Neoplasie
Occupazionali
Cattedra di Medicina del Lavoro
Prof.Andrea Magrini
Dott. Anna Neri
MALATTIE PROFESSIONALI
•
•
•
•
•
D.P.R. 30 giugno 1965 n°1124
(T.U.delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro
gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali)
Malattia causata esclusivamente o prevalentemente da
sostanze nocive o da determinati lavori nell’esercizio
dell’attività professionale.
E’ conseguenza di un ambiente di lavoro nocivo.
E’ provocata da meccanismi lesivi diluiti nel tempo.
Per la prova del nesso causale, si utilizzano gli elenchi delle
malattie professionali contenute nelle tabelle allegate al D.P.R.
1124/1965, al D.P.R. 336/1994.
Per le malattie diverse da quelle tabellate, spetta al lavoratore
dimostrare “la causa di lavoro”.
Neoplasie Occupazionali
Definizioni
Neoplasia dal greco “neo, nuovo”,
“plasia, formazione”
“è una massa anomala di tessuto,la cui crescita è
eccessiva ed incoordinata rispetto a quella del tessuto
normale e persiste nella sua eccessività anche dopo la
cessazione degli stimoli che hanno evocato l’alterazione”
Stanley L.Robbins
Tumore  dal latino “tumeo-rem” tumefazione
descrivel’aspetto macroscopico di lesioni che occupano uno spazio e
che possono anche non essere neoplastiche
Neoplasie Occupazionali
Definizioni
Le neoplasie possono
benigne o maligne.
essere
La distinzione è relativa alla
possibile crescita metastatica.
METASTASIcrescita secondaria
di
cellule
dalla
neoplasia
primaria
Neoplasie Occupazionali
Caratteristiche
Tumori benigni
Il tessuto neoplastico:


Struttura

Crescita
presenta cellule simili a quelle del tessuto
di origine;
conserva in gran parte le caratteristiche
morfologiche e funzionali del tessuto di
origine;
è localizzato e facilmente individuabile.
Espansiva: il tumore cresce lentamente, è ben
delimitato e spesso contenuto in un feltro di fibre
reticolari e collagene; si espande comprimendo i
tessuti circostanti ma non si infiltra in essi.
Tumori maligni
Il tessuto neoplastico:



presenta cellule molto diverse da
quelle del tessuto di origine;
perde ogni caratteristica
morfologica e funzionale del
tessuto di origine;
è distribuito e difficile da
individuare.
Infiltrativa/Espansiva: il tumore non ha
confini netti, e oltre a crescere di volume
si
infiltra
nei
tessuti
circostanti,
invadendoli.
Velocità di crescita
Solitamente lenta.
Solitamente veloce.
Recidiva in loco
(dopo intervento
chirurgico)
Raramente.
Spesso.
Metastasi a
distanza
No.
Spesso.
Il tumore provoca:
Il tumore provoca:
Danni
all'organismo



ingombro;
comprime i tessuti circostanti;
la funzionalità dell'organo colpito viene
incrementata (iperfunzione) nella maggior
parte dei casi.





Prognosi
Normalmente fausta.
ingombro;
Diffusione di metastasi
attraverso il sangue o la linfa;
infiltrazione di organi e tessuti
vicini e loro progressiva
distruzione.
La funzionalità dell'organo
viene a mancare (ipofunzione)
nella maggior parte dei casi.
cachessia neoplastica: grave
debilitazione generale.
Normalmente infausta
Neoplasie Occupazionali
Definizioni
NOMENCLATURA
benigni  suffisso -oma
maligni  suffisso -sarcoma
La neoplasia maligna che deriva da tessuti di
origine ectodermica o epidermica (epiteli) è
chiamata carcinoma, con la descrizione del
tessuto (e.g. epatocarcinoma, adenocarcinoma
gastrico)
Neoplasie Occupazionali
Tessuti di derivazione
Tessuti mesenchimali non linfoemopoietici
Tumori benigni





Fibroma
Lipoma
Condroma
Angioma
Leiomioma
Tessuti mesenchimali linfo-emopoietici
1. Tessuto linfoide
2. Tessuto mieloide
Tessuti epiteliali


Papilloma
Adenoma
Tessuti nervosi


Glioma
Neurinoma
Tessuto produttore di melanina





Fibrosarcoma
Liposarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Angiosarcoma





Mieloma
Malattia di Hodgkin
Linfoma non Hodgkin
Leucemia linfatica
Leucemia mieloide



Carcinoma papillare
Carcinoma spinocellulare
Carcinoma
squamocellulare
 Carcinoma basocellulare
 Adenocarcinoma
 Carcinoma indifferenziato



Glioblastoma
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Nevo melanocitico Melanoma
Tessuto epiteliale coriale
Tessuti embrionali
Tumori maligni
Corionepitelioma
Teratoma
Carcinoma emb
Neoplasie Occupazionali
Definizioni
Si definiscono “occupazionali" le neoplasie
nella cui genesi ha agito, come causa o
concausa, l'attività lavorativa, con esposizione
ad agenti cancerogeni.
Il rapporto causale è sostenuto dall’evidenza
epidemiologica di un chiaro eccesso di casi di
cancro in un determinato gruppo di lavoratori
rispetto ai casi attesi.
Neoplasie Occupazionali
Definizioni
Agente Cancerogeno
Un cancerogeno è, in genere, un agente di
natura chimica fisica o biologica che causa o
induce neoplasia o, più appropriatamente:
E’ un agente che somministrato ad animali
precedentemente non trattati porta ad un
aumento
statisticamente
significativo
dell’incidenza di neoplasie di uno o piu’ tipi
istogenetici, comparata con l’incidenza in
appropriati animali non trattati.
