Collegio provinciale Ipasvi
Management Infermieristico
L’Azienda e il sistema economico sociale
Dott. Antonio Giordano
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Come iniziare
•
•
•
•
Invertiamo i termini:
Prima il sistema economico sociale
Poi L’azienda
L’azienda, quindi, risposta operativa
alle richieste del sistema economico
sociale
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Problema
• Il sistema sanitario, nelle sue diverse
aree, nonostante il gran discutere di
etica, è area a rischio rispetto ai
diritti piuttosto che esserne la
situazione di applicazione avanzata e
personalizzata sui bisogni.
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Oggi
…risulta sempre più evidente che la
medicina e la sanità sono guidate dai
parametri
e
dalle
logiche
dell’economia, logiche e parametri che
inevitabilmente vanno contro ai
principi largamente condivisi quali
equità, giustizia, benessere del
paziente.
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• L’ idea di fondo che sempre deve
accompagnarci è questa:
• la salute è
•
un’ espressione dei diritti
fondamentali, un indicatore di
diritto
• uno dei beni su cui si gioca la
democrazia e la giustizia
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• La sanità/medicina è indubbiamente
un indicatore di diritto, democrazia,
equità, che ci rende evidente quanto
una società include nel proprio
progetto di giustizia sociale.
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LA CORNICE NORMATIVA E
STRUTTURALE IN EUROPA ED IN ITALIA
•
Il processo in corso di devoluzione alle autonomie locali
(sussidiarietà verticale) in Italia ed in Europa (Centralità della
governance territoriale del welfare)
•
Riforma delle politiche sociali e socio-sanitarie ed evoluzione dei
modelli di welfare
•
Spostamento della priorità da “Health for all, all in health”
(OMS) a contenimento della spesa sanitaria totale (Patto di
stabilità, tetti di spesa)
•
Limiti UE: le competenze nel campo della Sanità non includono la
gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari che, in linea con il
principio di sussidiarietà e in virtù del Trattato di Amsterdam,
rimangono di competenza esclusiva dei paesi membri
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LE DIREZIONI DEL CAMBIAMENTO
•
Aumentare le risorse finanziarie destinate alla fornitura di servizi
sociali oltre quelli derivanti dalla fiscalità generale dello stato
•
Rendere più efficiente ed efficace la gestione dei servizi esistenti
tramite l’introduzione di meccanismi competitivi
•
Attribuire maggiore capacità di scelta ai beneficiari finali dei
servizi
•
Trovare una combinazione equilibrata di cash e di care nei
programmi di assistenza rivolti alla popolazione non autosufficiente
•
Regolarizzare e stimolare la pluralità dell’offerta privata
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Le tendenze dell’ambiente
delle aziende sanitarie
• Sottoambiente economico
– Previsioni generali sull’economia e sulla
distribuzione del reddito
– Dinamiche del finanziamento pubblico;
eventuale affermazione di nuovi finanziatori
(assicurazioni da parte dei datori di lavoro?)
– Dinamiche sul mercato del lavoro (nei diversi
segmenti; ad esempio mobilità internazionale
operatori sanitari)
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Le tendenze dell’ambiente
delle aziende sanitarie
• Sotto-ambiente Tecnologico
– Nuove tecnologie in grado di affrontare nuove patologie
(farmaci, procedure chirurgiche, diagnostica)
– Tendenza a rafforzare la validità scientifica dei servizi
sanitari
– Utilizzo delle nuove tecnologie informatiche (produzione
e circolazione di informazioni)
– Minore necessità dell’ospedale come luogo di assistenza
– Nuove frontiere risultanti dal progetto genoma umano
(possibilità di prevedere l’insorgere delle malattie e
quindi contrastarle)
Verso una standardizzazione della medicina???
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Le tendenze dell’ambiente
delle aziende sanitarie
• Sottoambiente socio-demografico
– Invecchiamento della popolazione (bassi tassi di
natalità e allungamento della vita)
• Maggiore rilevanza delle malattie croniche
• Enfasi sulla qualità della vita
– Riduzione della dimensione delle famiglie e
aumento tasso di occupazione femminile
• Minori spazi per “autosoddisfacimento” di bisogni
sociali
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Le tendenze dell’ambiente
delle aziende sanitarie
• Sottoambiente politico-regolatorio
– Mantenimento della tutela della salute come
servizio pubblico?
