MODULO DI ISCRIZIONE
@ PISCINE LE NAIADI
Inviare la seguente domanda d'iscrizione a A.S.D. MOTUS MANET tramite MAIL a [email protected] dopo aver effettuato il versamento, entro e
non oltre il 10 Settembre 2014.
Ogni persona che si iscrive alla Vintage Convention insieme al modulo di iscrizione dovrà necessariamente compilare, firmare ed esibire all’ atto della registrazione sul posto il
MODULO ESONERO DI RESPONSABILITÀ PER ADULTI E MINORI altrimenti non sarà possibile prendere in considerazione la relativa iscrizione. Ciascun modulo dovrà essere
compilato e firmato in ogni sua parte.
SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE
NOME o NOME REFERENTE GRUPPO:
COGNOME o COGNOME REFERENTE GRUPPO:
DATA DI NASCITA:
____ /____/_________
CITTA’:
TELEFONO:
E-MAIL:
SELEZIONARE LA VOCE IN BASE AL PERCORSO SCELTO
 CONTEMPORARY ROUTE ( open )
 CONTEMPORARY ROUTE ( solo SABATO )
 CONTEMPORARY ROUTE ( solo DOMENICA )
60,00€ n° componenti
30,00€ n° componenti
40,00€ n° componenti
|__|__|
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 VINTAGE ROUTE ( open )
 VINTAGE ROUTE ( solo SABATO )
 VINTAGE ROUTE ( solo DOMENICA)
60,00€ n° componenti
30,00€ n° componenti
40,00€ n° componenti
|__|__|
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 CONTEMPORARY ROUTE + VINTAGE ROUTE ( open )
80,00€ n° componenti
 CONTEMPORARY ROUTE + VINTAGE ROUTE ( solo SABATO )
40,00€ n° componenti
 CONTEMPORARY ROUTE + VINTAGE ROUTE ( solo DOMENICA ) 50,00€ n° componenti
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 LEZIONE SINGOLA
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20,00€
n° componenti
TOTALE |__|__|__|__| , 00 €
*
Per i ragazzi fino a 12 anni sarà applicato uno sconto del 20%
MODALITA' DI PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO: Cassa di Risparmio Prov. Dell'Aquila intestato a A.S.D. MOTUS MANET
IBAN: IT04G0538703601000000166894
causale: ISCRIZIONE HHF ABRUZZO VINTAGE EDITION – PERCORSO
SCELTO + NOME E COGNOME o NOME REFERENTE GRUPPO
o
dichiaro di aver effettuato il versamento di Euro |__|__|__|__| , 00€
in data:
___ /___ / _____
FIRMA DEL RESPONSABILE:
se minorenne firma del genitore che ne esercita la patria potestà
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza e di ACCETTARE IL REGOLAMENTO del presente evento.
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MODULO DI ISCRIZIONE
@ PISCINE LE NAIADI
Inviare la seguente domanda d'iscrizione a A.S.D. MOTUS MANET tramite MAIL a [email protected] dopo aver effettuato il versamento, entro e
non oltre il 10 Settembre 2014.
Ogni persona che si iscrive alla Vintage Convention insieme al modulo di iscrizione dovrà necessariamente compilare, firmare ed esibire all’ atto della registrazione sul posto il MODULO
ESONERO DI RESPONSABILITÀ PER ADULTI E MINORI altrimenti non sarà possibile prendere in considerazione la relativa iscrizione. Ciascun modulo dovrà essere compilato e
firmato in ogni sua parte.
SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE
NOME GRUPPO:
NOME E COGNOME COREOGRAFO:
CITTA’:
TELEFONO:
E-MAIL:
SELEZIONARE LA VOCE IN BASE AL PERCORSO SCELTO

JUNIOR
o Gruppo fino a 7 elementi
o Gruppo oltre 7 elementi
60,00€ + 10,00 ogni componente
75,00€ + 10,00 ogni componente
n° componenti
n° componenti
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TOTALE |__|__|__|__| , 00 €

SENIOR
o Gruppo fino a 10 elementi
o Gruppo oltre 10 elementi
120,00€ + 10,00 ogni componente
150,00€ + 10,00 ogni componente
n° componenti
n° componenti
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|__|__|
TOTALE |__|__|__|__| , 00 €
MODALITA' DI PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO: Cassa di Risparmio Prov. Dell'Aquila intestato a A.S.D. MOTUS MANET
IBAN: IT04G0538703601000000166894
causale: ISCRIZIONE HHF ABRUZZO VINTAGE EDITION – PERCORSO
SCELTO + NOME E COGNOME o NOME REFERENTE GRUPPO
o
dichiaro di aver effettuato il versamento di Euro |__|__|__|__| , 00€
in data:
___ /___ / _____
FIRMA DEL RESPONSABILE:
se minorenne firma del genitore che ne esercita la patria potestà
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza e di ACCETTARE IL REGOLAMENTO del presente evento.
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