Neoplasie Occupazionali
Definizioni
Agente Cancerogeno
Occorre distinguere i cancerogeni
propriamente detti (mutageni, genotossici) da
quei composti che agiscono con meccanismo
epigenetico (promotori).Solamente i primi
agiscono determinando un danno agli acidi
nucleici con conseguente mutazione genetica
(trasmissibile alle cellule figlie).
Neoplasie Occupazionali
Cancerogeno:
un agente capace di aumentare
l’incidenza di tumori maligni (IARC)
Genotossico
Agisce nello stadio della
iniziazione, inducendo una
alterazione, ereditabile, in
genere irreversibile, nel
materiale genetico. Non
hanno dose soglia anche se
l’incremento di iniziazione e
del rischio di cancro è
proporzionale alla dose
Epigenetico
Agisce come promotore, non
causando un danno diretto
del materiale genetico.
Hanno teoricamente una
dose
soglia,
causano
alterazioni
biochimicofunzionali e immunologiche
anche reversibili che però
possono
condizionare
l’abnorme proliferazione di
cellule “iniziate”
Neoplasie Occupazionali
Definizione:
Cancerogenesi
Processo innescato da cancerogeni che
conduce alla trasformazione della cellula
normale, in cellula neoplastica.
Si tratta di uno sviluppo complesso (multi- step),
all’interno del quale intervengono numerosi fattori
contemporaneamente e per il quale è difficile
identificare una “causa” prima.
Neoplasie
Occupazionali
CANCEROGENO GENOTOSSICO
Attivazione di geni oncogèni (fattori di crescita e di trascrizione
e loro recettori, proteine-segnale intracellulari)
Inattivazione di geni oncosoppressori (controllo di
proliferazione e ciclo cellulare)
Meccanismi di
cancerogenesi
CANCEROGENO
EPIGENETICO
inibizione apoptosi,
induzione di stress
ossidativo,
espansione clonale,
azione sulla
replicazione del DNA
Iniziazione
Trasformazione
neoplastica
Progressione
Tumore
Neoplasie Occupazionali
Eziopatogenesi
Il cancro:
malattia
multifattoriale
Fattori di rischio per neoplasie....
STILI DI VITA
Fumo attivo e fumo
passivo
Alcool
Attività fisica
Dieta
BMI
RISCHIO
AMBIENTALE
Inquinamento
ambientale
Inquinamento
elettromagnetico
Radon
Neoplasie
Occupazionali
RISCHIO
OCCUPAZIONALE
 Amianto
 Aflatossine
 Benzene
 Ammine aromatiche
Operatori sanitari
INFEZIONI
Epatite B e C
HIV
EBV
HPV
Prime osservazione di
tumori professionali
Autore
Anno
Esposizione
P.Pott
1775
fuliggine
F.H.Haerting
W.Hesse
1789
L. Rehn
1895
Rischio
Neoplasie
Occupazionali
Categoria
professionale
ca. scroto
spazzacamini
miniera
(radon)
ca. polmone
minatori
coloranti
(a.a.)
ca. vescica
produzione,
uso tinte
CANCEROGENESI
IN AMBITO OCCUPAZIONALE
Neoplasie
Occupazionali
E' noto da tempo che l'ambiente di lavoro può essere sede di agenti e
situazioni di rischio cancerogeno.
1° Segnalazione 1775: Neoplasia dello scroto negli spazzacamini
2° Segnalazione 1885: Incidenza di cancro nella vescica fra i lavoratori di
industrie di vernici.
Attualmente,
stime
in
gran
parte
condivise,
attribuiscono
all'esposizione professionale la responsabilità del 10% di tutti i
tumori.
Ciò vuol dire che, essendo in Italia i decessi per tumore
circa 150.000 all'anno, oltre 15.000 l’anno
potrebbero essere dovuti ad esposizioni contratte durante l'attività lavorativa:
una percentuale due volte maggiore rispetto a quella dovuta a decessi
per infortuni sul lavoro.
Le dimensioni del
fenomeno
Neoplasie
Occupazionali
Numero di lavoratori esposti in Italia: 4,2 milioni (1/4
occupati)
Numero di esposizioni professionali in Italia: 5,5 milioni
Esposizioni più comuni: a fumo passivo (770.000 esposti), a
radiazione solare (550.000), a fumi di scarico diesel (550.000),
ad asbesto (350.000), a polveri di legno (300.000), a silice
cristallina (260.000), a piombo e composti inorganici
(220.000), a benzene (180.000), a cromo esavalente e composti
(130.000) e a IPA (130.000).
Fonte: Studio Europeo CAREX, periodo 1990-1993
Le dimensioni del
fenomeno
Sottostima dei tumori professionali
In Italia esiste un grande divario fra i tumori
occupazionali attesi e quelli segnalati:
nel 2001 in Lombardia sono stati segnalati
solamente 187 casi di neoplasia professionale
0,3% del totale dei tumori);
in tutta la nazione ci si attenderebbero dai
6.000 ai 24.000 casi/anno (2-8% del totale
dei tumori), ma negli ultimi 5 anni l’INAIL ha
indennizzato solamente 300-400 casi/anno, a
fronte di 700-1000 segnalazioni/anno
ricevute.
Neoplasie
Occupazionali
Le dimensioni del
fenomeno
Neoplasie
Occupazionali
Ipotesi
• Stime epidemiologiche errate rispetto alla
reale occorrenza dei tumori professionali
• Estrapolazione arbitraria dei dati di incidenza
e di rischio relativo da aree e tempi ad alto
rischio ad aree e tempi a rischio minore
• Incapacità dei medici di riconoscere i tumori
professionali
• Mancata denuncia dei casi sospetti
Neoplasie Occupazionali
Esistono diverse Agenzie che valutano la
cancerogenicità di sostanze, processi (lavorazioni):
IARC (International Agency for Research on Cancer)
CEE (Comunità Economica Europea)
CCTN (Commissione Consultiva Tossicologica
Nazionale)
EPA (Environmental Protection Agency)
NTP (National Toxicology Program)
La Classificazione IARC degli agenti,
delle misture e delle esposizioni (www.iarc.fr)
Neoplasie
Occupazionali
Gruppo 1
Cancerogeno accertato per l’uomo: vi è sufficiente
evidenza di cancerogenicità nell’uomo in studi epidemiologici
adeguati.