– Mantenimento di un Servizio Nazionale o
emergere di servizi (mercati) regionali
– Attitudine verso logiche competitive nel
settore sanitario (più spazio per competizione
sulle risorse pubbliche, per soggetti privato)
– Indebolimento delle corporazioni sanitarie (ad
esempio farmacisti)
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Le tendenze dell’ambiente
delle aziende sanitarie
• Sottoambiente culturale
– Maggiore consapevolezza delle fonti della
salute (spazi per auresponsabilizzazione e
servizi di supporto alla promozione della salute)
– Paziente/consumatore meno passivo e
“paziente”; appropriazione delle decisioni;
richiesta di informazioni e autonomia di scelta
– Emergere di domanda sanitaria alternativa
(altre forme di medicina
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Le tendenze dell’ambiente
delle aziende sanitarie
• Sottoambiente competitivo
•
•
•
•
•
•
•
•
Gli altri sottoambienti hanno un forte impatto sulle dinamiche competitive
Domanda più sofisticata
Settori non finanziabili pubblicamente
Logiche competitive nel finanziamento pubblico
Rimozione alcuni vincoli alla pubblicità in sanità
Mobilità nazionale e internazionale dei pazienti
Minori barriere all’entrata dovute alla minore necessità dell’ambiente
ospedaliero
Fidelizzazione dei pazienti tramite l’Information Technology?
Rischi delle dinamiche competitive a livello assicurativo se genomica in
grado di predirre il rischio delle malattie
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Devolution sanitaria
• Il meccanismo finanziario della devolution non è coerente
con l’obiettivo di uniformità della tutela della salute
– Lombardia +1600 ml euro
– Campania -600 ml euro
– Puglia -400 ml euro
Fonte: Commissione sul federalismo - Regione Campania (Sole24Ore
25/6/02)
• Incremento pressione tributaria
– Lombardia +0,66 IRPEF
– Campania +14%
– Puglia +10,75%
– Calabria +24%
Fonte: Sole24Ore 17/9/02
• In alternativa, tagli ai servizi e ai costi. L’ipotesi più
avanzati di devolution riguarda la regionalizzazione dei
modelli retributivi e normativi per il personale
Fonte: Sole24Ore 17/9/02
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Come si arriva
all’Aziendalizzazione
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LA RIFORMA OSPEDALIERA
DEL ‘68 - LEGGE MARIOTTI
CON LA LEGGE DI RIFORMA DEL ‘68
L’ASSISTENZA VIENE CONSIDERATA, IN
OTTEMPERANZA ALL’ART.32 DELLA
COSTITUZIONE, COME UN DIRITTO DEL
CITTADINO E NON COME UNA
INIZIATIVA CARITATEVOLE.
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ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE - LEGGE 23/12/78 N° 833
I CRITERI ISPIRATORI
•GENERALITA’ DELL’ASSISTENZA: ESTENSIONE A TUTTI I
CITTADINI CHE VIVONO SUL TERRITORIO NAZIONALE
•EQUITA’ DI TRATTAMENTO: L’ASSISTENZA SANITARIA
VIENE GARANTITA A TUTTI I CITTADINI
INDIPENDEMENTE DALLE LORO CONDIZIONI FISCALI
•GLOBALITA’ DELLE PRESTAZIONI: A TUTTI I CITTADINI
VENGONO OFFERTE ATTRAVERSO LE USL TUTTE LE
PRESTAZIONI DI PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E
RIABILITAZIONE.
