lungo alluce
Proposta terapeutica:
tossina botulinica tibiale post., gastroc.,
soleo, flessore lungo dita.
Equinovarismo
Appoggio
Oscillazione
Piede valgo
Muscoli responsabili
•Peroneo lungo e breve
•Soleo e Gastrocnemio
•Flessore lungo dita
Proposta terapeutica:
tossina botulinica peroneo lungo e/o breve.
Problemi associati
*Appoggio sul bordo mediale del piede
*Callosità dolorosa a livello navicolare
*Ev. limitazione dorsiflessione piede
*Ev. “griffe” dita
*Ev. lesione cute
Alluce iperesteso
Muscoli responsabili
•Estensore lungo alluce
•Soleo e Gastrocnemio
Ev. debolezza tibiale anteriore
Proposta terapeutica:
tossina botulinica o fenolizzazione
estensore lungo dell’alluce.
Problemi associati
*Ev. equinovarismo
*Ev. ipoflessione dita
*Anomalie carico in fase di stance
*Accorciamento fase di stance
*Fase di “push off” inefficiente
*Diminuzione dorsiflessione in
fase di swing
Alluce iperesteso
Appoggio
Oscillazione
Ginocchio rigido
Muscoli responsabili
•Quadricipite femorale
•Grande gluteo
Proposta terapeutica:
tossina botulinica singoli capi del
quadricipite o grande gluteo,
fenolizzazione branche motorie n. femorale
Problemi associati
*Estensione ginocchio in swing
*Riduzione flessione anca in swing
*Strisciamento dita, cadute
*Movimenti compensatori
(circumduzione, elevazione bacino)
*Ev. equinismo
Ginocchio flesso
Muscoli responsabili
•Ischiocrurali (++ mediali)
•Soleo e gastrocnemio
Proposta terapeutica:
tossina botulinica o fenolizzazione
ischiocrurali, ev. gastrocnemio
Problemi associati
*Mancata estensione ginocchio in
fase di stance e di swing terminale
*Accorciamento del passo
*Movimenti compensatori (iperflessione
di anca dal lato affetto in stance e di
anca e ginocchio dal lato sano in swing)
*Instabilità del CoG
Anca addotta
Muscoli responsabili
•Adduttori anca
•Pettineo
•Ischiocrurali mediali
Ev. debolezza ileopsoas e sartorio
(valutare se deformità obbligatoria
o compensatoria)
Proposta terapeutica:
fenolizzazione otturatore
Problemi associati
*Restringimento base di supporto
in fase di stance ( instabilità)
*Alterata clearance (collisione con
arto controlaterale)
*Alterato avanzamento arto affetto
Anca flessa
Muscoli responsabili
•Ileopsoas
•Pettineo
•Retto femorale
Ev. debolezza lombari paraspinali
e grande gluteo
Proposta terapeutica:
tossina botulinica ileopsoas e retto femorale,
fenolizzazione branche motorie retto femorale
Problemi associati
*Riduzione della lunghezza del passo
dal lato sano
*Ev. ginocchio flesso
*Instabilità del COG in fase di
appoggio monopodalico
Conclusioni
• L’uso di strumenti di analisi cinematica ha individuato
patterns di attivazione muscolare patologica
caratteristici dell’emiparesi
• Questo ha consentito di migliorare l’uso di tecniche di
inibizione farmacologica selettiva dei muscoli che
interferiscono con l’attività deambulatoria
• Tali tecniche vanno invariabilmente associate alla
riabilitazione motoria per ottenere una effettiva
riduzione delle anomalie del cammino nell’emiparesi