Gruppo 2
2A probabile cancerogeno per l’uomo, sulla base di evidenza
limitata nell’uomo ed evidenza sufficiente negli animali da
esperimento.
2B possibile cancerogeno per l’uomo, sulla base di evidenza
limitata nell’uomo e evidenza non del tutto sufficiente negli animali
da esperimento oppure di evidenza sufficiente negli animali ed
evidenza inadeguata nell’uomo.
Gruppo 3
non classificati per cancerogenicità sull’uomo (tutto ciò che non
rientra nei gruppi precedenti, viene posto in questo gruppo).
Gruppo 4
probabilmente non cancerogeno per l’uomo: assenza di
cancerogenicità nell’uomo e negli animali da esperimento; in
presenza di un ampio numero di dati sperimentali
Principali agenti cancerogeni
•
Cancerogeni chimici
•
Cancerogeni fisici
Cancerogeni biologici
Neoplasie
Occupazionali
Organici
– Idrocarburi policiclici aromatici
– Alchilanti diretti
– Nitrosocomposti
– Azocomposti
– Ammine aromatiche
– Altri
Inorganici
– Composti del cromo esavalente
– Nichel
– Cadmio
– Asbesto ( Amianto)
•
•
•
•
Radiazioni ionizzanti
Raggi alfa, Raggi gamma
Gas Radon
Campi elettromagnetici ?
•
•
•
•
•
•
HBV, HCV
Papilloma virus
EBV
HIV
Helicobacter pylori
Schistosoma Haematobium
CARATTERI GENERALI
Neoplasie
Occupazionali
Colpiscono la popolazione esposta a causa del proprio
lavoro e sono causati da un ampio spettro di agenti
cancerogeni
Organi bersaglio
I tumori professionali insorgono nelle sedi di contatto con
il cancerogeno attivo.
Cancerogeni diretti
vie di ingresso (cute e polmone)
Cancerogeni indiretti
vie di ingresso
sedi di metabolismo, sedi di accumulo di eliminazione dei
metaboliti attivi.
Diversità tra uomo e animale dovute a differenze in
metabolismo…..
CARATTERI GENERALI
Neoplasie
Occupazionali
Periodo di latenza
Periodo di tempo che intercorre tra l'inizio
dell'esposizione
al
cancerogeno
e
la
manifestazione clinica del tumore.
Relazioni dose-risposta
Problema delle basse dosi.
Tipo istologico
Non esiste differenza rispetto alle neoplasie
spontanee delle stesse sedi. Per poche sostanze
specificità (CV; BCME)
CARATTERI GENERALI
Neoplasie
Occupazionali
Le difficoltà nel riconoscere i cancerogeni professionali
derivano da:
• complessità dei meccanismi di cancerogenesi;
• scarse conoscenze sugli effetti di esposizioni multiple;
• possibili interazioni tra esposizioni professionali,
ambientali ed abitudini di vita (fattori di confondimento);
• difficoltà nel ricostruire le reali esposizioni (sia
qualitativamente che quantitativamente);
• lunghi periodi di latenza tra l’esposizione e l’insorgenza
delle neoplasie;
• impossibilità di distinguere istologicamente una neoplasia
professionale da una sporadica.
Principali sedi di neoplasia
• Mesoteli (membrane seriose)
• Cavità nasali e paranasali
• Fegato
• Cute
• Polmoni
• Apparato emopoietico
• Vie urinarie
Neoplasie
Occupazionali
Principali sedi di neoplasia
Sede del Tumore
Neoplasie
Occupazionali
Maschi
Femmine
Mesentere e peritoneo
15
5
Fegato e dotti biliari intraepatici
4
1
Laringe
2
1
Polmone
15
5
Seni nasali, pleura e altri respiratori
25
5
Ossa
4
1
Cute (escluso melanoma)
10
2
Prostata
1
-
Vescica
10
5
Leucemie
10
5
da Doll e Peto, 1981
Neoplasie Occupazionali
Mansione / industria
Agente
cancerogeno
Tipo di Neoplasia
a) Produzione e manutenzione di forni per
panificazione
b) Produzione e manutenzione di caldaie
c) Conduttore di caldaie
d) Produzione e utilizzo di cemento
amianto (eternit) in edilizia: lastre per
tetti, tubature
e) Addetto alla coibentazione in edilizia,
fonderia,
termoidraulica e altre
industrie
f) Riparazione e montaggio freni e frizioni
per autoveicoli
g) Produzione
e
manutenzione
di
locomotori e carrozze ferroviarie
h) Produzione e utilizzo corde, tessuti e
cartoni in amianto
i) Industria del vetro
j) Costruzioni e riparazioni navali e
aeronautiche
k) Macchinista
(ferroviere,
navale,
aeronautico)
l) Utilizzo di talco (profumeria, concia
pelli)
CANCRO DEL
POLMONE
Amianto
MESOTELIOMA
(PLEURICO,PERITONEALE O
PERICARDICO)
Mansione / industria
Agente
cancerogeno
Tipo di Neoplasia
a) Addetto laminatoio (siderurgia)
b) Operatori macchine utensili (tornitore,
fresatore,
trapanista,
lubrificatore,
meccanico, ecc.) con impiego di oli
minerali e fluidi lubrorefrigeranti.