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L.833/78
I CRITERI ISPIRATORI:
•SOLIDARIETA’: LO STATO HA IL PRIMATO
RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’DI TUTELA
DELLA SALUTE E NELLA GESTIONE DIRETTA DI
ALCUNI SERVIZI SOCIALI
•PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI NELLA
GESTIONE DEI SERVIZI ATTRAVERSO LE
RAPPRESENTANZE POLITICHE LOCALI
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L.833/78
TALE ASSETTO ISTITUZIONALE PORTO’ A:
• ABOLIZIONE DELLE CASSE MUTUE
PREESISTENTI
•INTEGRAZIONE DEL PERSONALE DEGLI ENTI
PREVIDENZIALI NEL SSN COME DIPENDENTI
PUBBLICI
•CONVOGLIAMENTO DELLEPRECEDENTI
RISORSE NELLE ENTRATE DELLO STATO
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L.833/78: L’ASSETTO ORGANIZZATIVO
USL
STRUTTURA DECENTRATA DI
RIFERIMENTO
TERRITORIO
OSPEDALE
•SERVIZI DI IGIENE
RICOVERO ACUTO
E SANITA’ PUBBLICA
LUNGODEGENZA
•MEDICINA GENERALE
PEDIATRIA DI BASE
•DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA
•RIABILITAZIONE
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L.833/78 ISTITUZIONE DEL FONDO
SANITARIO NAZIONALE - F .S.N.
IMPOSTE GENERALI
CONTRIBUTI SOCIALI
F.S.N.
SPESA CORRENTE
CONTO CAPITALE
REGIONI
U.S.L.
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L.833/78
I LIVELLI DI RESPONSABILITA’:
STATO
REGIONI
PROGRAMMAZIONE
RIPARTO DELLE RISORSE
GARANZIA DELLA ORGANIZZAZIONE
SUL TERRITORIO
USL
GESTIONE DELLA ASSISTENZA
COMUNI
INDIRIZZO E DEFINIZIONE DEI
PROGRAMMI
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L.833/78
CRITICITA’:
•MANCATA REALIZZAZIONE DEL DECENTRAMENTO
OPERATIVO DELLE USL
•MECCANISMO DI FINANZIAMENTO CON IL
RIPIANO DEI DEBITI A”PIE’ DI LISTA”
•DIFFICOLTA’ DI INDIVIDUAZIONE DEI LIVELLI
DI RESPONSABILITA’ GESTIONALE E POLITICA
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L.833/78
CRITICITA’:
•MANCANZA DI UNA CULTURA PROGRAMMATORIA
AI VARI LIVELLI ISTITUZIONALI
•“SOFFOCAMENTO” DA PARTE DEGLI OSPEDALI
INSISTENTI NELLE USL DI ALTRI ASPETTI DELLA
ASSISTENZA PRIMA FRA TUTTI LA PREVENZIONE
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LA LEGGE DELEGA
N°421/92
NEL 1992, CON LA LEGGE 421, IL
PARLAMENTO DELEGA IL
GOVERNO A PROVVEDERE AD UNA
RAZIONALIZZAZIONE DELLE
RISORSE DESTINATE AL SSN.
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D.LGS 502/92
IL GOVERNO , SU INDICAZIONE
DEL PARLAMENTO, PREDISPONE IL
D.Lgs 502/92, DI RIORDINO DELLA
DISCIPLINA IN MATERIA
SANITARIA.
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D.LGS 502/92
CRITERI ISPIRATORI:
RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE
ASSISTENZA NON SOLO EQUA MA
SOPRATTUTTO EFFICIENTE
CONTENIMENTO DELLA SPESA SANITARIA,
ASSICURANDO AI CITTADINI LA
GRATUITA’ DELLE PRESTAZIONI NEI
LIMITI E SECONDO CRITERI STABILITI
CON LA SPECIFICA NORMATIVA.
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D.LGS 502/92
CRITERI ISPIRATORI:
LIBERA SCELTA DEL CITTADINO
GARANZIA DELLA QUALITA’ DELLE
PRESTAZIONI EROGATE
PARETECIPAZIONE DEL CITTADINO ALLA
VALUTAZIONE DEI SERVIZI OTTENUTI
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D.LGS 502/92
LE RESPONSABILITA’ GESTIONALI
VENGONO TUTTE CONCENTRATE SUL
DIRETTORE GENERALE CHE E’
COADIUVATO DA UN DIRETTORE
AMMINISTRATIVO ED UNO SANITARIO.
IL DIRETTORE GENERALE HA UN
RAPPORTO CON L’ASL DI TIPO
PRIVATISTICO
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D.LGS 502/92
L’ASSISTENZA TERRITORIALE E’
AFFIDATA AI DISTRETTI SANITARI DI
BASE.