c) Produzione teli bituminosi
d) Asfaltista
e)
f)
Addetto bitumatura in edilizia
Lavorazione del coke e produzione di gas
illuminante
g) Manutenzione e pulizia camini e caldaie
Neoplasie
Occupazi
onali
Idrocarburi
policiclici aromatici
h) Fonderia ferro/acciaio
i) Produzione e ricostruzione pneumatici e
altri impieghi del nerofumo
j) Produzione alluminio per elettrolisi
k) Produzione leghe contenenti cadmio
l)
CANCRO
DEL
POLMONE
Fabbricazione pile NiCd
m) Industria recupero del cadmio
n) Fabbricazione pigmenti contenti cadmio
o) Verniciatura
a
spruzzo
con
vernici
contenenti cadmio
p) Utilizzo leghe contenenti cadmio (saldobrasatura, utensili diamantati, oreficeria)
q) Produzione del berillio
r) Preparazione e utilizzo leghe e composti
contenenti berillio
s) Fabbricazione resine a scambio ionico e
altri polimeri
t) Estrazione, raffinazione e metallurgia di
metalli non ferrosi contenenti arsenico
come impurità (sopr. rame, piombo, zinco,
cobalto)
u) Produzione
e
utilizzo
di
pigmenti
contenenti arsenico
v) Concerie
w) Uso erbicidi, insetticidi e rodenticidi
in agricoltura
Cadmio
Berillio
Bisclorometiletere
Arsenico
Neoplasie Occupazionali
Mansione / industria
Agente
cancerogeno
Tipo di Neoplasia
a) Fonderie
b) Produzione e utilizzo di refrattari
c) Industria ceramica
Silice cristallina
d) Lavori in miniere e gallerie
e) Saldatura acciai speciali
f) Nichelatura galvanica
Nichel
CANCRO DEL
POLMONE
g) Fabbricazione pile NiCd
h) Saldatura acciai speciali
i) Cromatura galvanica
j) Concia delle pelli
Cromo
k) Produzione e uso di coloranti a base di
cromo (compresa verniciatura a spruzzo)
l) Produzione di PVC
m) Minatori (miniere di uranio, ferro, pirite)
Cloruro di Vinile
Monomero
Radon
Neoplasie Occupazionali
Mansione / industria
Agente
cancerogeno
a) Fabbricazione di mobili e lavorazione del
legno.
Polvere di legno
Tipo di Neoplasia
b) Saldatura acciai speciali
Cromo
c) Cromatura galvanica
d) Concia delle pelli
Polvere di cuoio
e) Produzione e riparazione calzature
CARCINOMA
CAVITÀ NASALI
E PARANASALI
f) Saldatura acciai speciali
Nichel
g) Nichelatura galvanica
h) Fabbricazione pile NiCd
Mansione / industria
Agente
cancerogeno
Tipo di Neoplasia
a) Produzione e utilizzo di coloranti
Amine aromatiche
b) Industria della gomma
c) Produzione e ricostruzione pneumatici
(nero fumo)
d) Asfaltista (catrame)
e) Operatore
di
(oli minerali)
macchine
utensili
Idrocarburi policiclici
aromatici
Cancro della
Vescica
Mansione / industria
Agente
cancerogeno
Tipo di Neoplasia
a) Produzione e riparazione calzature
b) Industria della gomma
c) Industria chimica e petrolchimica
d) Industria materie plastiche
Benzene
LEUCEMIE ACUTE
LEUCEMIA MIELOIDE
CRONICA
e) Industria automobilistica
f) Meccanici di autovetture
g) Benzinaio
h) Personale sanitario
i) Addetto alla sterilizzazione
Radiazioni
ionizzanti
Ossido di
etilene
Agente
Tipo di Neoplasia
cancerogeno
Mansione / industria
Neoplasie
Occupazionali
cloruro di vinile
monomero
a) Produzione di PVC
b) Estrazione, raffinazione e metallurgia di metalli
non ferrosi contenenti arsenico come impurità
(rame, piombo, zinco, cobalto)
c) Produzione e utilizzo di pigmenti contenenti
arsenico
Arsenico
d) Concerie
e) Uso
erbicidi,
in agricoltura
insetticidi
e
rodenticidi
f) Personale sanitario
g) Altri lavoratori esposti ad agenti biologici a
trasmissione ematica
Virus epatite B e
C
CARCINOMA
E
ANGIOSARCOMA
DEL FEGATO
Principali sedi di neoplasia
Neoplasie
Occupazionali
Recenti stime epidemiologiche
attribuiscono all’ occupazione
• dal 30 all’ 80% dei mesoteliomi (pleurici
e peritoneali
• dall’ 1 al 40 % dei tumori polmonari
• dal 4 al 24 % dei tumori della vescica
La cute
Principali esposizioni lavorative
che comportano un aumentato
rischio di tumore della cute:
• Raggi UV
• Radiazioni ionizzanti
• IPA
• Arsenico
Neoplasie
Occupazionali
I seni paranasali
Principali esposizioni lavorative
che comportano un aumentato
rischio di tumore della cute:
• Nichel e suoi composti
• Produzione alcool isopropilico
• Polvere di legni duri
• Cromo esavalente
• Lavorazione del cuoio
• Formaldeide
Neoplasie
Occupazionali
Il polmone e le
sierose
Principali esposizioni lavorative
che comportano un aumentato
rischio di tumore polmonare:
• Asbesto
• Composti cromo esavalente e del nichel
• Arsenico e composti arsenicali
• Berillio e suoi composti
• Cadmio e suoi composti
• Radon
• Silice cristallina
• Gasificazione del carbone
• Attività di verniciatore
• Peci, catrami e fuliggini
• Diossina
Neoplasie
Occupazionali
UTILIZZAZIONE
DELL’AMIANTO
Neoplasie
Occupazionali
• EDILIZIA ( manufatti in cemento amianto, applicazione a spruzzo per
intonaci isolanti)
• IND. NAVALE, AERONAUTICA, FERROVIARIA (rivestimenti
coibentanti ed antincendio)
• IND. AUTOMOBILITICA (guarnizioni per freni e frizioni,
applicazioni coibentanti)
• IND. MATERIE PLASTICHE (additivi, rinforzanti per manufatti
vari)
• INDUTRIA CHIMICA (filtri e guarnizioni)
• IND. METALLURGICA (schermi ed indumenti protettivi,
coibentazione di forni e caldaie)
• ALTRI (cartoni, vernici, pitture, indumenti)
PATOLOGIE ASBESTOCORRELATE
Neoplasie
Occupazionali
• NON NEOPLASTICHE
– Polmonari
• Asbestosi Parenchimale (pneumoconiosi sclerogena)
– Pleuriche
• Placche pleuriche
• Ispessimenti pleurici diffusi
• Versamenti pleurici recidivanti
• NEOPLASTICHE
– Carcinoma broncogeno
– Mesotelioma (pleurico e peritoneale)
– T. di altre sedi (laringe, tratto g-e, etc)
Peculiarità del tessuto mesoteliale…..