VENGONO ISTITUITI I DIPARTIMENTI
DI PREVENZIONE
DSB E DIPARTIMENTI COLLABORANO
NELL’ATTIVITA’ DI IGIENE COLLETTIVA
E PREVENZIONE
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D.LGS 502/92
LE USL VENGONO RIDOTTE DI NUMERO E,
CON ALCUNI OSPEDALI SI TRASFORMANO
IN AZIENDE, NASCONO COSI’ LE ASL.
ESSE DOVRANNO CHIUDERE I PROPRI
BILANCI IN PARITA’ SENZA POTER
CONTARE SUI RIPIANI REGIONALI
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LE PAROLE CHIAVE
•REGIONALIZZAZIONE
•AZIENDALIZZAZIONE
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D.LGS.502/92
DECENTRAMENTO REGIONALE:
FINANZIAMENTO
F.S.N.
VERSAMENTO DI
AUTOFINANZIAMENTO
QUOTE ASSISTENZIALI
REGIONALE
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D.LGS.502/92
REGIONALIZZAZIONE:
•NUOVO RAPPORTO CON LO STATO PER
REALIZZARE LA COMPATIBILITA’ DEL
FONDO ASSEGNATO CON LA GARANZIA DEI
LIVELLI ASSISITENZIALI PREVISTI DAI
PSN.
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D.LGS.502/92
REGIONALIZZAZIONE:
NUOVO RAPPORTO CON LE AZIENDE RISPETTO
ALLA RESPONSABILITA’ DI VALUTAZIONE DELLA
COMPLESSIVA EFFICIENZA GESTIONALE NELLA
EROGAZIONE DELLA ASSISTENZA. INTAL SENSO LE
REGIONI DOVRANNO PROMUOVERE AZIONI A
SUPPORTO DELLE AZIENDE ATTRAVERSO LA
DIFFUSIONE DI STRUMENTI DI GESTIONE
AZIENDALE
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D.LGS.502/92
AZIENDALIZZAZIONE:
INTESA COME ORIENTAMENTO AI RISULTATI
PITTOSTO CHE ALLE PROCEDURE
BUROCRATICHE - AMMINISTRATIVE
LA “CULTURA” ORGANIZZATIVA DEI RISULTATI
SIA ECONOMICI CHE DI QUALITA’ DELLE
PRESTAZIONI è L’OBIETTIVO DELLA RIFORMA
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D.LGS.502/92
AZIENDALIZZAZIONE:
UNICO ORGANO MONOCRATICO DI GESTIONE
- DIRETTORE GENERALE- CON TUTTI I POTERI
E LE RELATIVE RESPONSABILITA’ DI
GESTIONE E RAPPRESENTANZA, DI NOMINA
REGIONALE
LA GESTIONE DIVIENE SQUISITAMENTE
TECNICA
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D.LGS.502/92
AZIENDALIZZAZIONE
CONTABILITA’
ANALITICA PER
CENTRI DI COSTO
RESPONSABILIZZAZIONE
COMPLESSIVA DELLA
GESTIONE
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D.LGS 229/99
I CRITERI ISPIRATORI:
EQUITA’ DELL’ACCESSO ALLA ASSISTENZA: i livelli
uniformi ( DPCM 29.11.2001 ed i requisiti minimi /
autorizzazioni per l’apertura – funzion.