Il mesotelio è un residuo embrionale
persistente nell’adulto, derivato dal
rivestimento della primitiva cavità
celomatica…..
Mantiene caratteristiche di
multipotenzialità potendosi differenziare
sia in senso epiteliale che connettivale ….
Ne consegue il polimorfismo istologico,
la peculiare malignità e la refrattarietà alla
terapia…..
Mesotelioma
pleurico
Il mesotelioma pleurico maligno
origina dalle cellule mesoteliali di
rivestimento della pleura
Tipi istologici:
1. Epitelioide
2. Sarcomatoide
3. Bifasica o mista
Neoplasie
Occupazionali
Mesotelioma
pleurico
Neoplasie
Occupazionali
Attività lavorativa ( esposizione a fibre di amianto)
Insorgenza di Mesotelioma pleurico maligno
nel 50-80 % dei casi
• Il mesotelioma (pleurico > peritoneale) è più frequente
(RR: 5-20) nei lavoratori esposti ad amianto
•
Il mesotelioma è più frequente negli esposti a crocidolite
rispetto agli esposti a crisotilo (impiego precedente al
1986)
•
L’asbesto agisce sia come induttore che promotore del
mesotelioma pleurico
Fibra
Neoplasie
Occupazionali
“Particella allungata che abbia un rapporto
lunghezza/diametro > 3:1.”
* importanti dal punto di vista patogenetico:
lunghezza >5µm e diametro <3 µm
Naturali (asbesto):
• Più importanti dal punto di vista patogenetico
• Suddivisione in fasci longitudinalmente
• Incremento della frazione respirabile
Artificiali (lana di vetro, di scoria, di roccia):
• Suddivisione trasversale dei fasci fibrosi
• Eliminazione rapida dei frammenti fibrosi
• Progressiva riduzione della frazione respirabile
INCORPORAZIONE
DELL’ASBESTO
Neoplasie
Occupazionali
“ Solo le fibre d’asbesto che si depositano nel polmone profondo
possono innescare i meccanismi biocellulari che conducono alla
reazione fibrotica e neoplastica interstiziale “
La deposizione tipica è l’intercettazione, e dipende
soprattutto dalla loro lunghezza:
• fibre tra 2 e 2.5 µm sono interamente inglobate dai MA
 CA (corpuscoli d’asbesto);
• fibre > di 5 µm non possono essere completamente
fagocitate e rimangono nell’interstizio  FIBROSI
Le fibre ultrafini sono visibili solo in microscopia
elettronica (TEM o SEM) !!
E sono filtrabili solo con filtri ad alta efficienza
HEPA e maschere P3!!!
INUTILI LE INDAGINI AMBIENTALI E I
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE USATI
FINO ALLA META’ DEGLI ANNI 80!!
IMMAGINI IN SEM
(microscopia elettronica a
scansione)
Neoplasie
Occupazionali
AMIANTO DI
SERPENTINOCRISOTILO
AMIANTO DI ANFIBOLO
Può essere considerata
un “indicatore benigno”
del passaggio di fibre
“ultrafini” (diametro
<<1 µm e lunghezza <<
5 µm) nello spazio
pleurico
Mesotelioma
Peculiarità anatomo funzionali della
pleura…..
• Normalmente tutte le particelle
inalate, comprese le fibre di amianto,
contenute negli alveoli più periferici
penetrano
nel
connettivo
sottopleurico, vengono rimosse per
fagocitosi e trasportate dal flusso
linfatico verso l’ilo polmonare…..
Le fibre ultrafini di amianto e
specialmente quelle anfiboliche,
possono superare la barriera
polmone pleura ……..
Peculiarità anatomo funzionali della pleura…..
• Nei soggetti esposti le fibre ultrafini
costituiscono
la
percentuale
numericamente più elevata del
carico alveolare totale …… (85%
vs 15%)
La tenuta della barriera polmone pleura
risulta efficace ma non assoluta (le silice
libera cristallina è riscontrata solo nel
polmone mentre particelle carboniose
sono riscontrate nelle pleure di minatori)
Peculiarità anatomo funzionali della pleura…..
• Le particelle penetrate nel cavo pleurico
si concentrano in punti focali (black
spots) corrispondenti agli stomi di
riassorbimento linfatico……..
Considerando che il mesotelioma si
sviluppa sempre dalla pleura parietale ….
Il problema della dose…. Gli stomi sono
costituiti da poche cellule mesoteliali e in
queste vengono concentrate tutte le fibre
ultrafini giunte nel cavo pleurico…..
La polverosità che l’amianto genera è costituita da
percentuali molto variabili di fibre grandi, medie e
ultrafine.
Dosaggio con microscopia ottica
Solo fibre grandi e medie!
Inoltre….
• Mentre le fibre grandi e medie sedimentano piuttosto
velocemente la quota delle fibre ultrafini può rimanere
aerodispersa per lungo tempo coprendo distanze notevoli!
• Le fibre più grandi possono essere sfaldate a formare fibre
ultrafini (processi di filtrazione o pulitura non efficaci)
Non più solo aspetto
occupazionale ma anche
ambientale!
Una neoplasia che fa
eccezione: come e
perchè
Microscopia
ottica
Fibre ultrafini
Microscopia
elettronica
Ambiente
Fibre medie
Fibre grandi
Patogenesi del mesotelioma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Le fibre ultrafini passano la barriera polmonepleura
Seguono il flusso linfatico fino agli stomi di
assorbimento della pleura parietale
Difficoltosa eliminazione (concentramento
nella zona degli stomi)
Persistenza per lunghissimi tempo in situ
(soprattutto per gli amianti anfibolici)
Azione non genotossica (irritazione meccanica,
promozione) azione genotossica (danni
molecole informazionali)
Sviluppo neoplasia in presenza di
ipersuscettibilità individuale
Quadro Clinico
•
•
•
•
•
Neoplasie
Occupazionali
Asintomatiche
Dolore toracico
Dispnea da sforzo
Perdita di peso
Febbre
“Le placche pleuriche non alterano la funzionalità
respiratoria, specialmente se è presente una fibrosi
parenchimale radiologicamente evidente”
DIAGNOSI
Neoplasie
Occupazionali
1) Anamnesi lavorativa
2) Semeiotica medica
3) Diagnostica strumentale non invasiva
•
•
•
•
Rx torace (versamento pleurico, ispessimento o noduli pleurici, massa
pleurica, pneumotorace, nella fase tardiva incarceramento polmonare
con depiazzamento mediastinico)
TC torace (HRCT) piccoli ispessimenti o piccole masse , diagnosi
differenziale tra ispessimenti e versamento pleurico. Segni di diffusione
della neoplasia.
RM ( infiltrazione di diaframma e fascia endotoracica)
PET ( evidenza di linfonodi mediastinici)
4) Diagnostica strumentale invasiva
•
•
•
Toracoscopia e biopsia
Agobiopsia pleurica transtoracica (TC guidata)
Esame citologico del versamento pleurico
5) Marcatore biologico ( mesotelina SMRP)
Mesotelioma:
Prognosi
Infausta nella maggioranza dei casi:
(sopravvivenza media alla diagnosi circa
12 mesi)
Possibili approcci terapeutici :
• Chirurgico
• Chemioterapico
• Radioterapico
Lo stato di avanzamento della patologia al momento
della diagnosi consente in genere solo un
trattamento palliativo (drenaggio, pleurodesi, etc).
Previsione del numero di morti per anno
per mesotelioma pleurico in Italia
Peto et al. 1998
Immagine di un caso di mesotelioma studiato con CT e
PET, A destra si evidenzia l’area occupata dal tessuto
neoplastico.
L’area in giallo indica una zona di maggiore captazione
del glucosio (mesotelioma); in rosso è indicato tessuto
con captazione normale.
Mesotelioma
Neoplasie
Occupazionali
Neoplasia del tutto peculiare….
• Lunghissima latenza (oltre i 20 anni)
• Nessun rapporto tra durata della esposizione e
latenza
• Possibile sviluppo a bassissime dosi
• Scarsa relazione tra aumento esposizione ed
aumento dei casi
• Ruolo fondamentale della suscettibilità
individuale (studi su consanguinei)
• Scarsa sinergia con il tabagismo
Aspetti medico legali alla luce delle nuove
acquisizioni scientifiche
• Esposizione occupazionale alle fibre ultrafini
sconosciuta prima degli anni 80
• Sviluppo di mesotelioma possibile anche a dosi
bassissime di fibre ultrafini
• Persistenza delle fibre nei siti stomali “a vita”,
pertanto latenza potenzialmente indefinita
• Ruolo dell’inquinamento ambientale da fibre
ultrafini ancora non definito
D.Lgs
81/08
D.Lgs
81/08
Carcinoma
Polmonare
Neoplasie
Occupazionali
Definizione
Il carcinoma polmonare è il tumore maligno
che origina dall’ epitelio superficiale delle
vie aeree e degli alveoli polmonari.
Tipi istologici:
1. Squamoso epidermoidale (31%)
2. Adenocarcinoma (29%)
3. A grandi cellule (11%)
4. A piccole cellule ( microcitoma)
(17%)
Carcinoma
Polmonare
Neoplasie
Occupazionali
Quadro clinico
Neoplasia a localizzazione bronchiale
•
•
•
•
•
•
Tosse
Dispnea
Febbre
Emoftoe
Astenia
Dolore toracico
Carcinoma
Polmonare
Neoplasie
Occupazionali
Quadro clinico
Neoplasia a localizzazione bronchiolo alveolare
•
•
•
Reperto occasionale
Generalmente
asintomatico
Sintomi dovuti a
localizzazioni
metastatiche
Carcinoma
Polmonare
Diagnosi
•
•
•
•
•
Rx torace
Esame broncoscopico
e prelievi bioptici
bronchiali
TC (LDCT)
Toracoscopia
PET
Neoplasie
Occupazionali
Differenze del mesotelioma
con il carcinoma polmonare
Neoplasie
Occupazionali
• La pleura risulta più sensibile e meno
resistente agli stimoli meccanici offerti
dall’amianto (non sono necessari sinergismi)
• Nel polmone sono necessarie dosi maggiori di
amianto, il sinergismo con altre concause (es.
fumo di sigaretta)
Carcinoma Polmonare
• Si verifica per esposizioni non specifiche, in cui
l’abitudine al fumo è elemento determinante per
l’effetto sinergico.
• Nei non fumatori esposti ad asbesto il RR è risultato
circa 5 volte superiore alla popolazione generale
• Mentre è 50 volte superiore nei fumatori esposti ad
asbesto (Rischio Moltiplicativo).
• Il tumore presenta una latenza 15-20 anni dal
momento dell’esposizione all’asbesto.
• L’esposizione può aver avuto una durata anche molto
breve (<6 mesi) o carattere non professionale (es.
mogli di lavoratori esposti).