( DPR 14.1.97 e DGR 3958/01)
APPROPRIATEZZA DELLE CURE: accreditamento e
piani sanitari
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D.LGS 229/99
I CRITERI ISPIRATORI:
PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
ALLA PROGRAMMAZIONE ED ALLA
VERIFICA DEI PROGRAMMI DI
ASSISTENZA SANITARIA E SOCIOSANITARIA ATTRAVERSO GLI ENTI
LOCALI:l’atto aziendale e la
promozione di salute
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Cosa ci si aspetta
dall’aziendalizzazzione
• La risposta a 4 voleri:
•
•
•
•
I pazienti vogliono
I professionisti necessitano
I manager vogliono
Il pubblico vuole
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I pazienti vogliono:
• conoscere come si accede ai servizi
• avere informazioni sulla propria
condizione, sul trattamento e gli esiti
• avere fiducia nelle abilità di chi li tratta
• ottenere informazioni sanitarie personali
accurate, complete e sicure
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I professionisti
necessitano di:
• informazioni sul singolo paziente,
accurate, complete e immediatamente
disponibili
• consultare le linee di guida e le
conoscenze di utili alla decisione clinica
• informazioni per valutare l'efficacia e
condurre un aggiornamento continuo
(governo clinico)
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I manager vogliono:
• informazioni per sapere cosa funziona e
cosa non funziona
• informazioni rilevanti per valutare la
salute della popolazione e verificare le
priorità dei servizi sanitari
• informazioni accurate per
identificare gli obiettivi
e controllare l'uso
delle risorse
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Il pubblico vuole:
• ottenere informazioni affidabili
sulla salute, sugli stili di vita
corretti e di auto-aiuto
• informazioni sul funzionamento
dell'Azienda AO/ASL
• informazioni per influenzare e
condividere la politica sanitaria
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Quali sono gli strumenti
dell’Aziendalizzazione
La ricerca
Del
Governo
Clinico
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Governo Clinico
• “il GC è la strategia mediante la quale le
organizzazioni sanitarie si rendono
responsabili del miglioramento continuo della
qualità dei loro servizi e della salvaguardia di
elevati standard di cure creando un ambiente
che favorisca l’espressione della eccellenza
clinica ”
(NHS White Paper: A First Class Service 1998)
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Governo Clinico
• “Caratteristica essenziale del GC é la capacità
dei servizi (e quindi degli operatori) di
rendere disponibili in forma il più possibile
sistematica e continuativa informazioni su
cosa viene fatto nell’assistenza a specifiche
categorie di pazienti, ….consentendo agli
operatori la possibilità di valutare l’efficacia
e l’appropriatezza clinica delle prestazioni
erogate.”
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50
In pratica l’obiettivo
del governo clinico è
la presa in carico della
persona.
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Strumenti della
Governance
•
•
•
•
•
•
Efficacia Clinica
Audit Clinico
Risk Managment
Formazione e Addestramento
Ricerca e Sviluppo
Openness
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Efficacia Clinica
• Efficacia Clinica
L’efficacia clinica riveste una posizione centrale
nell’ambito dello sviluppo del governo clinico
Una pratica clinica deve essere sì efficace, ma
anche efficiente e sicura perché non riguarda un
singolo individuo ma l’intera comunità
L’efficacia viene anche ottenuta mediante
l’elaborazione di linee guida e protocolli di
gestione di singole malattie che si fondano su
prove di efficacia (evidence-based).
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Efficacia Clinica
• Le linee guida sono raccomandazioni di
comportamento clinico.
• Promuovono l’efficacia e l’appropriatezza clinica.
• Gruppi di lavoro multidisciplinari e
multiprofessionali per tradurle in percorsi clinicoassistenziali per identificare quali indicatori siano
utili per verificare l’effettivo raggiungimento
degli obiettivi clinici.
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Risk management
• Attività continua e coordinata di
identificazione degli eventi avversi,
degli errori, dei rischi di errore e la
loro prevenzione e/o correzione.
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Risk management
• I rischi e gli errori possono essere
ridotti nei confronti di:
pazienti
professionisti
organizzazione
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Audit Clinico
• Audit significa rivedere
• Usato all’inizio negli U.S.A. per verifica di progetti
partendo dalla documentazione presente nelle
cartelle cliniche
• In Inghilterra viene inteso come un processo che
partendo dall’individuazione di una criticità, ne
identifica le cause, stabilisce l’obiettivo di
miglioramento, gli interventi correttivi e verifica i
risultati sulla base di standard precisi utilizzando
indicatori specifici
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Audit Clinico
• Nell’ambito della clinical governance questa
attività non è rivolta solo ai medici ma
multidisciplinare e omnicomprensiva
• L’audit può svolgersi a livello di U.O., a
livello dell’intera organizzazione oppure con
approccio multicentrico in contesti
allargati.
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Governo clinico = Ricerca
Buona Sanità
E’ possibile, quindi, solo
attraverso una corretta
integrazione fra le
professioni sanitarie.
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I professionisti interessati
sono tutti:
Clinici, diagnostici, chirurgi,
servizi, tecnici, infermieri
etc.
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