Neoplasia vie
urinarie
Settori o lavorazioni a rischio per
le neoplasie delle vie urinarie:
•
•
•
•
•
•
•
•
Industria chimica
Industria della gomma
Industria del cuoio
Industria metallurgica
Industria del gas
Produzione di coloranti azoici
IPA
Amine aromatiche
(2 naftilamina ,benzidina 4
aminodifenile)
Neoplasie
Occupazionali
Neoplasia vie
urinarie
Neoplasie
Occupazionali
Definizione:
Le neoplasie delle vie urinarie
(Uroteliomi), originano dall’epitelio di
rivestimento della via escretrice che si
estende dai calici renali all’uretra.
Il 90% dei turmori uroteliali si sviluppa a
carico della vescica.
Rapporto M/F 3:1
Età media 65 aa
Tasso mortalità da 6,6 a 9,2/100.000
negli ultimi 20aa
Neoplasia Vie Urinarie
Amine aromatiche
 Tumori a cellule di transizione (uroteliomi) vescica (trigono)
 Papillari ( ca in situ) e non papillari
 Età media alla diagnosi inferiore di 10-15 anni alle
neoplasie non professionali
Neoplasia vie
urinarie
Neoplasie
Occupazionali
Quadro Clinico
•
•
•
•
•
•
Ematuria
Stranguria
Disuria
Infezioni urinarie
Idronefrosi
Dimigrimento
Sopravvivenza a 5 anni 60% in T1
25% per forme invasive
Neoplasia vie
urinarie
Diagnosi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ecografia
Citologia urinaria (positiva 7080%)
Cistoscopia con biopsia
Urografia endovenosa
Ureteropielografia
Ureteroendoscopia
TC
RM
RX torace e Scintigrafia
(per stadiazione TNM)
Neoplasie
Occupazionali
Neoplasie
Occupazionali
Angiosarcoma
epatico
Neoplasie
Occupazionali
Definizione:
Tumore maligno del fegato
caratterizzato dalla proliferazione di
cellule neoplastiche in stroma
collageno a formare strutture
vascolari capillari e papillari
• CVM
• Arsenico
• Thorotrast
• Rappresenta un tumore raro
• Età media 50-60 aa
• Rapporto M/F 3:1
• Prognosi infausta
• Esposizione CVM 12-34 aa
• Genotossicità dovuta a ossido
cloroetilene
Carcinoma
Epatocellulare(HCC)
Neoplasie
Occupazionali
Definizione
Tumore maligno del fegato
che origina degli epatociti.
•Rappresenta il 90% dei
tumori epatici maligni
•Età media 60aa
•Sopravvivenza a 5 aa 0,5 %
HCC su cirrosi
♂:♀=6:1
HCC su fegato
sano
♂:♀=
1:1
Carcinoma
Epatocellulare(HCC)
Neoplasie
Occupazionali
• CORRELATO ALLA CIRROSI (il 5% dei pazienti
con cirrosi sviluppa neoplasia)
• IN PARTICOLARE DA EPATITE VIRALE B e C e
DA ALCOOL (quando l’epatite diventa cronica la
neoplasia può insorgere dopo molti anni)
• NODULI SOPRA I 2 CM IN UN PAZIENTE
CIRROTICO SONO QUASI SICURAMENTE
MALIGNI
• CIRROSI DI VECCHIA DATA (Anziani)
Carcinoma
Epatocellulare(HCC)
Neoplasie
Occupazionali
Settori o lavorazioni a rischio per
il carcinoma epatocellulare
• Personale sanitario
• Produzione di PVC
• Industrie con produzione di derivati
di arsenico e insetticidi
• Aflatossina (contaminazione da
muffe)
Carcinoma
Epatocellulare(HCC)
Neoplasie
Occupazionali
Aspetto istologico
• SPAZI PORTALI ASSENTI
• BEN DIFFERENZIATO: EPATOCITI
CITOLOGICAMENTE POCO DIVERSI DAL
NORMALE AGGREGATI IN CORDONI
MOLTO AMPI E IN TUBULI
• POCO DIFFERENZIATO: EPATOCITI
ANAPLASTICI AGGREGATI IN MASSE
PRIVE DI STRUTTURA
Carcinoma
Epatocellulare(HCC)
Neoplasie
Occupazionali
Quadro Clinico
Se piccolo e unifocale asintomatico
In stadio iniziale ( sintomi sfumati)
In stadio avanzato
 Calo ponderale
 Dolore
 Ittero
 Ascite
 Alterazine della coagulazione
 Ipertensione portale
Carcinoma
Epatocellulare(HCC)
Neoplasie
Occupazionali
Diagnosi
 indici di funzionalità epatica
 alfa-fetoproteina
 Ecografia – Ecocolor-doppler
 TC e RMN
 PET
 Arteriografia selettiva arteria
epatica
 Biopsia eco/TC guidata
 Laparoscopia
 Paracentesi
HCC Diagnosi
Strumentale
Ecografia
ed ecocolordoppler
Neoplasie
Occupazionali
HCC Diagnosi
Strumentale
TC senza m.d.c.
HCC
VI-VII segmento
Neoplasie
Occupazionali
HCC Diagnosi
Strumentale
TC con m.d.c.
HCC
VIII segmento
Neoplasie
Occupazionali
AGENTE
CANCEROGENO
(D.L.vo 81/08 TITOLO IX)
AGENTE
CANCEROGENO
(D.L.vo 81/08 TITOLO IX)
AGENTE
CANCEROGENO
(D.L.vo 81/08 TITOLO IX)
AGENTE
CANCEROGENO
(D.L.vo 81/08 TITOLO IX)
SOSTANZA
AMIANTO
LAVORAZIONE
POSSIBILI EFFETTI
SULLA SALUTE
 Opere di rimozione
Opere di
demolizione
 Mesotelioma Pleurico
 Cancro Polmonare
 Mesotelioma
Peritoneale
 Asbestosi
 Aspirazione e ricambio dell’aria
con filtri assoluti
 Indumenti mono-uso
 Respiratori personali
con casco aerato
 Locali di decontaminazione
PREVENZIONE TECNICA
OLII
MINERALI
 Disarmo dei casseri
(possono contenere
IPA, PCB e
NITROSAMMINE)
 Dermatiti
 Neoplasie cutanee
 Neoplasie polmonari
Vietarne l’uso
 Quando per ragioni di
sveltimento
del disarmo si devono utilizzare
comunque:
Vietare l’uso degli olii esausti
Usare olii privi di PCB,
nitrosammine e a basso
contenuto di IPA
 Maschere con filtro P2
 Guanti di gomma
BITUMI E
CATRAME
 Asfaltatura strade
 Imperm. coperture
 Congiuntiviti
 Neoplasie Cutanee
 Neoplasie Polmonari
 Respiratori personali
con casco aerato
 Maschere con filtro P2
POLVERI
DI LEGNO
 Carpenteria in legno
 Posa pavimenti
in legno
 Tumori Naso-Sinusali
 Asma Bronchiale
 Sistemi di aspirazione
 Mascherina antipolvere
Prevenzione
Neoplasie
Occupazionali
SCHEMA OPERATIVO
• sostituire la sostanza cancerogena e/o mutagena
con altre sostanze meno pericolose o non pericolose,
evitandone e riducendone l’utilizzo;
• realizzare il ciclo chiuso qualora sia impossibile la
sostituzione, in modo tale che la produzione e l’uso
della sostanza cancerogena e/o mutagena avvenga in
condizioni da non esporre i lavoratori;
• ridurre il livello di esposizione dei lavoratori al più
basso valore tecnicamente possibile se il sistema
chiuso è irrealizzabile.
RUOLO DEL MEDICO COMPETENTE
Il medico competente deve:
esercitare un ruolo attivo nella fase della valutazione del
rischio/valutazione dell’esposizione
collaborare al processo di individuazione e ottimizzazione
delle misure di prevenzione - siano esse tecniche oppure
organizzative e procedurali - messe a punto dal datore di
lavoro o dal RSPP
contribuire alla scelta dei dispositivi di protezione individuale
provvedere alla formazione/informazione dei lavoratori
effettuare la sorveglianza sanitaria
predisporre il libretto sanitario da consegnare all’ISPESL alla
cessazione dell’attività lavorativa
istituire il registro degli esposti
Neoplasie
Occupazionali
La diagnosi di tumore è un’operazione
che rientra nel campo generale della
diagnosi in medicina.
La componente pertinente all’attività del
medico del lavoro è costituita
dall’attribuzione dell’eziologia del tumore
all’esposizione professionale
Criticità da considerare
Neoplasie
Occupazionali
I cancerogeni professionali determinano un eccesso
di tumori rispetto a quelli spontanei
Il tumore professionale è un evento stocastico
Il tumore professionale non ha caratteristiche
istopatologiche diverse da quelle di una neoplasia
spontanea della stessa sede
Il soggetto colpito da neoplasia professionale non può
essere distinto da chi è colpito da neoplasia
spontanea.
In un soggetto colpito da tumore a valle di una
esposizione a rischio è dato valutare solo la
probabilità di origine professionale della malattia
Criteri che aiutano a distinguere i casi
di tumore di origine professionale
Neoplasie
Occupazionali
Criteri occupazionali:
dettagliata anamnesi lavorativa
adeguata esposizione e “vie di ingresso” per un
cancerogeno certo o probabile
confronto con un elenco di mansioni e/o
lavorazioni a rischio (evidenza epidemiologica)
ricerca di altri casi e di “clusters”
valutazione di indicatori biologici di esposizione
(BAL, condensato espirato, biopsie)
valutazione di indicatori biologici di effetto (es.
addotti DNA)
Criteri che aiutano a distinguere
i casi di tumore di origine
professionale
Neoplasie
Occupazionali
Analisi della letteratura:
monografie IARC
revisioni sistematiche della letteratura: attenzione
al bias di pubblicazione!
Criteri che aiutano a distinguere
i casidi tumore di origine
professionale
Neoplasie
Occupazionali
Domande da porsi:
1. Esisteva nell’attività la presenza di sostanze
2. L’attività lavorativa ha permesso realmente l’esposizione a
cancerogeni?
3. Quali sono state la durata ed il grado dell’esposizione?
4. Esiste un nesso tra fonte d’esposizione ed organo bersaglio?
5. Esiste un adeguato periodo di latenza?
6. Esistono altri fattori di rischio che possono aver
all’insorgenza del cancro?
Elementi che depongono a favore
dell’origine professionale di un
tumore
Neoplasie
Occupazionali
Esposizione documentata ad un cancerogeno nell’ambiente di
lavoro
Tempo di latenza ragionevole tra l’esposizione e la comparsa
del tumore
Sede tumorale tipica (polmone, pleura, vescica,cute, midollo
osseo…)
Riscontro di casi analoghi nel gruppo di lavoratori esposti
Rarità del tumore nella popolazione generale
Elementi che depongono a favore
dell’origine professionale di un
tumore
Devono in sintesi essere rispettati:
il rapporto cronologico
il rapporto topografico
il rapporto di adeguatezza qualitativa e
quantitativa
Neoplasie
Occupazionali
In Conclusione
Neoplasie
Occupazionali
La diagnosi eziologica si fonda su basi
probabilistiche
Il grado di probabilità è tanto più elevato
quanto maggiore è l’esperienza del Medico
delle componenti del criterio diagnostico
Per le malattie a genesi multifattoriale:
la causa non è mai certa
ci “accontentiamo” di una associazione statistica sufficiente
ci si affida al concetto di ragionevole certezza
fondamentale è il ruolo dell’epidemiologia
In Conclusione
Neoplasie
Occupazionali
“Quando sei di fronte ad un malato
devi chiedergli di che cosa soffre, per
quale motivo, da quanti giorni, se va
di corpo e cosa mangia”
Ippocrate
“a tutte queste domande bisogna
aggiungerne un’altra: che lavoro fa!”
Bernardino Ramazzini nel“De morbis artificum
diatriba”
e un’altra ancora: dove lavora?